PENGKAJIAN

TRIGGER KASUS
TRIGGER KASUS 1 : TN.A
RIWAYAT SINGKAT PASIEN
Riwayat pasien tanggal 2 Januari 2011
Pasien masuk IGD jam 14:46 diantar keluarga, kondisi sebagai berikut :
Keadaan umum lemah, kaki kanan lemas 16 jam SMRS, pasien pingsan disaat mengendarai motor, dan selama
pingsan pasien ditolong oleh warga sekitar, lama pasien pingsan selama 1 jam. Setelah pasien sadar, pasien
mengalami lemas seluruh badan, tangan, kaki dan pasien tidak dapat berjalan, bicara pelo, sulit menelan saat
diberikan air putih, sakit kepala berat(+), kelemahan lengan kanan dan kaki kanan, pasien masih dapat
berkomunikasi dengan keluarga walaupun berbicara pelo/tidak jelas, dan pasien dibawa ke RS kedayo dan dirawat
selama 5 jam dan dirujuk ke 2 RS tetapi pasien tidak diterima dan selanjutnya pasien ke RSCM dan 7-8 jam
SMRS pasien terlihat lumpuh bagian tungkai bawah kanan dan tangan kanan, dan setelah sampai di IGD pasien
BAB tetepi banyak keluar darah pasien terlihat pucat riwayat penyakit dahulu: sebelumnya pasie belum pernah
mengalami serangan stroke dan pasien mengalami Hipertensi sejak 20 tahun lalu, dan tidak pernah berobat sering
minum obat-obatan dari warung, penyakit lain DM, jantung disangkal pasien dan keluarga. Saat ini status
generalis: kesadaran somnolent,TD ;230/120 mmHg, N;90 x/mnt, RR; 42 x/mnt, Temp 39,2 C, kepala wajah
mencong kekiri, THT, dada (paru-jantung) tidak ada kelainan, abdomen; bising usus hiperperistaltik dan bab keluar
darah merah segar (selama 24 jam=200 cc). Muntah-muntah (75 cc)/24 jam, terpasang carteter mengalir lancar
1000 cc/24 jam,kodisi status Neurologis saat di IGD: kesadaran somnolent,GCS:E3 M5 Vapasia, diameter pupil 2
mm/2mm, RCL +/+, paraparese kanan, N.Cranialisa: kesan parase NC.VII,IX sentral (tidak bias menelan dan
bicara pelo), sensorik belum dinilai, ontonom inkontinensia urin (-) etalvi (-). BB= 47 kg
PENGKAJIAN TRIGGER KASUS 1

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Amirudin
No. MR : 1201-111-1418
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 52 Tahun
Agama : Islam
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 10 agustus 1966
Status : Menikah
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Alamat : Kp. Kedoya No.189 Jakarta Barat
BB : 47 Kg
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. Lita
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 12 Agustus 1968
Hubungan dengan klien : Istri Klien
Alamat : Kp. Kedoya No.189 Jakarta Barat
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Nomor Telpon Yang Bisa Dihubungi : 087280637781
Riwayat Penyakit Terdahulu
Hipertensi Sejak 20 Tahun Lalu.

Obat obatan
- Obat-obatan yang pernah dikonsumsi klien hanya
berupa obat-obatan warung
- Pasien tidak menggunakan IDU
DATA SUBJEKTIF (DS)
• Pasien dibawa kerumah sakit kedoya pada tanggal 2
januari 2011, dan masuk ke IGD jam 14:46
• Lemah
• Kaki kanan lemas selama 16 jam SMRS
• Pingsan saat mengendarai motor.
• Pingsan selama 1 jam
• Lemas setelah pingsan
• Tangan dan kaki tidak dapat berjalan setelah pingsan
• Bicara pelo atau tidak jelas
• Sulit menelan saat diberikan air putih.
• Sakit kepala berat (+)
• Kelemahan lengan kanan dan kaki kanan.
• Sempat dirawat diRS Kedoya selama 5 jam
Telah dirujuk kedua RS tetapi tidak diterima
• 7-8 jam SMRS terlihat lumpuh bagian tungkai bawah
kanan dan tangan kanan
Data Obyektif
• BAB darah merah segar (selama 24 jam = 200Ccc)
• Kesadaran somnolent
• TD : 120/230 mmHg
• N : 90x/menit
• RR : 42x/menit
• Temp : 39,2C
• Kepala wajah mencong kekiri
• Leher (TAK)
• THT (TAK)
• Dada paru-paru dan jantung (TAK)
• Abdomen : bising usus hiperperistaltik
• Muntah-muntah (75cc)/24jam
• Terpasang cateter mengalir lancar 1000cc/24jam
DO saat di IGD
• Kesadaran Somnolent
• GCS : E3 MS vapasia
• Diameter pupil 2mm/2mm
• RCL +/+
• RTCL +/+
• Pupil mata bulat, isokor
• TRM : kk (-)
• L >70/>70
• K >135/135
• Motorik kesan paraparesekanan
• N.cranidlis : kesan parese NC.VII,IX,X dan XII sentral (tidak bisa menelan dan bicara pelo)
• Sensorik belum dapat dinilai
• Otonom inkontinensia urine (-) et alvi (-)
• BB : 47kg
Data penunjang
Hasil CT-Scan dari RS lain : adanya perdarahan cerebral pada basal ganglia dan thalamus
Darah Lengkap Albumin : 3.50 (3.40-4.80)
HB : 9.3 (13-16) Kolesterol total : 140 (120-200)
Hematokrit : 28,2 (40-48) Trigliserida : 139 (50-160)
Eritrosit : 3.16 (4.50-5.50) Kolesterol HDL : 34 (40-55)
MCV : 89.5 (82-92) Kolesterol LDL : 85.00 (50.00-130.00)
MCH : 29.5 (27-31) Natrium darah : 138 (135-147)
MCHC : 33.0 (32-36) Kalium darah : 5.04 (3.50-5.50)
Leukosit : 10.400 (5-10x 103 ) Klorida darah : 113.30 (100.0-106.0)
Hb : 8.0 (13-16) Ureum darah : 119 (10-50)
Hematokrit : 23,3 (40-48) Kreatinin darah : 4.5 (0.5-1.5)
Eritrosit : 2.58 (4.50-5.50) Glukosa darah : 132 (70-110)
MCV : 90.3 (82-92) Glukosa 2 jam PP : 149 (70-140)
MCH : 31.0 (27-31)
MCHC : 34.3 (32-36) Urinalisa
Leukosit : 9.200 (5-10x 103 ) • Warna: kuning
Trombosit : 206.000 (16-40x 104 ) • Kejernihan: jernih
Sedimen
• Sel epitel: +
• Leukosit: 5-6
• Eritrosit: 0-1
• Silinder:+,koral 0-1
hitung Jenis Kristal : -
Basofil : 0,0 (0.0-1.0) Bakteri : -
Eosinofil : 0.0 (1.0-3.0) BJ : 1.016
Neutrofil : 88 (52-76) Ph : 5.5
Limfosit : 9.1 (20.0-40.0) Protein : 2+
Monosit : 3.3 (2.0-8.0) Keton : Trace
PT : 13,2 (11.0-14.0) Glukosa : Negative
PT Control : 12.3
APTT : 27,0 (27.3-37.6) Analisa Gas Darah
APTT Control : 31.7 Ph : 7.369
Kadar fibrinogen : 268.3 (200.0-400.0) PCO2 : 23,0
D Dimer Kuantitatif : 100.00 (0.00- PO : 133
300.00) HCO3 : 12,9
tCO2 : 17.6
Kimia Darah ABE : -10,9
Bilirubin : Negatif SBE : -11,4
Urobilinogen : 3.2 (3.2) SBC : 16,8
Nitrit : Negative tHB : 9,0 gram/dl
Esterace Leukosit : terace O2 Sat : 98,1%
SGOT/AST : 16(10-35) Na/K/Cl : 139/4,6/99
SGPT/ALT : 16 (10-36)
Penggolongan Berdasarkan Sistem
Tubuh
1. Sistem Gastrointestinal 3. Sistem Ekstremitas
Ditandai dengan : Ditandai dengan :
• Tangan dan kaki pasien tidak dapat
• Bising usus hiperperistaltik berjalan
• BAB keluar darah segar (selama 24 jam = 200 cc) • Kelemahan lengan kanan dan kaki
• Muntah-muntah (75 cc selama 24 jam) kanan.
• 7-8 jam SMRS terlihat lumpuh bagian
• Sakit saat menelan tungkai bawah kanan dan tangan kanan
2. Sistem Integumen
Ditandai dengan : 4. Sistem Kardivaskuler
Ditandai dengan :
• Kepala wajah mencong ke kiri • TD : 120/230 mmHg
• Leher (TAK) • Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak
• THT (TAK) 20 tahun lalu.
• Sakit kepala berat
• Dada (TAK) • N : 90 x/menit (N)
• Jantung (TAK)
5. Sistem Pernafasan
Ditandai dengan : 8. Sistem Urinaria
• RR : 42 x/menit (Takikardi) Ditandai dengan :
• Paru-paru (TAK) • Terpasang kateter
mengalir lancar 1000
6. Sistem Indera cc/24 jam
Ditandai dengan : • Otonom Inkontinensia
• Diameter pupil 2mm/2mm urine (-)
• Bulat • Et alvi (-)
• Isokor
• RCL +/+
• RTCL +/+

7. Sistem Saraf (Neurologi)

Ditandai dengan :
• Kelemahan lengan kanan dan kaki kanan
• Keasadaran somnolent
• TRM (Tanda Rangsangan Meningeal) KK(kaku Kuduk) (-), L (Laseq)
(>70/>70), K (Kerniq) (>135/135)
• Sensorik belum dapat dinilai
• Motorik kesan paraparese kanan
• N.Cranialis : Kesan parese NC.VII,IX,X dan XII Sentral (tidak bisa
menelan dan bicara pelo)
 TRIGGER KASUS : TN.F
RIWAYAT SIANGKAT PASIEN
Tn.F, 28 th, beragama islam,suku/bangsa: betawi/ Indonesia,pejaten timur Jakarta selatan. Perkerjaan
tukang ojek dan sudah menikah. Pasien dirawat dengan diagnose medis meningitis ec TB paru. Pasien
masuk RSCM pada tanggal 16 maret 2008 dan dilakukan pengkajian pada tanggal 16 maret 2008
pukul11.30 WIB.
Keluhan pertama pasien masuk RS adalah penurunan kesadaran sejak dua hari sebelum masuk rumah
sakit (SMRS). Riwayat penyakit saat masuk RS dimulai demam sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluh
sakit kepala, semakin haru semakin berat, disertai nyeri ulu hati dan diare dalam 2 minggu ini semakin
lama semakin tambah berat, pasien sehak 2 minggu ini tidak dapat diajak komunikasi hanya diam, riwayat
batuk-batuk sudah 6 bulan lalu, dan pasien pernah dirawat dengan typhus. 4 hari SMRS pasien tambah
tambah lemas, tidak dapat bangun dari tempat tidur, bicara merancau, demam, dan intake sulit. 2 dari
SMRS pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur, kesadaran menurun.
Hasil pengkajian (pemeriksaan fisik) tgl 17 maret 2008:
Kesadaraan delirium-samnolen, GCS :E3M5 V4: 12,keadaan umum sangat lemah, mata tampak cekung,
turgor kulit sangat lempek, bibir tampak kering, tekanan darah: 110/70 mmHg, denyut nadi:60 x/menit
(lemah),RR: 26 x/menit, suhu tubuh: 38,7C. Pupil bulat isokor diameter 3 mm/3mm, reaksi cahaya +/+.
babinski (+). Reflek fisiologis bisep ++/++, trisep ++/++, patela ++/++ dan Achilles ++/++. Tonus otot
kesan hemihipotonus dekstra. Pasien mengalami penurunan kesadaran.
 Identitas Pasien
Nama : Tn. Faisal
No.RM : 1603-111-2781
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal Lahir : Jakarta Selatan, 2 februari 1980
Umur : 28 Th
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Betawi/ Indonesia
Satus : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : Tukang Ojek
Alamat : Pejaten Timur No.100, Jakarta Selatan
BB : 70 kg
 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.Siti
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 12 Januari 1982
Umur : 26 Th
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : Pedagang
Alamat :Pejaten Timur No.100, Jakarta Selatan
Hubungan dengan Klien : Istri
Nomor Telepon Yang Bisa Dihubungi : 081210371201
 Riwayat Penyakit Terdahulu :
• Batuk ( 6 Bulan yang lalu)
• Typhus

 Pengobatan :
• Berobat tetapi tidak teratur
• Pernah mendapat pengobatan OAT tetapi tidak tuntas
• IDU (intravena drug use)

 Faktor Kebiasaan :
• Meminum Alkohol tetapi keluarga tidak tahu
• Pasien sebagai tukang ojek sampai malam hari
Data Subjektif
 Pasien masuk RSCM pada tanggal 16 Maret 2008 pukul 11.30 WIB
 Penurunan Kesadaran
 Tidak dapat bangun dari tempat tidur
 Bicara meracau/ tidak jelas
 Demam
 Intake sulit
 Sakit kepala
 Nyeri ulu hati
 Diare (2 Minggu)
 Tidak dapat komunikasi
 Penurunan Berat Badan
 Nafsu Makan kurang
 Data Objektif
 Hasil pengkajian (pemeriksaan fisik tanggal 17 Maret 2008)
 Kesadaran Delirium-samnolen
 GCS = E3 M5 V4 = 12
 Keadaaan umum sangat lemah
 Mata tampak Cekung
 Turgor kulit sangat lembek
 Bibir tampak kering
 TD = 110/70 mmHg
DN = 60 x /menit
RR = 26 x /menit
S = 380 C
 Pupil bulat isokor diameter = 3 mm/ 3mm
• Reaksi cahaya +/+
• Babinski +
• Kaku kuduk +
• Laseque <700 / 700
• Kernig < 1350 / < 1350
• Brudzinski I ( + )
 Reflek Fisiologi
• Bisep ++/++
• Trisep ++/ ++
• Patela ++ / ++
• Achilles ++/++
 Tonus otot kesan Hemihipotonus Dextra
 Saraf otonom BAK melalui cateter ( terpasang DC ) mengalir lancar
800cc/24 jam
 BAB cair tidak terkontrol 5 s/d 6 kali
 Ronchi kasar +/+
 Retraksi intercosta ( - )
 Sianosis (-)
 CRT < 2 detik
 kemampuan batuk menurun
 LLA 21 cm
 Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 16 maret 2008

Foto Thorak : adanya Infiltrat di paru, kesan TB paru.

Laboraturium :
 Hb : 12,5 gr%
 Ht : 38
 Leukosit : 26,900
 Trombosit : 588.000
 GDS : 117
 Ureum : 61 mg/ dl
 Protein : 7,5 mg/dl
 Albumin : 3,8 mg/dl
 Globulin : 3,8 mg/dl
 Natrium : 130 meq/ I
 Kalium : 5,3 meq/ I
 Clorida : 92 meq/ I
 AGD : - pH : 7,36 - PCO2 : 37 - PO2 : 86 - HCO3 : 21,7 - BE : -4,5 - SO2 : 96%
Pengelompokkan Berdasarkan
Sistem Tubuh
1. Sistem saraf
Ditandai dengan :
• Saraf otonom
• Refleks fisiologi bisep ++/++
• Refleks fisiologi trisep ++/++
• Refleks Patela ++/++
• Refleks achilles ++/++
• Tonus otot hemihipotonus dextra
• Penurunan kesadaran somnolent delirium
• TRM : Kaku kuduk (+), Laseque <700 / 700, Kernig < 1350 / < 1350
• GCS = E3 M5 V4 = 12 (apatis)
2. Sistem Urinaria
• BAK mengalir lancar melalui kateter (Terpasang Dower Cateter) 800 cc/24
jam
 6. Sistem Integumen
3. Sistem Kardiovaskular
Ditandai dengan :
Ditandai dengan :
• Sianosis (-)
• TD : 70/110 mmHg
• CRT <2 detik
• N : 60 x/menit (Bradikardi)
• Terpasang IVFD NaCl 0,9% 8 jam
• Turgor kulit sangat lembek
4. Sistem Indera
• Bibir tampak kering
Ditandai dengan :
• Pupil bulat isokor diameter = 3 mm/ 3mm
7. Sistem Gastrointestinal
• Reaksi cahaya +/+
Ditandai dengan :
• Mata tampak cekung
• BAB cair tidak terkontrol 5-6 kali
• Intake sulit
5. Sistem Pernafasan
• Nyeri ulu hati
Ditandai dengan :
• Diare dalam 2 minggu
• Pasien memiliki riwayat TBC
• Pasien pernah dirawat dengan thypus
• Ronchi kasar +/+
8. Sistem Ekstremitas
• Batuk-batuk sejak 6 bulan lalu
Ditandai dengan :
• Pasien terpasang oksigen nasal kanul 3l/menit
Reflek Fisiologi
• RR : 26 x/menit
•Bisep ++/++
• Retraksi interkosta
•Trisep ++/ ++
• Kemampuan batuk menurun
•Patela ++ / ++
•Achilles ++/++