Laporan Kasus

Anterior Cruciate Ligament

(ACL) tear partial sinistra

Faradiba
Maulidina
Dosen Pembimbing:
dr. Wa Ode Sri
Nikmatiah, Sp. KFR
 Identitas pasien
Nama : Tn. IH
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : polisi
Nomer RM : 94.99.48
Alamat : Samarinda
 Anamnesis
Keluhan Utama
• Nyeri pada lutut kiri saat beraktivitas
 Riwayat Penyakit Sekarang
8 Maret 2017 Rontgen: 24 Maret 2017
Trauma, KLL Fraktur tibia Operasi
Proksimal sinistra Pasang Pen

Rontgen ulang 2x -Lutut kiri masih Januari 2018

hasil normal nyeri Operasi lepas pen

Hasil MRI: Agustus 2018

Dirujuk untuk MRI ACL tear partial Mulai Fisioterapi-
sinistra sekarang
• Riwayat penyakit dahulu
Keluhan serupa (-)
Trauma (-)
Hipertensi (+), DM (-), Alergi (-), Asma (+)

• Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi (-), DM (-), Asma (-)

• Riwayat Pengobatan
Captopril dan Amlodipin (Stop 1 tahun yang lalu)
Obat anti nyeri (stop 2 bulan yang lalu)

• Riwayat Kebiasaan
Merokok (+)
Alkohol (-)
• Anamnesis Sistem
a.Sistem Serebrospinal : tidak ada keluhan
b.Sistem Kardiovaskuler : tidak ada keluhan
c.Sistem Respirasi : tidak ada keluhan
d.Sistem Gastrointestinal : tidak ada keluhan
e.Sistem Muskuloskeletal : nyeri pada lutut kiri
f.Sistem Integumen : tidak ada keluhan
g.Sistem Urogenital : tidak ada keluhan
 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Composmentis
GCS E4V5M6
Tanda Vital : TD 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
 Kepala/leher
Wajah : Wajah tampak turun satu sisi (-)
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-), pupil isokor,
diameter 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-), perdarahan (-), sudut mulut kanan turun (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening, Peningkatan JVP (-)
 Thorax
Paru Jantung
Inspeksi : Inspeksi : Pemeriksaan tidak dilakukan
Bentuk dan besar dada normal, tampak Palpasi : Pemeriksaan tidak dilakukan
simetris, pergerakan simetris, retraksi (-) Auskultasi: S1 S2 Tunggal, Reguler. Mur-
Palpasi : Gerakan napas simetris D=S mur (-)
Perkusi : Pemeriksaan tidak dilakukan
Auskultasi: vesikular (+/+), Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
 Abdomen
• Inspeksi : Penonjolan organ (-), bekas operasi (-)
• Palpasi : Soefl, nyeri tekan epigastrium (-), organomegali (-)
• Perkusi : Timpani dikeempat kuadran, asites (-)
• Auskultasi :Bising usus (+), metalik sound (-)

Ekstremitas
• Ekstremitas superior: Akral hangat (+/+), pucat (-/-) edema (-/-), CRT < 2
detik

• Ekstremitas inferior: Akral hangat (+/+), bekas operasi (-/+), pucat (-/-),
edema (-/-), CRT < 2 detik
 Status muskloskeletal

neck
trunk

Gerakan MMT (D/S) ROM (D/S)

Gerakan MMT (D/S) ROM (D/S)
Fleksi 5/5 full rom/ full rom
Flexi 5/5 full rom/ full rom
Extensi 5/5 full rom/ full rom
Ekstensi 5/5 full rom/ full rom
Lateral fleksi 5/5 full rom/ full rom

Lateral fleksi 5/5 full rom/ full rom

Lateral rotasi 5/5 full rom/ full rom

Lateral rotasi 5/5 full rom/ full rom

 Status muskloskeletal
Ekstremitas superior
a. Shoulder b. elbow
Gerakan MMT (D/S) ROM (D/S) Gerakan MMT (D/S) ROM (D/S)
Abduksi 5/5 full rom/ full rom
Fleksi 5/5 full rom/ full rom

Adduksi 5/5 full rom/ full rom

Extensi 5/5 full rom/ full rom

Fleksi 5/5 full rom/ full rom

Extensi 5/5 full rom/ full rom c. wrist

Gerakan MMT (D/S) ROM (D/S)
Rotasi 5/5 full rom/ full rom Flexion 5/5 full rom/ full rom
internal
Rotasi 5/5 full rom/ full rom Ekstensi 5/5 full rom/ full rom
eksternal

Ulnar deviation 5/5 full rom/ full rom

Radial deviation 5/5 full rom/ full rom

 e. PIP joint of the finger

Gerakan MMT (D/S) ROM (D/S)

d. MCP Fleksi 5/5 full rom/ full rom
Gerakan MMT (D/S) ROM (D/S)
Ekstensi 5/5 full rom/ full rom
Fleksi 5/5 full rom/ full rom

Ekstensi 5/5 full rom/ full rom

f. DIP joint of the finger

abduksi 5/5 full rom/ full rom Gerakan MMT (D/S) ROM (D/S)
Fleksi 5/5 full rom/ full rom
adduksi 5/5 full rom/ full rom
Ekstensi 5/5 full rom/ full rom

f. MCP joint of the thumb

h. IP joint of the thumb

Gerakan MMT (D/S) ROM (D/S) Gerakan MMT (D/S) ROM (D/S)
Fleksi 5/5 full rom/ full rom Fleksi 5/5 full rom/ full rom

Ekstensi 5/5 full rom/ full rom e. DIP joint of the finger
Ekstensi 5/5 full rom/ full rom

abduksi 5/5 full rom/ full rom

adduksi 5/5 full rom/ full rom

Ekstremitas inferior

a. Hip
b. knee
Gerakan MMT (D/S) ROM (D/S) Gerakan MMT (D/S) ROM (D/S)
Abduksi 5/5 full rom/ full rom
fleksi 5/4* full rom/ full rom
Adduksi 5/5 full rom/ full rom
ekstensi 5/4* full rom/ full rom
Fleksi 5/5 full rom/ full rom

Extensi 5/5 full rom/ full rom *fleksi: nyeri (+) VAS 3
*ekstensi: nyeri (+) VAS 3
Rotasi 5/5 full rom/ full rom
internal
Rotasi 5/5 full rom/ full rom
eksternal
 d. MTP joint of the foot
c. ankle
Gerakan MMT (D/S) ROM (D/S) Gerakan MMT (D/S) ROM (D/S)

Dorsofleksi 5/5 full rom/ full rom fleksi 5/5 full rom/ full rom

Plantarfleksi 5/5 full rom/ full rom ekstensi 5/5 full rom/ full rom

c. IP joint of the toe

Gerakan MMT (D/S) ROM (D/S)

fleksi 5/5 full rom/ full rom

ekstensi 5/5 full rom/ full rom

 Status lokalis
Regio Knee
a.Inspeksi : Pembengkakan (-/-), bekas operasi (-/+) , atrofi otot (-/+)
Perubahan kulit (-/-), deformitas (-/-), edema (-/-)
b.Palpasi : Akral hangat, nyeri tekan (-/-)
Status Neurologis
• Sikap tubuh : lurus dan simetris
• Gerakan abnormal : tidak ada

• Nervus Kranialis :
N. I : Tidak diperiksa
N. II : dalam batas normal
N. III : dalam batas normal
N. IV : dalam batas normal
N. V : dalam batas normal
N. VI : dalam batas normal
N. VII : dalam batas normal
N. VIII : dbn, (tes swabach, weber, rinne tidak dilakukan)
N. IX : Tidak diperiksa
N. X : dalam batas normal
N. XI : dalam batas normal
N. XII : dalam batas normal
Pemeriksaan Refleks Fisiologis

• Refleks Bisep : +/+

• Refleks Trisep :+/+

• Refleks Patella : +/+

• Refleks Achilles : +/+

Pemeriksaan Refleks Patologis

• Refleks Tromner : (-/-)

• Refleks Hoffman : (-/-)

• Refleks Oppenheim : (-/-)

• Refleks Babinski : (-/-)

• Refleks Chaddock : (-/-)

• Refleks Gordon (-/-)

18
 Activity Daily Living Test (Barthel Indeks)

Bowels Transfer
0 = incontinent (or needs to be given enemata)
0 = unable – no sitting balance
5 = occasional accident (once/week)
5 = major help (one or two people, physical), can sit
10 = continent
10 = minor help (verbal or physical)
Scor : 10
15 = independent
Scor : 15

Bladder Mobility
0 = incontinent, or catheterized and unable to 0 = immobile
manage 5 = wheelchair independent, including corners, etc.
5 = occasional accident (max. once per 24 hours) 10 = walks with help of one person (verbal or physical)
10 = continent (for over 7 days) 15 = independent (but may use any aid, e.g., stick)
Scor : 10 Scor : 15

Grooming Dressing
0 = needs help with personal care 0 = dependent
5 = independent face/hair/teeth/shaving (implements 5 = needs help, but can do about half unaided
provided) 10 = independent (including buttons, zips, laces, etc.)
Scor : 5 Scor : 10
 Toileting Stairs
0 = dependent 0 = unable
5 = needs some help, but can do something 5 = needs help (verbal, physical, carrying aid)
alone 10 = independent up and down
10 = independent (on and off, dressing, Scor : 10
wiping)
Scor : 10
Feeding Bathing
0 = unable 0 = dependent
5 = needs help cutting, spreading butter, etc. 5 = independent (or in shower)
10 = independent (food provided within Scor : 5
reach)
Scor : 10
Total Scoring 100
 Problem list
Problem list Planning diagnostik Planning therapy Planning Planning edukasi
monitoring
Temporary IA

nyeri lutut Anterior - •Rehabilitasi Medik: -Monitoring TTV

-Kontrol rutin ke
kiri saat Cruciate -Elektro terapi - monitoring ROM
berjalan, Ligament - strengthening otot - Monitoring MMT poli rehabilitasi
aktivitas lama tear paha depan sinistra -- monitoring VAS
dan berat partial -Stabilitation excersice medik
- kelemahan sinistra - menggunakan sepeda
otot paha statis -Melatih gerak
depan -Hydroterapi sendi dan

•Kompres dingin jika nyeri penguatan otot

lutut dirumah.
 Impairment :
• Kekuatan otot genue sinistra melemah, atrofi otot
Disability :
• Tidak mampu melakukan aktivitas olahraga
Handicap :
• -
 ACL tear partial

Body function Activity Participation

• disability knee • tidak mampu melakukan aktivitas -

joint olahraga

Environmental factors Personal factors

• Dukungan terapi dari keluarga • Pasien sering melatih

sangat besar kakinya sendiri
• Jenis kelamin laki-laki
 Health services: merupakan Usia 48 tahun
pasien bpjs yang rutin melakukan  pekerjaan polisi
terapi di poli rehabilitasi medik
dan bedah OT
TERIMA KASIH 