MORNING REPORT

dr. Dhenni Hartopo

4 Juli 2018
RSUD dr. R. Koesma Tuban
 Bedah Non bedah RJ + rujuk total

27/6/2018 11 49 9 0 0 69

28/6/2017 17 49 9 0 0 75

29/6/2017 10 39 4 1 0 54

30/6/2017 15 41 9 0 0 65

1/7/2017 13 40 5 1 1 60

2/7/2017 12 57 5 1 1 76

3/7/2017

total
Identitas Pasien
● Nama : Sdr. MF
● No. RM : 588**
● Umur : 18 tahun
● Alamat : Ronggomulyo
● MRS tgl. : 1 Juli 2018
Anamnesa
● Keluhan utama :
○ Mimisan sejak 2 hari SMRS
● demam 4 hari SMRS
● pusing
● tenggorokan terasa ada darah
● Gusi Berdarah -
● BAB hitam -
● 4 hari SMRS, saat demam hari-1, pasien minum jamu dari toko obat
Riwayat Penyakit Dahulu
● Rhinitis kronis
● Sinusitis
● Psikosis
● Terakhir berobat Januari 2017, saat ini sudah tidak ada keluhan
● Urtikaria akut
● Prolonged Febris (Febris Typhoid)
● tanggal 28 April 2018, 2 Mei 2018, dan 4 Mei 2018 pasien kontrol ke poli penyakit dalam.
diagnosa akhir Febris Typhoid
● Foto Thorax tanggal 3 Mei 2018 : dalam batas normal
● Terapi : Parasetamol 3 x 500mg, Levofloxacin 1 x 500mg
Riwayat Penyakit Dahulu
● Tanggal 16 Juni 2018 pasien MRS dengan diagnosa chronic febris dan
pansitopeni. KRS tanggal 18 Juni 2018
● Tanggal 23 Juni 2018 pasien kontrol ke poli penyakit dalam

○ dx : ITP

○ tx :

■ Metil-prednisolon 1x8mg

■ Parasetamol 2 x 500mg

○ Pasien kurang rutin minum obat

PHYSICAL EXAMINATION
BP = 130/80 HR = 84x/ menit RR = 20x/menit Tax = 39,3

Keadaan umum : cukup GCS: 4-5-6

Head Anemic - Icteric - Epistaxis anterior +

Neck PembesaranKGB -
Thorax: Cor: S1, S2 tunggal, reguler
Murmur -
Gallop -
Lung: Simetris
v v, Rh - -, Wh - -
v v - - - -
v v - - - -
Abdomen Supel, BU (+) Normal
Lien teraba membesar, Schuffner 2
Extremities Akral hangat
Assesment Awal
● Epistaxis anterior + Febris e.c. susp. ITP
Planning Awal
● P dx:
○ DL

● P tx :
○ Tampon anterior
○ IVFD PZ 20 tpm
○ Inj. Parasetamol 3 x 500mg
○ Inj. As. Traneksamat 3 x 1 amp
○ Inj. Metil-prednisolon 3 x 1 amp

● P mo:
○ TTV, Tanda perdarahan
Hasil Lab
Hasil Lab
Assesment Akhir
● Epistaxis anterior + Febris e.c. susp. ITP
Konsul
AP/ dr. Pungki M W, Sp.PD :
● Terapi IGD dilanjutkan
● MRS di ruang biasa
FOLLOW UP
TGL/ SUBJEKTIVE OBJECTIVE ASSASMENT PLANING
JAM

2 Juli 2018 Mimisan - CM ITP Ptx:

Demam - TD : 120/80 ● Inf. Futrolit 20tpm
N :80x/menit ● Metil-prednisolon 16 mg
RR : 20 2-0-1
S : 36,6 ● As. Folat 1 x 1
● Inj. Kalnex 3 x 1 amp

Pdx:
● Cek DL
3 Juli 2018 Mimisan - CM ITP Ptx:
Demam - TD : 100/70 ● Inf. Futrolit 20tpm
N :88x/menit ● Metil-prednisolon 16 mg
RR : 20 2-0-1
S : 36 ● As. Folat 1 x 1
● Inj. Kalnex 3 x 1 amp

Pdx:
● USG Abdomen
Lab Follow Up
Thorax
Lab Lama
Thorax Lama
Lab Lama
Lab Lama
Analisa Kasus
● Penurunan jumlah trombosit pada pasien ini diketahui sejak 16 Juni 2018 dan
pada 28 April 2018 diketahui bahwa jumlah trombosit masih normal; karena
itu, pasien ini tergolong menderita ITP akut
● Diperlukan monitoring jumlah trombosit dan gejala yang ada pada pasien
untuk dapat mengetahui perjalanan penyakit
● Diperlukan edukasi terhadap pasien dan keluarga tentang kepatuhan minum
obat dan pengawasan terhadap tanda-tanda perdarahan
● ITP akut yang umumnya terjadi di usia anak dan remaja memiliki prognosa
yang baik. Namun ITP kronis (penurunan jumlah trombosit lebih dari 6 bulan)
dapat menetap hingga bertahun-tahun
TERIMA KASIH