TANDA-TANDA VITAL

(Vital Signs)
Ns. Elifa Ihda Rahmayanti, M.Kep
2019
 TANDA-TANDA VITAL (Vital Signs)
Yaitu : pengukuran tanda-tanda fungsi vital
tubuh yang paling dasar.
 Tanda-tanda vital berguna dalam mendeteksi
atau pemantauan masalah medis, yang
berkaitan dengan masalah kesehatan klien.
Empat tanda-tanda vital utama tubuh

1. Tekanan Darah / tensi

2. Denyut Nadi
3. Respirasi (Pernafasan)
4. Suhu Tubuh
 Peralatan yang diperlukan untuk
menilai tanda-tanda vital
(vital signs)
 Thermometer untuk mengetahui temperature
 Sfigmomanometer untuk mengetahui tekanan
darah
 Jam dengan jarum penunjuk detik atau jam
digital untuk menghitung kecepatan detak
jantung (nadi) dan pernafasan.
 Skala untuk mengukur berat badan
 Tekanan Darah / Tensi
 Tekanan darah, adalah kekuatan yang
mendorong darah terhadap dinding
arteri, Tekanan ditentukan oleh kekuatan dan
jumlah darah yang dipompa, dan ukuran serta
fleksibilitas dari arteri, diukur dengan alat
pengukur tekanan darah dan stetoskop.
Tekanan darah terus-menerus berubah
tergantung pada aktivitas, suhu, makanan,
keadaan emosi, sikap, keadaan fisik, dan obat-
obatan.
 Lanjutan….
 Dua angka dicatat ketika mengukur tekanan
darah.
 Angka yang lebih tinggi, adalah tekanan
sistolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri
ketika jantung berkontraksi dan memompa
darah ke seluruh tubuh.
 Angka yang lebih rendah, adalah tekanan
diastolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri
ketika jantung beristirahat dan pengisian darah.
 Lanjutan…
 Tekanan sistolik dan diastolik dicatat sebagai
“mm Hg” (milimeter air raksa). Rekaman ini
merepresentasikan seberapa tinggi kolom air
raksa diangkat oleh tekanan darah.
 Memasang manset cukup erat ± 2,5 cm di atas
fossa cubiti
 Nilai normal sisitole : 95 – 140 MmHg
 Nilai normal diastole : 60 – 90 MmHg
Lanjutan….
 Perubahan posisi dari tidur ke posisi berdiri
akan berdampak pada penurunan sistole : 10
– 15 MmHg dan diastole : 5 MmHg
 PEMERIKSAAN
TEKANAN DARAH
 TAHAP PREINTERAKSI
1. Membaca catatan keperawatan/cek catatan
medis keperawatan klien
2. validasi perasaan perawat
3. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
4. Mencuci tangan
 Lanjutan…
 TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam, panggil klien dengan
menggunakan nama yang disenangi &
memperkenalkan nama perawat
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan
pada klien atau keluarga
3. Memberikan kesempatan untuk bertanya
 Lanjutan….
 TAHAP KERJA
1. Menjaga privasi klien (memasang skeren)
2. Menanyakan keluhan utama saat ini
3. Mengatur posisi klien
4. Menyingsingkan lengan baju klien
5. Memasang manset sekitar lengan atas ± 2,5
cm diatas auto cubita (dewasa)
 Lanjutan…
6. Mengatur tensimeter agar siap dipakai (untuk
tensimeter air raksa), yaitu menghubungkan pipa
tensimeter dengan pipa manset, menutup sekrup
balon manset, membuka kunci reservoir
7. Melakukan palpasi pada daerah arteri brachialis
8. Meletakkan diafragma stetoskop diatas denyut
arteri brachialis
9. Menutup katup dari pompa spygnomanometer
10. Raba arteri radialis
 Lanjutan…
11. Memompa manset dari spygnomanometer
sampai arteri radialis tidak teraba, kemudian
naikkan 20-30 mmhg
12. Mengendorkan pipa 2-3 mmhg per denyut
13. Mencatat bunyi korotkoff I dan V atau bunyi
detak pertama (systole) dan terakhir (diastole)
pada manometer sebagai mana penurunan
tekanan
 Lanjutan…
14. Melonggarkan pompa segera sesudah bunyi
terakhir hilang
15. Jika pengukuran perlu diulang, tunggu 30 detik
dan lengan ditinggikan diatas jantung untuk
mengalirkan darah dari lengan
16. Melepas manset dari lengan klien
17. Mengembalikan posisi pasien senyaman
mungkin.
 Lanjutan….
 TAHAP TERMINASI
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan
setelah dilakukan tindakan
2. Berikan reinforcement sesuai dengan
kemampuan klien
3. Merapikan alat dan klien
4. Cuci tangan
5. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
 Pemeriksaan Nadi
 Denyut nadi adalah jumlah denyut jantung, atau
berapa kali jantung berdetak per menit. Mengkaji
denyut nadi tidak hanya mengukur frekuensi
denyut jantung, tetapi juga mengkaji :
 irama jantung
 kekuatan denyut jantung
 Nadi normal untuk orang dewasa yang sehat
berkisar 60-100 denyut per menit. Denyut nadi
dapat berfluktuasi dan meningkat pada saat
berolahraga, menderita suatu penyakit, cedera,
dan emosi.
 Pemeriksaan Denyut Nadi
 TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam, panggil klien dengan
menggunakan nama yang disenangi &
memperkenalkan nama perawat
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan
pada klien atau keluarga
3. Memberikan kesempatan untuk bertanya
Lanjutan….
 TAHAP KERJA
1. Menjaga privasi klien (memasang skeren)
2. Menanyakan keluhan utama saat inI
3. Menjelaskan prosedur kepada klien
 MENILAI DENYUT NADI RADIAL

4. Mengatur posisi pasien yang nyaman dan rilaks

5. Menekan kulit dekat dengan arteri radialis
dengan tiga jari, dan meraba denyut nadi
6. Menekan arteri radialis dengan kuat dengan jari-
jari selama kurang lebih 60 detik, jika tidak
teraba denyutan jari-jari digeser kekanan dan
kekiri sampai ketemu
7. Denyutan pertama akan teraba kuat, menekan
sampai denyutan hilang, melepas tekanan
sampai denyutan terasa kuat lagi
 MENILAI NADI RADIAL
8. Mengatur posisi yang nyaman dan rileks
9. Meraba mencari daerah pulse brakial (antara
bisep dan trisep)
10. Menekan arteri radialis dengan kuat dengan jari-
jari selama kurang lebih 10 detik, jika tidak
teraba denyutan jari-jari digeser kekanan dan
kekiri sampai ketemu
11. Denyutan pertama akan teraba kuat, menekan
sampai denyutan hilang, melepas tekanan
sampai denyutan terasa kuat lagi
 Lanjutan….
 TAHAP TERMINASI
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan
setelah dilakukan tindakan
2. Berikan reinforcement sesuai dengan
kemampuan klien
3. Merapikan alat dan klien
4. Cuci tangan
 SUHU TUBUH
 Suhu tubuh normal seseorang bervariasi,
tergantung pada jenis kelamin, aktivitas,
lingkungan, makanan yang dikonsumsi,
gangguan organ, waktu. Suhu tubuh normal,
menurut American Medical Association, dapat
berkisar antara 97,8 derajat Fahrenheit, atau
setara dengan 36,5 derajat Celsius sampai 99
derajat Fahrenheit atau 37,2 derajat Celcius.
 Suhu tubuh seseorang dapat
diambil melalui :
 Oral
 Suhu dapat diambil melalui mulut baik
menggunakan termometer kaca klasik atau yang
lebih modern termometer digital yang
menggunakan probe elektronik untuk mengukur
suhu tubuh.
 Dubur
 Suhu yang diambil melalui dubur (menggunakan
termometer gelas atau termometer digital)
cenderung 0,5-0,7 derajat lebih tinggi daripada
ketika diambil oleh mulut.
Lanjutan…
 Aksilaris
 Temperatur dapat diambil di bawah lengan
dengan menggunakan termometer gelas atau
termometer digital. Suhu yang diambil oleh
rute ini cenderung 0,3-0,4 derajat lebih
rendah daripada suhu yang diambil oleh
mulut.
Lanjutan….
 Telinga
 Termometer khusus dengan cepat dapat mengukur
suhu gendang telinga, yang mencerminkan suhu inti
tubuh (suhu dari organ-organ internal).
Mungkin suhu tubuh abnormal karena demam (suhu
tinggi) atau hipotermia (suhu rendah). Demam
ditandai ketika suhu tubuh meningkat di atas 37
derajat Celsius secara oral atau 37,7 derajat Celsius
melalui dubur, menurut American Medical
Association. Hipotermia didefinisikan sebagai
penurunan suhu tubuh di bawah 35 derajat Celsius.
 PEMERIKSAAN SUHU TUBUH
 TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam, panggil klien dengan
menggunakan nama yang disenangi &
memperkenalkan nama perawat
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada
klien atau keluarga
3. Menanyakan keluhan utama saat ini
4. Memberikan kesempatan untuk bertanya
 Lanjutan…
 TAHAP KERJA
1. Menjaga privasi klien (memasang skeren)
2. Berikan penjelasan kepada klien
3. Atur posisi yang nyaman : duduk atau berbaring dengan
posisi tangan rileks
4. Keringkan ujung thermometer. Kemudian turunkan air
raksa sampai skala nol. Sebelum meletakkan di aksila,
bersihkan/keringkan aksila terlebih dahulu. Letakkan
thermometer diaksila 5-10 menit. Setelah 5-10 menit
lepaskan thermometer dari aksila dan baca kenaikan air
raksa. Sembari mengukur suhu klien, lakukan
perhitungan denyut nadi dan pernafasan.
 Lanjutan…
 TAHAP TERMINASI
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan
setelah dilakukan tindakan
2. Berikan reinforcement sesuai dengan
kemampuan klien
3. Merapikan alat dan klien
4. Cuci tangan
 PEMERIKSAAN PERNAFASAN
 TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam, panggil klien dengan
menggunakan nama yang disenangi &
memperkenalkan nama perawat
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada
klien atau keluarga
3. Memberikan kesempatan untuk bertanya
 Lanjutan…
 TAHAP KERJA
1. Menjaga privasi klien (memasang skeren)
2. Menanyakan keluhan utama saat ini
3. Menjelaskan prosedur kepada klien
4. Membuka baju pasien bila perlu untuk
mengobservasi kedalam dan kesimetrisan
gerakan
 Lanjutan…
5. Menentukan irama pernafasan
6. Menentukan pernafasan selama 60 detik. Bila
pernafasan teratur cukup 30 detik dan dikalikan 2
7. Mendengarkan bunyi pernafasan, sambil
mendengarkan apa ada bunyi pernapasan
abnormal abnormal (whising, ronkhi, vesikuler)
 Lanjutan….
 TAHAP TERMINASI
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan
setelah dilakukan tindakan
2. Berikan reinforcement sesuai dengan
kemampuan klien
3. Merapikan alat dan klien
4. Cuci tangan
5. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya