Laporan Kasus

Nyoman Nugraha / 112016090

Identitas pasien

• Nama lengkap : Tn. DY Jenis kelamin : Laki-laki

• Umur : 37 Tahun Suku bangsa : Jawa
• Status perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
• Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : S1
• Alamat : Karawang
• Waktu pasien masuk : 10 Januari 2018 Jam 10.00
Anamnesis
Anamnesa dilakukan pada Kamis, 11 Januari 2018, pukul 06.00 WIB di Lukas 2
• Keluhan Utama : benjolan di buah zakar kirinya sejak 5 tahun SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang :

• semakin membesar
• tidak hilang timbul dan terasa berat
• timbul rasa nyeri di daerah benjolan sejak ± 5 hari SMRS
• mual, muntah, demam ataupun gangguan BAB dan BAK (-)
• riwayat trauma pada daerah sekitar buah zakarnya.
• Riwayat Keluarga : (-)

• Riwayat Penyakit Dahulu :

• Penyakit terdahulu yang serupa : Tidak ada
• Trauma terdahulu : Tidak ada
• Operasi : Tidak ada
• Sistem Respiratorius : Tidak ada
• Sistem Gastrointestinal : Tidak ada
• Sistem Urinarius : Tidak ada kelainan
• Sistem Genitalis : Tidak ada kelainan

• Riwayat Sosial : Pasien belum menikah

Status umum

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis, E4M6V5 - 15
• Suhu : 37oC
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 88 x/menit, regular, kuat angkat.
• Frekuensi Pernapasan : 18 x/menit, regular, kedalaman normal.
• Saturasi O2 : 94%
• Keadaan Gizi : Baik (BB : 75 Kg)
Status generalis
• Kepala : Normocephali
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor
• Telinga : Normotia, tidak ada sekret
• Hidung : Normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada sekret
• Tenggorokan : T1-T1, faring tidak hiperemis
• Gigi dan Mulut : Gigi geligi lengkap tidak ditemukan kelainan
• Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar dan tidak teraba benjolan
Thorax
Paru-paru Jantung

• Inspeksi : tidak terlihat lesi kulit, • Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak
simetris dalam keadaan statis maupun terlihat
dinamis, tidak ada retraksi sela iga
• Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela
• Palpasi : fremitus +/+, simetris, tidak ada
iga V linea midclavicula kiri, kuat
nyeri tekan, tidak ada retraksi sela iga angkat, reguler
• Perkusi : sonor • Perkusi : Batas atas Kiri kanan
• Auskultasi : suara nafas vesikuler redup
• Auskultasi : BJ I-II murni, regular,
murmur (-), gallop (-)
• Abdomen :
• Inspeksi : abdomen datar, jejas (-), tidak ada pembuluh kolateral,
striae, caput medusa.
• Palpasi : Supel, Hepar dan lien tidak teraba membesar, defans
muskular (-), nyeri tekan (-)
• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
• Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik

• Ekstremitas :
• Ekstremitas superior : Dalam batas normal, akral hangat, CRT < 2 detik
• Ekstremitas Inferior : Dalam batas normal, akral hangat, CRT <2 detik
Status lokalis
• Regio Skrotum Sinistra
• Inspeksi : tampak skrotum sinistra membengkak, warna seperti kulit, tampak benjolan-
benjolan kecil pada permukaan kulitnya
• Palpasi: nyeri tekan (-), teraba hangat, teraba seperti cacing
Pemeriksaan penunjang
Ureum 14.4 16.6 – 48.5 mmol/L
Kreatini 0.97 0.67 – 1.17 mmol/L
Asam Urat 5.4 3.4 – 7.0 mmol/L

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.9 13.2 – 17.3 g/dL
Hematokrit 49.0 44.0 – 52.0 %
Eritrosit 5.71 4.40 – 5.90 juta/uL
MCV 85.8 80 – 100 %
MCH 29.6 26 – 34 %
MCHC 34.5 32 – 36 %
Leukosit 7.14 3.800 – 10.600 /uL
Basofil 0 0–1%
Eosinofil 0 2-4%
Batang 0 3–5%
Limfosit 38 25 – 40 %
Monosit 9 2–8%
Segmen 53 50 – 70 %
Trombosit 228.000 150.000 – 440.000
LED (1 jam) 2 mm/jam
Golongan Darah O

Rhesus (+) Positif

Massa Perdarahan 3.00 Menit 1.00 – 6.00

Massa Pembekuan 7.00 Menit 4.00 – 15.00

GDS 103 <180 mg/dl

resume
Pasien datang ke poli bedah RS BAYUKARTA dengan keluhan benjolan di buah zakar kirinya
sejak 5 tahun SMRS. Menurut os benjolan tersebut awalnya tidak dirasakan namun menjadi
semakin membesar. Benjolan tersebut juga tidak hilang timbul. Menurut keterangan os, timbul
rasa nyeri di daerah benjolan sejak ± 5 hari SMRS . Os menyangkal adanya riwayat trauma pada
daerah sekitar buah zakarnya. Pada pemeriksaan fisik tampak skrotum sinistra membengkak,
warna seperti kulit, tampak seperti bergranul pada permukaan kulitnya nyeri tekan (-), teraba
hangat, teraba seperti cacing. Pada pemeriksaan penunjang tampak adanya penurunan ureum
14,4.
.
Diagnosis klinis
• Varicocele derajat besar / grade IV
penatalaksanaan
• Non-Medikamentosa
• Rencana operasi varicocelektomi
• Rawat inap
• Konsul ke bagian penyakit dalam dan anestesi untuk rencana operasi
• Medikamentosa
• RL 24 tpm
• Terfacef 1gr 1 jam sebelum op
prognosis
• Ad Vitam : Bonam
• Ad Functionam : Dubia
• Ad Sanationam : Dubia
Laporan operasi varicocelectomi
• Pasien posisi supine,spinal anestesi, aseptic antispetik lapangan operasi
• Dilakukan insisi pada skrotum, perdalam lapis demi lapis
• Identifikasi massa, kenyal, hiperemis (+)
• Dilakukan ligasi pada vena besar
• Massa diangkat
• Kontrol perdarahan
• Dilakukan orkidopeksi pada testis kiri, pasang drain
• Jahit lapis demi lapis
• Operasi selesai
Follow up
• Post operasi tanggal 12 Januari 2018 (pukul 06.00 WIB)
• S : Pasien mengeluh nyeri di tempat operasi, mual (-), muntah (-), makan minum baik
• O :
• KU : Tampak sakit sedang
• Kes : Compos mentis, E4M6V5 – 15
• TD :130/80 mmHg nadi :84x/menit Napas : 20x/menit Suhu :36,5 oC
• Mata : CA -/- SI -/-
• THT: dalam batas normal
• Leher : tidak ada perbesaran KGB
• Cor : BJ I dan II murni reguler, gallop (-), murmur (-)
• Pulmo : Suara napas vesikuler, rokhi (-), wheezing (-)
• Abdomen : supel, timpani, Bising usus (+) normoperistaltik, nyeri tekan (-)
• Ekstremitas akral hangat, CRT <2 detik,
• Genital : tampak bekas operasi dan terpasang drain
• A : Post Varicocelektomi h+1
• P :
• Diet bebas
• Ganti verban
• RL 24 tpm
• Inj. Terfacef 2x1g
• Inj. Remopain 2x60 mg
• Inj. Pumpitor 2x1 amp
• Post operasi tanggal 13 Januari 2018 (pukul 11.00 WIB)
• S : Nyeri berkurang, mual (-), muntah (-), makan minum baik, pasien ingin pulang.
• O :
• KU : Tampak sakit sedang
• Kes : Compos mentis, E4M6V5 – 15
• TD :120/70 mmHg nadi :82x/menit Napas : 20x/menit Suhu :36,7oC
• Mata : CA -/- SI -/-
• THT : dalam batas normal
• Leher : tidak ada perbesaran KGB
• Cor : BJ I dan II murni reguler, gallop (-), murmur (-)
• Pulmo : Suara napas vesikuler, rokhi (-), wheezing (-)
• Abdomen : supel, timpani, Bising usus (+) normoperistaltik, nyeri tekan (-)
• Ekstremitas akral hangat, CRT <2 detik,
• Genital : tampak bekas operasi dan terpasang drain
• A : Post Varicocelektomi h+2
• P :
• Mobilisasi jalan
• Besok aff drain
• Ganti verban
• RL 24 tpm
• Inj. Terfacef 2x1g
• Inj. Remopain 2x60 mg
• Inj. Pumpitor 2x1 amp
• Post operasi tanggal 14 Januari 2018 (pukul 11.00 WIB)
• S : Nyeri (-), sudah bisa jalan, makan minum baik, pasien ingin pulang.
• O :
• KU : Tampak sakit sedang
• Kes : Compos mentis, E4M6V5 – 15
• TD :130/80 mmHg nadi :84x/menit Napas : 20x/menit Suhu :36,5 oC
• Mata: CA -/- SI -/-
• THT : dalam batas normal
• Leher : tidak ada perbesaran KGB
• Cor : BJ I dan II murni reguler, gallop (-), murmur (-)
• Pulmo : Suara napas vesikuler, rokhi (-), wheezing (-)
• Abdomen : supel, timpani, Bising usus (+) normoperistaltik, nyeri tekan (-)
• Ekstremitas akral hangat, CRT <2 detik,
• Genital : tampak bekas operasi dan terpasang drain
• A : Post Varicocelektomi h+3
• P :
• Boleh pulang
• Ganti verban
• Aff infus
Varikokel
• dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah
balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel
ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-
41% pria yang mandul menderita varikokel.
Etiologi dan Anatomi
• Belum diketahui secara pasti
• varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah
kiri 70–93 %).
• vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus,
sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring.
• vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit
dan inkompeten
• Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai
adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena
tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs
inversus
Patogenesis

• Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami
hipoksia karena kekurangan oksigen.
• Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan
prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.
• Peningkatan suhu testis.
• Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,
memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis
kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada
akhirnya terjadi infertilitas.
Gambaran Klinis dan Diagnosis
• belum mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah
• adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri, terasa berat
• Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri pada inspeksi dan papasi terdapat
bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam kantung yang berada di sebelah
kranial testis
• USG Doppler, analisa sprema
• Derajat (Dubin – Amelar)
• Derajat kecil: adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan manuver
valsava
• Derajat sedang: adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan manuver valsava
• Derajat besar: adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa melakukan
manuver valsava.
Terapi
• Medikamentosa : belum ada yang terbukti efektif
• Utamanya : Pembedahan
• ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau
bedah laparoskopi,
• varikokelektomi (open scrotal, open inguinal, Ivanissevich, laparoskopi)
• atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena
spermatika interna ( embolisasi ).
Pembahasan Kasus
• Anamnesa
• benjolan pada buah zakarnya yang semakin membesar
• tidak hilang timbul
• terasa berat
• kadang terasa nyeri.
Pembahasan Kasus
• Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi dan palpasi : skrotum membengkak dan bentukan seperti kumpulan cacing

• Pemeriksaan Penunjang
• Tidak dilakukan
• Saran : analisa sperma

• Tatalaksana
• Varikokelektomi
TERIMA KASIH