Identificación Nombre: G U Edad: 53 Escolaridad: I Medio Estado civil: casada Profesión u oficio: dueña de casa / empleada domestica Previsión: Fonasa A Domicilio: Calle Jorge Bizzett 3730 – San Joaquín Grupo familiar
Ingreso familiar: Williams: 170.000 –
Claudio: 150.000 Rol de la paciente en la familia: dueña de casa. Genograma Resumen de la historia clínica Fecha de ingreso: 07/03/20….. Motivo de consulta: en abril del 20….paciente presenta parestesia de hemicuerpo derecho, paresia de mano derecha y pie izquierdo, acompañado de vomito, siendo estudiada con TAC y RNM sin hallazgos. No consulta hasta el 07/03/20…. donde es internada por presentar cefalea de intensidad 10/10, de localización occipital, constante, resistente a analgésicos. Diagnósticos en neurología: Cefalea con signos de alarma Hematoma Temporal Derecho Obs. Aneurisma Obs. Arteritis Tabaquismo Tratamiento Régimen común Reposo en 30º Clordiacepoxido Betametazona Paracetamol Heparina Captopril Ranitidina Lorazepam Características físicas, psicológicas y socioculturales Entrevista psicológica: la paciente refiere síntomas ansiosos y depresivos. Al examen mental destaca: Conciencia normal Apariencia: con pijama, ordenada, usa cremas, peinada, preocupada de su apariencia. Psicomotricidad: con rostro deprimido, hipomimica, enlentecida, concordancia discurso y gestos. Lenguaje: el discurso era de tono de voz monotono, intensidad baja, velocidad disminuida, continuidad y coerencia logica. Pensamiento: con excesivos miedos y preocupaciones a causa de diversos problemas (entre los que destacan: la gravedad de su enfermedad, el estado de su casa, la relación con su marido y el excesivo machismo de este, las deudas, los problemas de sus hijas). Afectividad: Tristeza y baja esperanza. Presenta ideación suicida pero sin concertación. Sensopercepción normal Memoria normal Inteligencia adecuada para nivel educacional Contexto de la paciente Creencias: católica Hábitos: alimentación normal. OH: moderado. Tabaco: 1 cajetilla de cigarros al día. No consume drogas. Red social, amigos, etc.: paciente relata tener una familia extensa con la cual se junta a menudo. A parte de eso va a la iglesia y participa de taller de depresión en su consultorio.. Como actividades recreativas asiste a la iglesia y al taller de depresión de su consultorio. Encuesta de salud mental Trastornos depresivos (con ideación suicida) Trastornos por ansiedad ( ocasionales) Trastornos somatoformes Bebedora anormal Consumo de tranquilizantes (diazepam) Habito tabaquico Problemas de la paciente Idea de que puede morir Enfermedad de su marido (Enf. de Crohn) Deudas familiares Situación de la casa Machismo de su marido Muerte de hermano reciente Hija lesbiana (a la que describe en mal camino) Otra hija con problemas con su ex pareja Diagnósticos Eje I: síndrome depresivo (depresión moderada crónica), ideación suicida, síndrome ansioso, trastorno de sueño, duelo reciente. Eje II: - Eje III: Cefalea con signos de alarma, Hematoma Temporal Derecho, Obs. Aneurisma, Obs. Arteritis, Tabaquismo, obesidad. Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo (desacuerdos en la relación de pareja y preocupación por su hogar e hijas), Problemas económicos. Eje V: problema de funcionalidad relacionados con su ansiedad y estrés. Planteamiento de la intervención y resultado sesión por sesión. Objetivos: Que comprenda su enfermedad Que la paciente vea posibilidades para la resolución de sus problemas. Que aprenda técnicas de relajación. Que converse con su marido sobre sus dificultades conyugales. Posterior a su hospitalización, que continué con el tratamiento para su depresión y resuelva problemas conyugales. Acciones y evaluación Se le enseña a la paciente sobre su enfermedad y sobre la real probabilidad de muerte. La paciente refiere sentirse mas calmada al saber que su patología no era tan grave como pensaba Se sondea con la paciente sobre las posibles soluciones que tiene a los problemas y angustias que presenta. Ella refiere que “tal vez no debiera preocuparse tanto después de todo”. Se consigue que ella no piense tanto en los problemas hogareños (en las sesiones sucesivas no los refiere como algo que la mantengan preocupada). Acciones y evaluación Se le enseña técnicas de relajación a la paciente. Se consigue hablar con el marido de la señora, el cual esta dispuesto a conversar los problemas con su mujer. Se le propone a la paciente terapia de pareja, y ambos aceptan si es necesario. Ella refiere en la ultima sesión que esto la ha ayudado mucho y que ha conversado con su marido. Tiene esperanzas de que las cosas mejoraran entre ellos en el futuro. Acciones y evaluación Posterior a la hospitalización se le sugiere que: controle su depresión y trastorno ansioso fuera del servicio de neurología. Que disminuya el cigarrillo y la cantidad de alcohol Que solicite terapia de pareja en su consultorio. Se mantenga mas activa