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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN

El profesional de enfermería recoge información de la salud del paciente

DIAGNOSTICO

El profesional de enfermería analiza los datos de valoración para

determinar los diagnósticos.

El profesional de enfermería identifica los resultados individuales

esperados en el paciente

PLANIFICACIÓN

El profesional de enfermería desarrolla un plan de cuidados que prescribe las actuaciones, o

intervenciones, para alcanzar los resultados esperados

EJECUCIÓN

El profesional de enfermería ejecuta las intervenciones identificadas en el plan de asistencia

EVALUACIÓN
El profesional de enfermería evalúa el progreso del paciente hacia la consecución de los resultados.

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 VALORACIÓN
IDENTIFICAR EL RIESGO DE Determinar la necesidad de
QUE EL PACIENTE instaurar asistencia preventiva y
DESARROLLE ÚLCERA DE emplear tratamiento tópico para
DECÚBITO las úlceras preexistentes

Parálisis o inmovilización Paciente incapaz de darse la

causada por dispositivos vuelta o cambiar de posición
restrictivos. por sí mismo.

El paciente no experimenta la
Déficit sensorial. incomodidad causada por la
presión

Reduce la perfusión de los

Alteraciones circulatorias estratos tisulares de la piel.

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 VALORACIÓN
Paciente incapaz de
Nivel de conciencia percibir la presión para
reducido, sedación o darse la vuelta o cambiar de
anestesia. posición por sí mismo.

Hace que la piel y las capas

subcutáneas subyacentes se
Fuerzas de agarren a la superficie de la
cizallamiento cama, de modo que se produce
traumatismo de los tejidos
subyacentes.

Humedad: incontinencia, Reduce la resistencia de la

sudor, drenaje de piel a la presión resultante de
heridas o vómito. las fuerzas de cizallamiento

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 VALORACIÓN
Puede producir pérdida de peso,
atrofia muscular y disminución de la
masa tisular. Existe menos tejido
Mal estado
que acolche entre la piel y los
nutritivo.
huesos subyacentes. La deficiente
ingesta de proteínas, vitaminas y
calorías limita la capacidad de
cicatrización de las heridas

Un nivel disminuido de
Anemia hemoglobina reduce la
capacidad de transporte de
oxígeno de la sangre, así como
la cantidad de oxígeno
disponible para los tejidos.

Infección. Produce un aumento de las

necesidades metabólicas de
los tejidos. La diaforesis
acompañante humedece la
piel.
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VALORACIÓN El tejido adiposo excesivo,
escasamente vascularizado, es más
Obesidad. susceptible a la presión. El peso
corporal aplicado sobre las
prominencias óseas coloca a la piel
subyacente en situación de riesgo

El tejido edematoso tiene un aporte

sanguíneo reducido, por lo que
tolera peor la presión, la fricción y
Caquexia.
las fuerzas de cizallamiento. La piel
deshidratada es menos elástica y la
turgencia cutánea es deficiente.

Piel menos elástica y más seca;

Paciente de edad masa tisular reducida.
avanzada.

Limita las superficies disponibles

para cambiar de posición,
Ulcera de decúbito
colocando los tejidos restantes en
preexistente.
una posición de mayor riesgo.
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 VALORACIÓN

VALORAR LA SITUACIÓN DE Determinar la necesidad de

LA PIEL EN LAS REGIONES instaurar asistencia preventiva y
EXPUESTAS A PRESIÓN emplear tratamiento tópico para
las úlceras preexistentes

• Es una respuesta fisiológica

Hiperemia normal a la hipoxemia
reactiva normal • En zonas sometidas previamente
a presión dura menos de 1 hora.
• La zona afectada empalidece al
aplicar presión con la punta del
dedo

Hiperemia • La hiperemia dura más de 1 hora y

reactiva anormal los tejidos subyacentes no
palidecen
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 VALORACIÓN

El empalidecimiento es la
Empalidecimiento. respuesta normal esperada

Induración Edema localizado por debajo de la

superficie cutánea; la induración se
produce habitualmente en caso de
hiperemia reactiva anormal

Palidez y La hipoxia persistente en tejidos

presencia de sometidos a presión previamente
motas. es una respuesta fisiológica
anormal.

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VALORACIÓN
Corresponde a las fases
Ausencia de las tempranas de formación de
capas superficiales úlceras de decúbito.
de la piel.

Costras, Signos precoces de lesión cutánea,

ampollas. pero las lesiones de los tejidos
subyacentes pueden ser más
progresivas

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 VALORACIÓN

VALORAR AL PACIENTE CON Los pacientes de riesgo elevado

RELACIÓN A ZONAS DE presentan múltiples focos de
PRESIÓN POTENCIAL necrosis presural.

La presión puede estar producida

Nariz. por una sonda nasogástrica o una
sonda nasal para ventilación

Lengua, labios. Las vías aéreas orales y los tubos

endotraqueales constituyen zonas
de alto riesgo

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 VALORACIÓN
Puntos de
venoclisis
En los puntos de salida de los
(especialmente los
catéteres se producen tensiones.
accesos
venosos de larga
duración).

Se produce tensión contra el tejido

Tubos de en los puntos de salida.
drenaje.

Catéter de Se produce presión contra los

Foley. labios, especialmente en presencia
de edema.

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 VALORACIÓN El peso corporal reposará sobre
las prominencias óseas. Las
contracturas (flexión y fijación de
OBSERVAR LAS POSICIONES las articulaciones) pueden dar
PREFERIDAS DEL PACIENTE origen a que se ejerza presión en
CUANDO SE ENCUENTRA EN lugares insospechados. La mejor
CAMA O SENTADO. manera de valorar este fenómeno
es la observación.

OBSERVAR LA MOVILIDAD Y La probabilidad de fricción y

LA CAPACIDAD DEL cizallamiento es mayor en los
PACIENTE PARA INICIAR LOS casos en los que el paciente
CAMBIOS DE POSTURA, depende completamente de
AYUDANDO A LOS MISMOS. terceros para cambiar de postura

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 VALORACIÓN
La puntuación de riesgo depende
ESTABLECER PUNTUACIÓN del instrumento empleado e
DE RIESGO: indica las necesidades de
ESCALA DE NORTON asistencia preventiva del
ESCALA DE BRADEN paciente.

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 VALORACIÓN
El enrojecimiento persiste
CONTROLAR EL TIEMPO DE habitualmente durante la mitad
PERSISTENCIA DE del tiempo que duró la hipoxia.
CUALQUIER ZONA DE Por ejemplo, si el enrojecimiento
ENROJECIMIENTO: dura 15 minutos, la hipoxia duró
unos 30 minutos.

Determinar el intervalo adecuado Por ejemplo, el intervalo de cambio

para darle la vuelta al paciente, es de 2 horas; el tiempo de hipoxia
que debe ser: es de 30 minutos. 2 horas - 30
intervalo de cambio - tiempo de minutos = I,5 horas de intervalo de
hipoxia = intervalo recomendado. cambio recomendado.

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 VALORACIÓN
Emplear Los intervalos cortos de cambio de
dispositivos de postura (p. ej., 1-2 horas) quizá no
alivio de la presión sean realistas, por lo que en tales
cuando estén casos se recomienda el empleo de
indicados. dispositivos.

Se produce tensión contra el tejido

Tubos de en los puntos de salida.
drenaje.

Catéter de Se produce presión contra los

Foley. labios, especialmente en presencia
de edema.

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 VALORACIÓN
El estado nutritivo deficiente
OBTENER LOS DATOS DE reduce la tolerancia de la piel y
VALORACIÓN DEL ESTADO tejidos subyacentes a la presión,
NUTRITIVO la fricción y las fuerzas de
cizallamiento.

EVALUAR LA COMPRENSIÓN Proporciona una posibilidad de

DEL PACIENTE Y SU FAMILIA comenzar la educación
ACERCA DE LOS RIESGOS preventiva.
DE FORMACIÓN DE
ÚLCERAS DE DECÚBITO.

REGISTRAR POR ESCRITO Proporciona datos basases

LOS HALLAZGOS DE LA acerca de la integridad cutánea y
VALORACIÓN del riesgo de desarrollo de
úlceras de decúbito.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Estímulos térmicos, Movilidad, circulación,
químicos, mecánicos o sensibilidad o percepción
secreciones irritantes están alteradas.
para la piel

Los pacientes con un diagnóstico de enfermería

de:
Alto riesgo de alteración de la integridad cutánea

Se encuentran en una situación en

la que su piel está en peligro
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PLANIFICACIÓN

El profesional de enfermería planifica las actuaciones terapéuticas para aquellos

pacientes con riesgo presente o potencial de la integridad cutánea.

Estos tratamientos se establecen en función de la gravedad del riesgo del paciente, y

el plan de actuación es individualizado de acuerdo con la fase de desarrollo y estado
de salud.

Además, el profesional de enfermería debe definir objetivos específicos para el

paciente, encaminados a prevenir o reducir la alteración de la integridad cutánea. El
plan de cuidados es personalizado, tomando en consideración las necesidades más
inmediatas del paciente.

Otros factores relacionados con el paciente que han de tomarse en cuenta en el

momento de establecer las prioridades comprenden la actividad cotidiana, la familia y
la fase del desarrollo.

Es posible que el profesional de enfermería precise la colaboración de otro

miembro del equipo asistencial, tales como un fisioterapeuta o un terapeuta
ocupacional, en lo que a las necesidades de movilidad concierne.

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PLANIFICACIÓN

El plan de alta empieza en el momento en que un paciente entra en el sistema de

asistencia sanitaria. Si se anticipa el alta del paciente, su remisión a una institución
asistencial de enfermería experimentada o a una agencia de salud a domicilio puede ser
necesaria para ayudar al paciente a conservar o recuperar la movilidad en su hogar.

El plan asistencial se elabora con la participación del paciente y otras personas

allegadas, centrado en uno o más objetivos individualizados.

Los objetivos, al igual que los diagnósticos, deben ordenarse por prioridades y
se establecen basándose en la valoración de enfermería.

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PLANIFICACIÓN
OBJETIVO
Identificación de los pacientes de
riesgo que precisan prevención, así
como los factores específicos que los
sitúan en riesgo (AHCPR, 1992,
1994).
El paciente mantiene y mejora la
tolerancia tisular a la presión, con
vistas a evitar la aparición de lesiones
(AHCPR, 1992, 1994).
El paciente evita los efectos nocivos
de las fuerzas mecánicas externas:
presión, fricción y fuerzas de
cizallamineto
La ingesta de nutrientes del paciente
mejora.
RESULTADOS
•Se conserva la circulación
tegumentaria del paciente. La piel del
paciente se halla exenta de hiperemia
reactiva anormal.
•El paciente o su familia muestran las
medidas de asistencia cutánea
adecuadas.
•El paciente no presenta zonas de
desintegración cutánea.
•La piel del paciente se halla exenta
de fricción, humedad o fuerzas de
cizallamiento y presión excesivas
•La piel del paciente se halla intacta.
•La lesión cutánea del paciente está
limpia y se encuentra en fase de
cicatrización.
•La piel del paciente no presenta
hiperemia reactiva anormal.
•Los valores de laboratorio del
paciente correspondientes al estado
nutritivo se encuentran dentro de
límites normales o normalizándose.
•El peso del paciente retorna al peso
corporal ideal. El paciente no
presenta edema.
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EJECUCIÓN
Cuando el paciente se halla inmovilizado, el mayor riesgo
para la piel es la formación de úlceras de decúbito.

Las actuaciones de enfermería se centran en la

PREVENCION Y TRATAMIENTO
de las úlceras de decúbito.

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EJECUCIÓN
PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS DE DECÚBITO

Primero identificar los factores de riesgo

• Disminuir los factores ambientales que aceleran la formación de úlceras de decúbito

- temperatura elevada de la habitación (causa sudoración)
- existencia de arrugas en la ropa de cama.

La detección precoz de los pacientes de alto riesgo y de los factores de riesgo

contribuye a que el profesional de enfermería prevenga las úlceras de decúbito. La
prevención reduce al mínimo el impacto que los factores de riesgo o los coadyuvantes
puedan tener sobre el desarrollo de las úlceras de decúbito.

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EJECUCIÓN
PREVENIR
Los principales campos de actuación de
enfermería para PREVENIR las llagas de decúbito

La higiene y
Tratamiento REPOSICIONAMIENTO
Empleo de camas y
tópico de la piel colchones
terapéuticos.

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 LA HIGIENE CUTÁNEA Y TRATAMIENTO TÓPICO
• orina
• heces
• exudación de heridas
• Debe limpiarse la zona
• Aplicar una barrera
cutánea de petrolato (p. ej.,
vaselina) u óxido de zinc.
• empleo de apósitos
absorbentes, tales como pañales
para adultos Estos productos
alejan la humedad de la piel del
paciente.
OBJETIVOS
Mantener Piel limpia
y seca
Hidratación
de la piel
Evitar los jabones
y lociones
CAUSAN alcohólicas
 desecación de la piel
 dejan tras de sí un residuo
alcalino que dificulta el crecimiento
de las bacterias normales de la piel,
favoreciendo así el crecimiento
excesivo de bacterias oportunistas
que, seguidamente, pueden penetrar
en las heridas abiertas
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LA HIGIENE CUTÁNEA Y TRATAMIENTO TÓPICO

•Examine el estado de la piel a diario.

•Mantenga la piel del paciente en todo momento
limpia y seca.
•Utilice jabones o sustancias limpiadoras con
potencial irritativo bajo.
•Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un
secado meticuloso sin fricción.
•No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes
(de romero, tanino, colonias, etc.)
•Preferentemente se utilizará lencería de tejidos
naturales.
•Para reducir las posibles lesiones por fricción
podrán servirse de apósitos protectores
(poliuretano, hidrocoloides,...) 25
LA HIGIENE CUTÁNEA Y TRATAMIENTO TÓPICO

Hidratación de la piel
OBJETIVO

• Epidermis bien lubricada

• Sin sobresaturación, (asegurarse que se absorba)

Hidratantes protectores
almidón de maíz es un buen
lubrificante seco fricción

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 • La posición del paciente inmovilizado
REPOSICIONAMIENTO debe cambiarse en función del nivel de
actividad, la capacidad perceptiva y la
rutina diaria.
•Un intervalo estándar de
OBJETIVOS reposicionamiento cada 1h y 1/2 a 2 horas
no pueda evitar el desarrollo de úlceras de
decúbito en ciertos pacientes
LA PRESIÓN SOBRE LA PIEL

Mantener la cabecera de
LAS FUERZAS DE CIZALLA SOBRE LA PIEL la cama del enfermo a un
ángulo de menos de 30
grados

27
 REPOSICIONAMIENTO

b
• Cambios de posición
• Posiciones preventivas
a) Supina
c b) Décubito lateral
c) Décubito prono

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REPOSICIONAMIENTO

• La duración precisa del intervalo debe

individualizarse
• Limitar el tiempo de permanencia en la misma a 2
horas o menos
• Estando sentado, la presión sobre las tuberosidades
isquiáticas es mayor que en decúbito supino

•Enseñarle o ayudarle a desplazar el peso corporal cada 15 minutos.

¿qué •El desplazamiento del peso corporal proporciona un alivio pasajero de la
enseñar al
paciente? presión ejercida sobre las tuberosidades isquiáticas
•El paciente debe sentarse también sobre un cojín de gel o de aire, para
redistribuir el peso de tal modo que no se aplique en su totalidad sobre el ísquion

• Los cojines rígidos y anulares están contraindicados

• LAS ZONAS ENROJECIDAS NO DEBEN MASAJEARSE JAMÁS

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 CAMAS Y COLCHONES TERAPÉUTICOS

• Se ha diseñado una amplia variedad de camas y colchones especiales

destinados a reducir los riesgos de la inmovilidad
• Ninguno de ellos elimina la necesidad de unos cuidados de enfermería
meticulosos
• No existe ni un solo dispositivo que por sí mismo elimine los efectos
de la presión sobre la piel.
• Es preciso enseñar a los pacientes y sus familias la razón de emplear
estas camas o colchones especiales y el modo correcto de emplearlos.
• Si se emplean correctamente, estos colchones y camas especiales
ayudan a reducir las úlceras de decúbito en pacientes de alto riesgo.

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CAMAS Y COLCHONES TERAPÉUTICOS

31
CAMAS Y COLCHONES TERAPÉUTICOS

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CAMAS Y COLCHONES TERAPÉUTICOS

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