Anda di halaman 1dari 117

SNARS

EDISI 1 INSIDEN KESELAMATAN


PASIEN
PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
Standar PMKP 9.2

• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melakukan analisis data KTD dan mengambil
langkah tindaklanjut
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
Indeks medication errors untuk
kategorisasi errors (berdasarkan dampak)
Error Kategori Hasil

No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk


terjadinya kesalahan (KPC)
Error, no B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai
harm pasien (KNC)
C Terjadi kesalahan dan obat sudah
diminum/digunakan pasien tetapi tidak
membahayakan pasien (KTC)
D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring
ketat harus dilakukan tetapi tidak
membahayakan
KARS
pasien (KTC) 36
medication error sesuai dampak
Error Kategori Hasil
Error, harm E Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi lanjut
diperlukan &kesalahan ini memberikan efek yg
buruk yg sifatnya sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus
dirawat lebih lama di RS serta memberikan efek
buruk yang sifatnya sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek
buruk yang bersifat permanen (KTD )
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa
pasien contoh syok anafilaktik (KTD)
Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia
(Sentinel)

KARS 37
PMKP
9.1,2,3

SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
HIJAU
KNC
INVESTIGASI
KARS
SEDERHANA 38
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet


• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek


• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

KARS 39
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/


bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

KARS 40
Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim


(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
KARS 41
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana


(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin

KARS 42
•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun
yang lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien


• meninggal
•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
• terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)

KARS 43
KTD (PMKP 7) ANALYSIS RISK TINDAKAN
GRADING
Penyimpangan tingkatan, pola atau X
kecenderungan dari KTD
Semua reaksi transfusi X RCA
Semua reaksi obat X
Semua kesalahan obat (medication X
error)
Semua ketidakcocokan (discrepancy) X INVESTI
antara diagnosis pra dan pasca
operasi GASI
KTD atau pola KTD selama sedasi X SEDERHA
moderat atau dalam dan anestesi NA
Outbreak infeksi X

KARS 44
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung Tanggal :


jawab

KARS 45
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Tanggal :
jawab :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit


Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK


Manajemen Tanggal :________________
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang :
Hijau/Kuning/Merah

KARS 46
• Pasien setelah dilakukan fisioterapi penyinaran
dengan alat, terjadi luka bakar grade 1

• Fisioterapis adalah tenaga yg baru bekerja 1 bulan

• Nilai Dampak = 3, karena cedera sedang

• Nilai probilitas = 2, karena kejadian jarang sekali


terjadi  2-5 tahun sekali

• Skor risiko = 3 X 2 = 6

• Warna bands = hijau  investigasi sederhana

KARS 47
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :
• Peralatan/sarana/prasarana : intensitas berlebihan pada alat
tranducer
• Petugas : fisioterapi kurang memahami penggunaan alat
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
• Peralatan/sarana/prasarana : Pemeliharaan alat tidak ada, alat belum
di kalibrasi
• Manajemen (diklat) : pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak
dilakukan orientasi, kredensial dan training
Rekomendasi : Penanggung Tanggal :
jawab
Semua tenaga staf klinis baru harus Bg pelayanan 10 Juni 2014
dilakukan kredensial dan orientasi medis dan diklat
Secara berakala harus dilakukan
diklat penyegaran

KARS 48
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Tanggal :
jawab :
• Training penggunaan alat bagi Atasan langsung 10 Juni 2014
fisioterapis baru
• Monitoring kinerja profesi

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit


Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK


Manajemen Tanggal :________________
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang :
Hijau/Kuning/Merah

KARS 49
Band Merah dan Kuning

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


WHERE DOES AN RCA PROGRAM FIT IN?

• Program RCA adalah bagian dari Program


Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

• Berdampingan dengan “laporan kejadian”,


pendidikan keselamatan pasien dan
pelatihan dalam rangka strategi
menejemen risiko organisasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


PENYEBAB
(FAKTOR
KONTRIBUTOR)
SOLU
SI

Analisis
Pembelajaran
Immediate
Investigasi Cause improve
Root Cause
(PDSA)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Bila ada kejadian sentinel

• Bila hasil matrix grading, band risiko -

nya berwarna merah & kuning

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Akar atau isu fundamental, adalah titik awal

dimana bila pada titik tersebut diambil suatu

tindakan (pencegahan) maka peluang

terjadinya insiden berkurang

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Root Cause Analysis
• Proses terstruktur yg menggunakan metode analitik
yg dikenal

• Memungkinkan kita untuk bertanya “bagaimana”


dan “mengapa” dengan cara yg obyektif untuk
mengungkap faktor kausal yg menyebabkan
insiden keselamatan pasien

• Belajar bagaimana mencegah insiden serupa


terjadi lagi, bukannya menerapkan sikap
menyalahkan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Mengkaji ulang laporan kasus insiden
• Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi masalah
• Catat staf yg terlibat
• Tentukan siapa yg akan diinterview

2. Batasi masalah
Bagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti tergantung
kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.
Mis. Insiden perdarahan post operasi -􀃆 pasien meninggal 2 minggu
kmdn.
Investigasi difokuskan pada :
• Persiapan operasi
• Durante operasi
• Pengawasan pasca operasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


1. Immediate Cause/Proximate Cause (Penyebab Langsung)

Kejadian-2 termasuk kondisi-2 yg terjadi sebelum suatu d


dampak yg tidak diharapkan (undesired outcome), yang
secara langsung menyebabkan kejadian tersebut

2. Undelying Cause  Root Cause (Akar masalah)

Satu dari multipel faktor (kejadian, kondisi, faktor organisasi)


yg berkontribusi menyebabkan penyebab langsung dan jika
dieliminasi, atau di modifikasi dapat menvegah KTD
dikemudian hari
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Mulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung

• Mengapa terjadi penyebab langsung ? Sistem dan proses


mana yang me latarbelakangi penyebab langsung ?

• Penggalian data lebih kepada sistem BUKAN fokus kepada


human error

• Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi


diidentifikasi penyebab lain  DISEBUT AKAR MASALAH

• Masalah pada tahap ini  Tim Investigator sering cenderung


berhenti setelah mengidentifikasi penyebab langsung dan
tidak digali lebih dalam
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!

1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN

2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI

3. APA YANG TERJADI …. ?

4. BILAMANA ….. ?

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


• Focus pada problem solving

• Focus pada systems & process, bukan


pada individu

• Fair, teliti dam effisien

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Jika jawaban pada 3 pertanyaan diatas “TIDAK” AKAR MASALAH
Jika salah satu dari jawaban diatas masih ada jawaban “YA”  FAKTOR
KONTRIBUSI
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Contoh : Medication error

PENYEBAB LANGSUNG AKAR MASALAH

Salah label produk Problem komunikasi

Salah identifikasi Training staf tidak adequat

Teknik pemberian obat tidak


Kompetensi assessmen buruk
tepat

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STEP 1 Organize Team
STEP 2 Define the problem
STEP 3 Study the problem
STEP 4 Determine what happened
STEP 5 Identify contributing Process Factors
STEP 6 Identify other contributing Process Factors
STEP 7 Measure – collect and assess Data on Proximate and underlying Causes
STEP 8 Design and implement immediate change
STEP 9 Identify Which system are involved – The Root Causes
STEP 10 Prune the list of Root Cause s

STEP 11 Confirm Root Causes and consider Their Interrelationships

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


STEP 12 Explore and Identify Risk Reduction Strategies

STEP 13 Formulate improvement Action


STEP 14 Evaluate proposesd improvement Actions
STEP 15 Design Improvement
STEP 16 Ensure Acceptability of the Action Plan
STEP 17 Implement The Improvement Plan
STEP 18 Develop Meas ures of Effectiveness and Ensure Their Success
STEP 19 Evaluate Implementation of Improvement efforts
STEP 20 Take Additional Action
STEP 21 Communicate the Result

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


•Step 1: mengupayakan komitmen Senior
Management dan klinisi

•Step 2: Implementasi kebijakan investigasi


Insiden

•Step 3: Menunjuk seorang koordinator RCA

•Step 4: menetapkan Panitia Keselamatan dan


mutu

•Step 5: menetapkan Proses Incident Response


Komisi Akreditasi Rumah Sakit
•Step 6: menetapkan prosedur Investigasi RCA

•Step 7: memahami pertimbangan2 Legal

•Step 8: menetapkan hubungan dengan


“Open Disclosure Process”

•Step 9: Evaluasi Effektifitas program RCA

•Step 10: menetapkan seperangkat instrumen


RCA

VICTORIA –
AUSTRALIA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
IMRK

1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi

2. Tentukan tim investigator


3. Kumpulkan data INVESTIGASI
(Observasi, Dokumentasi , Interview)
4. Petakan kronologis kejadian
(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline,
Time Person Grid)
5. Identifikasi masalah (CMP)
(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group
Technique)
ANALISA
6. Analisis Informasi
(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis
penghalang, fish borne, dll
7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk
IMPROVE
improvement
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Melibatkan para klinisi
• Libatkan para klinisi sejak awal

• Tawarkan kesempatan untuk mengikuti pelatihan-pelatihan

• Libatkan leader para klinisi

• Kurangi rapat2 dan schedule ketat untuk menyesuaikan


komitment klinis mereka

• Siapkan dengan baik setiap rapat sehingga berlangsung


lancar dan singkat

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


2. Berikan edukasi/sosialisasi yang relevan
Tailor to the needs of each group – misalnya :

• Pemilik/Dewas – summary reports dan monitoring kemajuan


pelaksanaan

• Direktur RS – Tim investigasi, penandatangan laporan final


dan suna pengurangan risiko

• Komite Medis - menyediakan pendapat expert terkait


dengan konteks klinis dan solusi yang efektif

• Line managers – memberikan dukungan staf dan


melaksanakan rekomendasi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

2. Tentukan Tim Investigator

3. Kumpulkan data & informasi

• Observasi

• Dokumentasi

• Interview

4. Petakan Kronologi kejadian

• Narrative Chronology,

• Timeline,

• Tabular Timeline,

• Time Person Grid.


RCA : Root Cause Analysis
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )

• ( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi

• 5 Why’s,

• Analisis Perubahan

• Analisis Penghalang

• FishBone / Analisis Tulang Ikan


7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

RCA : Root Cause Analysis


LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

TIM :

Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

2. ________________________ 5. _________________________

3. ________________________ 6. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,


sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

RCA : Root Cause Analysis


Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil :

• masalah serius / membahayakan pasien /RS

• masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau


organisasi yang lebih luas.

AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :

 Semua kematian yang tidak diharapkan

 Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera permanen,


kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


• Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi
suatu insiden serius.(Terlatih dengan RCA) Idealnya
Tim terdiri dari 3-4 orang,

• Penting mengidentifikasi anggota tim dengan


keterampilan berbeda dan komit terhadap waktu
investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat
dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat
fokus pada investigasi insiden dan analisis.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


• Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat
terdiri dari :

1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis


External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)

2. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur


keperawatan)

3. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau


Konsultan senior)

4. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan


baik, walau orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : __________________________________

__________________________________

- Dokumentasi : 1. …………………………………………………….

2. …………………………………………………….

3. …………………………………………………….

4. ……………………………………………………

5. ……………………………………………………

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

3. ………………………………………………………

4. ………………………………………………………

5. ………………………………………………………
RCA : Root Cause Analysis
• Observasi langsung

Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2


yg berhubungan dengan insiden.

• Dokumentasi

Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi

dan inspeksi

• Interviews

Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk

pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi


Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat


digunakan selama investigasi dan jika kasus
disidangkan di pengadilan

2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan

3. Menggambarkan insiden secara akurat

4. Mengorganisasi informasi

5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Semua bukti yang berhubungan dengan insiden
sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin.

1. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan,


medis, dll)

2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang


diagnosis mis Xray, CT Scan)

3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden


(Incident Report)

4. Kebijakan & Prosedur (SOP)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


5. Integrated care pathway yg berhubungan

6. Pernyataan-pernyataan dan observasi

7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat


insiden

8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)

9. Daftar staf yg terlibat

10.Informasi mengenai kondisi yang dapat


mempengaruhi insiden (contoh: pergantian jaga,
ada tidaknya staf yang terlatih,dll)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah
bagan. Ada berbagai macam cara :
1. Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden
2. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam
proses dimana masalah terjadi
3. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan
Good practice, CMP
4. Time Person Grids
Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang
sebelum dan sesudah insiden.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu,
cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan,
praktek yg baik (good practice) dan masalah / CMP (care management problem)

• Kapan digunakan Tabular Timeline ?

• Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama

• Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?

• Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal

kejadian kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi


tambahan, Good Practice dan masalah.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Nilai Positif :

• Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk


diagram sehingga mudah dibaca.

• Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.

• Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.

• Nilai Negatif :

• Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel

dan dinamis

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

RCA : Root Cause Analysis


WAKTU 30-7 – 2014, JAM 4 – 8 – 2014, jam 09.00 8-8 – 2014/jam 14.00
15.00
KEJADIAN

KEJADIAN Pasien terlihat di Pasien tiba di RS Pasien datang di


ruang penerimaan ruang penerimaan,
utk operasi TKR ulang diterima petugas.
dilakukan inform Residen 1 dibuat
consent inform consent
INFORMASI Pasien pulang krn
tempat penuh, pasien
TAMBAHAN
diberitahu pembatalan

GOOD PRACTICE Risiko tindakan telah Risiko tindakan telah


dijelaskan & dijelaskan &
terdokumentasi terdokumentasi

MASALAH
PELAYANAN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang
(Staf, Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.

• Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian


/insiden.

Kapan menggunakan Time Person Grid ?

• Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian
tersebut dan Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden

• Berguna pada keadaan jangka pendek

• Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk


mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Bagaimana melengkapi Time Person Grid?

• Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom

• Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang
terlibat

• Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada


baris atasnya

• Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan


tempat atau kegiatan staf yang terlibat

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Nilai positif:

• Dapat digunakan pada waktu yang pendek

• Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah


informasi

• Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif

• Nilai negatif:

• Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek

• Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada

• Terfokus pada individu

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Komisi Akreditasi Rumah Sakit
FORM TIMEPERSON GRID
WAKTU/
STAF YANG
TERLIBAT

RCA : Root Cause Analysis


• Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya.

• Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP

• Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan


insiden.

Prinsip dasar CMP :

1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan

2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada

3. adverse event
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung

Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan

- Penanganan yang tidak tepat

- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan

- Kesalahan dalam menggunakan peralatan

- Tidak mengikuti SOP

- Kesalahan memberikan pengobatan

• Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :

Brainstorming, Brainwriting,

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Komisi Akreditasi Rumah Sakit
LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)


Masalah Instrumen / Tools
1

RCA : Root Cause Analysis


Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause

• 5 Why

• Change Analysis

• Barrier Analysis

• Fish bone

• Flow chart

• Cause and Effect analysis


Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih
difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator yang
menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden
keselamatan pasien lebih mendalam.

Tujuan :

Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan


penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari
problem yang teridentifikasi.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


• Kapan menggunakan teknik ini?

1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan

untuk mengidentifikasi :

• Gejala (Symptom),

• Proximate cause

• Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau

• Akar masalah (root cause).

2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya, meskipun

telah diketahui kemungkinan penyebab.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


• Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat
digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.
• Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA


MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

RCA : Root Cause Analysis


FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI


NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES

RCA : Root Cause Analysis


Komisi Akreditasi Rumah Sakit
APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA
PADA MASALAH INI DILAKUKAN ? PENGHALANG GAGAL ?
APA DAMPAKNYA

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor
Eksternal
Faktor Staf Faktor Tugas diluar RS Faktor Tim
Faktor Pasien

Faktor
Faktor
Organisasi
Faktor Lingkungan
&
Komunikasi Kerja
KET: Manajemen
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor

RCA : Root Cause Analysis


Komisi Akreditasi Rumah Sakit
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen SubKomponen
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM


Komponen SubKomponen
Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan per group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF


Komponen SubKomponen

Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi


b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi

b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental


c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
Komponen SubKomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat medis a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
b. Kalibrasi
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN


Komponen SubKomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medis


b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI


Komponen SubKomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
PRODUK DARI RCA
ADALAH :

ACTION PLAN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

TINGKAT
AKAR TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
MASALAH (Individu, Tim, JAWAB YG DIBUTUHKAN PENYELESAIAN
Direktorat, RS

RCA : Root Cause Analysis


FMEA RCA
• Proaktif • Reaktif
– Proses spesifik – Kejadian spesifik
• Diagram alur proses • Diagram kronologis
• “Apa yang bisa terjadi?” • “Apa yang telah terjadi?”
• Fokus pada potensi • Fokus pada kegagalan
kegagalan proses suatu sistem
sistem
• Mencegah kegagalan • Mencegah kegagalan
sebelum terjadi muncul kembali

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


TERIMA KASIH

Komisi Akreditasi Rumah Sakit