CASE REPORT II

BRONKOPNEUMONIA
dr. Eva Musdalifah, Sp.A., M.Kes

Disusun Oleh :
Widya Pintaka Septa Graha, S.Ked
J510185078
Tanggal : 4 Juni 2019
Keluhan Utama : Sesak nafas disertai tarikan dinding dada.
Keluhan Tambahan :
Demam, nafsu makan berkurang, batuk dan pilek.
 Nama : An. AR
Umur : 9 bulan 7 hari
ANAMNESIS Ruang : Edelweis
Kelas : 1.3

Nama lengkap : An. AR Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 27/09/2018 Umur : 9 bulan 7 hari
Nama Ayah : Tn. R Pendidikan Ayah : SMK
Pekerjaan Ayah : Swasta Umur : 24 tahun
Nama Ibu : Ny. L Pendidikan Ibu : Mahasiswa
Pekerjaan Ibu : Mahasiswa Umur : 23 tahun
Alamat : Krajan, Weru, Sukoharjo Diagnosis Masuk : Obs. Dyspneu ec
Bronkopneumonia dd bronkiolitis
Masuk RS tanggal : 4 Juli 2019
4 bulan SMRS

Sekitar 4 bulan SMRS, pasien mengalami demam tinggi terus menerus dan
mendadak, keluhan disertai batuk (+), pilek (+), penurunan nafsu makan,
sesak nafas (+) dan tarikan dinding dada (+) minimal.
Pasien menyangkal adanya keluhan mual (-), muntah (-). BAK (+) normal
tidak nyeri dan warna kuning, BAB (+) normal konsistensi tidak cair.
Pasien sempat berobat ke klinik dokter mendapat obat penurun panas dan
antibiotik dan keluhan berkurang perlahan selama sekitar 3 hari.
3HSMRS (Senin, 1/07/2019)

Pada hari Senin, 1 Juli 2019 pasien demam mendadak (+) disertai batuk
(+), pilek (+), sesak nafas (+) nafsu makan berkurang (+) dan tarikan dinding
dada (+). Ibu pasien mengatakan sesak dan tarikan dinding dada pada
pasien kumat-kumatan sejak usia <1 bulan.
Pasien menyangkal adanya keluhan mual (-) dan muntah (-). BAK (+)
normal tidak nyeri dan warna kuning, BAB (+) normal konsistensi tidak cair.
Diperiksakan ke bidan dan mendapat obat penurun panas.
2HSMRS (Selasa, 8/07/2019)

Pada hari Selasa, 8 Juli 2019 pasien sudah tidak demam. Keluhan batuk
grok-grok (+), pilek (+), sesak nafas (+) dan tarikan dinding dada (+) masih
dirasakan, ditambah dengan nafsu makan berkurang (+).
Pasien menyangkal adanya keluhan mual (-) dan muntah (-). BAK (+)
normal tidak nyeri dan warna kuning, BAB (+) normal konsistensi tidak cair.
1HSMRS (Rabu, 9/07/2019)

Pada hari Rabu, 9 Juli 2019 pasien masih batuk grok-grok (+), pilek (+),
sesak nafas (+) nafsu makan berkurang (+) dan tarikan dinding dada (+).
Pasien menyangkal adanya keluhan demam (-), mual (-) dan muntah (-).
BAK (+) normal tidak nyeri dan warna kuning, BAB (+) normal konsistensi
tidak cair.
HSMRS (Kamis, 10/07/2019)

Pada hari Kamis, 10 Juli 2019 pasien masih batuk grok-grok (+), nafsu
makan berkurang (+), pilek (+), sesak nafas (+) semakin memberat dan
tarikan dinding dada (+).
Pasien menyangkal adanya keluhan demam (-), mual (-) dan muntah (-).
BAK (+) normal tidak nyeri dan warna kuning, BAB (+) normal konsistensi
tidak cair.
Pasien dibawa ke poliklinik anak RSUD Ir. Soekarno sekitar pukul 09.00
dengan keluhan batuk grok-grok (+), nafsu makan berkurang (+), pilek (+),
sesak nafas (+) semakin memberat dan tarikan dinding dada (+) dan
kemudian dirawat inap.
KESAN
1. Sesak nafas disertai tarikan dinding dada
2. Demam mendadak satu hari
3. Batuk grok-grok (+), pilek (+) dan penurunan nafsu makan (+)
4. Mual (-) dan muntah (-)
5. BAK normal berwarna kuning jernih dan tidak nyeri, BAB normal
konsistensi tidak cair
6. Riwayat keluhan serupa sekitar 4 bulan yang lalu dan berobat ke klinik
diberikan obat penurun panas dan antibiotik.
7. Ibu pasien mengatakan sesak nafas dan tarikan dinding dada kumat-
kumatan sejak usia <1 bulan.
8. Berobat ke bidan dan diberikan obat penurun panas.
Pola Demam

Senin, Selasa,
1/07/2019 2/07/2019
15.00 15.00
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat serupa (Sesak nafas) : Diakui (Sejak usia <1 bulan, hilang timbul)
• Riwayat BAB cair : disangkal
• Riwayat kejang demam : disangkal
• Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
• Riwayat demam dengue : disangkal
• Riwayat batuk dan pilek : Diakui (4 bulan yang lalu)
• Riwayat demam tifoid : disangkal
• Riwayat batuk lama : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
 KESAN

Terdapat riwayat penyakit serupa, batuk dan pilek yang mungkin

berhubungan dengan penyakit sekarang.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat BAB cair : disangkal
• Riwayat kejang demam : disangkal
• Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
• Riwayat demam tifoid : disangkal
• Riwayat demam berdarah : disangkal
• Riwayat flek paru : Diakui, adik dari ayah pasien
• Riwayat asma : Diakui, kakek dari ayah pasien
• Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
• Riwayat tekanan darah tinggi : Diakui, nenek dari ibu pasien
 KESAN

Terdapat riwayat penyakit keluarga flek paru dan asma

yang mungkin bisa berhubungan dengan kondisi pasien dan
penyakit hipertensi tetapi tidak berhubungan dengan kondisi
pasien sekarang.
POHON KELUARGA
 KESAN

Terdapat riwayat penyakit asma dan hipertensi yang dapat

diturunkan dan terdapat penyakit flek paru yang dapat
ditularkan dari keluarga pasien.
 RIWAYAT PRIBADI
• Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu P1A0 hamil saat usia 22 tahun
Ibu rutin kontrol ke bidan sejak usia kehamilan 3
bulan.
Ibu rutin mengkonsumsi pil penambah darah dan
vitamin.
Tidak ada riwayat perdarahan maupun infeksi
selama kehamilan.
 RIWAYAT PRIBADI
• Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan spontan dibantu oleh bidan
Umur kehamilan 40 minggu
Bayi lahir dengan berat badan 2900 gram dengan panjang badan
49 cm.
Pada saat lahir bayi langsung menangis dan tidak ditemukan cacat
bawaan saat lahir
• Riwayat paska lahir pasien
Gerak aktif dan warna kulit merah
Sianosis (-) dan Ikterik (-)
Mendapat ASI pada hari pertama
BAK dan BAB kurang dari 24 jam
 KESAN

Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik dan riwayat PNC baik
 RIWAYAT MAKAN
Umur 0 – 6 bulan
ASI + Sufor semau bayi
Umur 6 – 8 bulan
ASI “kadang” + MP ASI (Sufor + Bubur promina dengan daging, telur dan
sayur 3x sehari 1/4 smangkuk kecil + buah-buahan)
Umur 8 – sekarang (9 bulan)
ASI “kadang” + MP ASI (Sufor + Nasi tim yang dihaluskan dengan daging,
telur, ikan “kadang” dan sayur 3x sehari 1/2 mangkuk kecil + buah-buahan).
Kesan:
Pasien tidak mendapat ASI eksklusif dan kualitas makanan kurang baik.
 RIWAYAT PERKEMBANGAN
Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Sosial
Melihat sekitar Mengangkat kepala Berkata “Aaah Uuuh” Tersenyum
(1 bulan) (2 bulan) (3 bulan) (1 bulan)

Meraih benda yang Berguling Meniru bunyi kata-kata Berusaha mencapai

ada disekitarnya (4 bulan) (6 bulan) benda
(7 bulan ) (6 bulan)

Duduk tanpa
berpegangan
(6 bulan )

Kesan:
Perkembangan motorik halus, motorik kasar, bahasa dan personal sosial sesuai usia.
 VAKSINASI
Jenis Usia Tempat
Hepatitis B 4 kali 0, 2, 3, 4 bulan Puskesmas
BCG 1 kali 1 bulan Puskesmas

DPT 3 kali 2, 3, 4 bulan Puskesmas

Polio 4 kali 0, 2, 3, 4 bulan Puskesmas

IVP 1 kali 5 bulan Puskesmas
Campak 1 kali 9 bulan Puskesmas

Kesan:
Vaksinasi dasar dinyatakan lengkap sesuai usia pasien berdasarkan PPI.
 SOSIAL, EKONOMI DAN
LINGKUNGAN
• Sosial ekonomi
Ayah seorang karyawan swasta dan ibu pasien seorang
mahasiswi
Total penghasilan orang tua 3.000.000,- tiap bulan (cukup).
• Personal hygiene
Ibu pasien tidak selalu mencuci tangannya sebelum
menyiapkan makanan.
Pasien rutin dimandikan, memakai pampers dan diganti
setiap penuh BAK dan atau BAB.
 SOSIAL, EKONOMI DAN
• Lingkungan LINGKUNGAN
 Pasien tinggal dirumah bersama orang tua, kakek dan nenek.
 Terdapat 2 kamar tidur dan 2 kamar mandi yang salah satunya
disertai WC.
 Dinding rumah menggunakan batu bata beratapkan genteng dan
berlantai, ventilasi dan pencahayaan cukup.
 Air sumur digunakan untuk mandi dan mencuci pakaian. Minum
menggunakan air rebusan dan air mineral galon.
 Air dirumah yang digunakan jernih, tidak berasa dan tidak berbau.
 Sampah dibuang ditempat sampah dan diambil oleh petugas
kebersihan kampung.
 Ayah pasien seorang perokok aktif.
 KESAN

Faktor sosial-ekonomi baik, namun faktor lingkungan dan personal

hygiene kurang baik dengan ayah seorang perokok aktif dan ibu
pasien tidak selalu mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan
untuk pasien.
 ANAMNESIS SISTEM
Serebr : Dema
ospinal m (+),
kejang
(-),
penuru
nan
kesada
ran
(-),
nyeri
kepala
(-)

SISTEM HASIL
Kardio : Kulit
pulmo kebiru
ner an (-),
kuku-
kuku
jari
berwa
rna
biru
(-),
kering
at
dingin
(-)

Serebrospinal Demam (+), kejang (-), penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-)
Respir
atorius
: Batuk
(-),
berdah
ak,
pilek
(-),
sesak
(-)

Kardiopulmuner Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-), keringat dingin
Gastro
intestin
al
: BAB
Cair
(-),
Nyeri
ulu
hati
(+),
Sariaw
an (-)
lidah
kotor
(-)
mual

(-)
(+),
munta
h (-),
kembu
ng (-),
konstip
asi
(+),
nafsu
makan
turun
(+)

Respiratorious Batuk (+), pilek (+), sesak (+), napas cepat (+), tarikan dinding
dada (+)
Gastrointestinal sariawan (-), lidah kotor (-), muntah (-), nyeri perut (-), kembung (-),
Uroan : BAK
ogenit (+)
al kuning
jernih
banya
k,
nyeri
BAK
(-)

BAB cair (-), konstipasi (-)

Intergu : Pucat
mentu (-),
m bintik
merah
(-),
kuning
(-)

Uroanogenital BAK (+) kuning jernih tidak nyeri

Muscu : Nyeri
loskele otot
tal (-),
nyeri
saat
berjala
n/berg
erak
(-),
lemas
(+),
nyeri
sendi
(+),
akral
dingin
(-)

Integumentum Pucat (-), kulit kering (-), bintik merah (-), kuning (-)
Muskuloskeletal Lemas (-), akral dingin (-)
 KESAN

Didapatkan gangguan pada sistem serebrospinal dan

respiratorius.
 KESAN UMUM
Keadaan umum : sedang, sadar, tenang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Suhu badan : 37,1 oC

Nadi : 142x/menit

Pernapasan : 22x/menit

Berat badan : 6 Kg
 KESAN

Keadaan umum tampak sesak, compos mentis dan terdapat

peningkatan frekuensi pernafasan.
 Status Gizi Indikator Pertumbuhan
 LK//U: Berada di antara median sampai
 BB: 6 kg dengan -1SD (Normocephal)
 PB: 64 cm  BB//PB: Berada di antara -1SD sampai
 BMI = BB (kg)/TB (m)2 = dengan -2SD (Gizi baik)
kg/m2  BB//U: Berada di antara -2SD sampai
BMI = 6/(0,64)2 dengan -3SD (Berat badan tidak sesuai
BMI = 14,7 kg/m2 usia)
 PB//U: Berada di antara -2SD sampai
dengan -3SD (Panjang badan tidak sesuai
usia)
LK//U : Berada di antara median sampai dengan -1SD (Normocephal)
BB//U : Berada di antara -2SD sampai dengan -3SD (Berat badan
tidak sesuai usia)
PB//U : Berada di antara -2SD sampai dengan -3SD (Panjang badan
tidak sesuai usia)
BB//PB : Berada di antara -1SD sampai dengan -2SD (Gizi baik)
 KESAN

Status gizi baik, berat badan dan panjang badan tidak sesuai
usia.
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Hasil
Kulit Warna sawo matang, pucat (-), petekie (-), ikterik (-),
sianosis (-)
Kelenjar limfe Tidak ada pembesaran
Otot Kelemahan (-), atrofi (-) , nyeri otot (-)
Tulang Tidak didapatkan deformitas tulang
Sendi Gerakan bebas, nyeri sendi (-)

Kesan:
Pemeriksaan kulit, kelenjar limfe, otot, tulang dan sendi dalam batas
normal
 Pemeriksaan Khusus Kepala dan Leher
Kepala: ukuran kepala normocephal 43cm (37 – 43 cm), UUB belum
menutup dan tidak cekung atau cembung, rambut hitam tidak mudah dicabut.
• Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong
(-/-), reflek cahaya (+/+) normal, pupil isokor (+/+) 3mm
• Hidung : Sekret (+) sedikit warna jernih, epistaksis (-), nafas cuping
hidung (+ /+)
• Telinga : Sekret abnormal (-), hiperemis (-)
• Mulut : Mukosa mulut dan bibir kering (-), lidah kotor (-), perdarahan
gusi (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, sianosis (-), stomatitis (-)
• Gigi : Caries (-), calculus (-)
I
Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa
abnormal

Kesan
Pada pemeriksaan kepala normocephal, pemeriksaan khusus hidung
didapatkan nafas cuping hidung (+), sekret (+) sedikit warna jernih. Faring
hiperemis (-) dan tonsil T1 - T1 normal.
 Pemeriksaan Khusus Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tak tampak
Palpasi: Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi:
Kanan atas : SIC II Linea Parasternalis Dextra
Kanan bawah : SIC IV Linea Parasternalis Dextra
Kiri atas : SIC II 1 jari lateral line parasternalis sinistra
Kiri Bawah : SIC V 1 jari lateral linea midclavikularis sinistra

Auskultasi: Suara jantung I dan II reguler, bising (-)

Kesan: pelebaran batas jantung sebelah sinistra.
Pemeriksaan Paru-Paru
Kanan Depan Kiri
Simetris (+), retraksi (+) substernal dan Inspeksi Simetris (+), retraksi (+) substernal dan
subcostal subcostal
Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri Palpasi Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri
sama (+) sama (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+), Ronkhi basah halus (+), Auskultasi SDV (+), Ronkhi basah halus (+),
wheezing (-) wheezing (-)
Kanan Belakang Kiri
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri Palpasi Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri
sama (+) sama (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+), Ronkhi basah halus (+), Auskultasi SDV (+), Ronkhi basah halus (+),
wheezing (-) wheezing (-)
Kesan
Pemeriksaan khusus paru didapatkan retraksi (+)
substernal dan subcostal dan suara rhonki basah
halus bilateral (+).
 Pemeriksaan Khusus Abdomen
Pemeriksaan Intepretasi
Inspeksi Distensi (-), sikatrik (-) petekie (-)

Auskultasi Peristaltik (+) normal

Perkusi Timpani (+), pekak beralih (-)

Palpasi Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-)

epigastrium, undulasi (-), turgor kulit kembali cepat,
hepatosplenomegali (-)

Kesan:
Tidak terdapat kelainan pada pemeriksaan abdomen.
Pemeriksaan Anogenital
Warna cokelat.
Rambut mons pubis (+)
OUE hiperemis (-)
Anus tidak terapat benjolan.

Kesan: tidak terdapat kelainan pada pemeriksaan.

 Pemeriksaan Fisik Ekstremitas
• Edema (-/-)
• Sianosis (-/-)
• Akral lembab (-/-)
• Petekie (-/-)
• A. dorsalis pedis teraba kuat
• Capillary refill time < 2 detik
 Status Neurologis
Lengan Tungkai
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trof Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus Negatif Negatif
Reflek fsiologis Biseps(+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)
Reflek patologis Hoffman (-), tromner (-) Babinski (-), chaddock (-), gordon (-)

Meningeal sign Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas Normal
Kesan
Pada pemeriksaan ekstremitas dan status neurologis dalam
batas normal.
 Hasil Laboratorium darah lengkap 4 Juli 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan RDW-CV 13,5 % 11,5-14,5
Hematologi PDW fL
9,1
Leukosit 11,5 10^3/uL 4,5 - 13,0 MPV 9,5 fL
Eritrosit 4,40 10^6/uL 3,60-5,20
P-LCR 20,4 %
Hemoglobin 12,6 g/dL 10,8-12,8
PCT 0,20 %
Hematokrit 37,5 % 35-43
DIFF COUNT
Index Eritrosit
NRBC 0,00 % 0-1
MCV 85,2 fL 73-101
Neutrofil 16,4 L % 17-68
MCH 28,6 Pg 23-31
Limfosit 79,5 H % 20,00-
MCHC 33,6 g/dl 26-34 70,00
Trombosit 206 L 10^3/uL 217-497 Monosit 3,60 % 1,00-11,00
Eosinofil 0,20 L % 1,00-5,00
Basofil 0,30 % 0-1
IG 0,10 %
 KESAN

Pemeriksaan laboratorium darah rutin menunjukkan penurunan

trombosit, penurunan neutrofl, peningkatan limfosit dan penurunan
eosinofl.
 Pemeriksaan
Rontgen Thorax
4 Juli 2019

Kesan:
• Gambaran
bronkopneumonia bilateral
• Konfigurasi cor tampak
membesar.
 RESUME
ANAMNESIS
• Sesak nafas disertai tarikan dinding dada
• Demam mendadak satu hari
• Batuk grok-grok (+), pilek (+) dan penurunan nafsu makan (+)
• Mual (-) dan muntah (-)
• BAK normal berwarna kuning jernih dan tidak nyeri, BAB normal konsistensi tidak cair
• Riwayat keluhan serupa sekitar 4 bulan yang lalu dan berobat ke klinik diberikan obat
penurun panas dan antibiotik.
• Ibu pasien mengatakan sesak nafas dan tarikan dinding dada kumat-kumatan sejak usia <1
bulan.
• Berobat ke bidan dan diberikan obat penurun panas.
• Terdapat riwayat penyakit serupa, batuk dan pilek yang mungkin berhubungan dengan
penyakit sekarang.
• Terdapat riwayat penyakit keluarga flek paru dan asma yang mungkin bisa berhubungan
dengan kondisi pasien dan penyakit hipertensi tetapi tidak berhubungan dengan kondisi
 RESUME
Lanjutan ANAMNESIS
• Terdapat riwayat penyakit asma dan hipertensi yang dapat diturunkan
dan terdapat penyakit flek paru yang dapat ditularkan dari keluarga
pasien.
• Riwayat ANC , persalinan dan PNC baik.
• Pasien tidak mendapat ASI eksklusif dan kualitas makanan kurang baik.
• Perkembangan motorik halus, motorik kasar, bahasa dan personal sosial
sesuai usia.
• Vaksinasi dasar dinyatakan lengkap sesuai usia pasien berdasarkan PPI.
• Faktor sosial-ekonomi baik, namun faktor lingkungan dan personal
hygiene kurang baik dengan ayah seorang perokok aktif dan ibu tidak
selalu mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan untuk pasien.
 RESUME
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum: tampak sesak, CM
• Vital sign:
HR: 110x/menit, RR: 54x/menit, S: 36,3 derajat celcius
• Status gizi baik, berat badan dan panjang badan tidak sesuai usia.
• Pemeriksaan kulit, kelenjar limfe, otot, tulang dan sendi dalam batas
normal.
• Pemeriksaan khusus hidung didapatkan nafas cuping hidung (+), sekret (+)
sedikit warna jernih.
• Pemeriksaan jantung didapatkan pelebaran batas jantung sebelah sinistra.
•
 RESUME
Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan khusus paru didapatkan retraksi (+) substernal dan
subcostal dan suara rhonki basah halus bilateral (+).
• Pemeriksaan abdomen, hati, limpa, anogenital dalam batas normal.
• Pemeriksaan ekstremitas dan status neurologis dalam batas normal.
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan laboratorium darah rutin menunjukkan penurunan
trombosit, penurunan neutrofil, peningkatan limfosit dan penurunan
eosinofil.
• Pemeriksaan thorax menunjukan gambaran bronkopneumonia bilateral
dan konfigurasi cor tampak membesar.
 DAFTAR MASALAH
Aktif
Anamnesis
• Sesak nafas disertai tarikan dinding dada
• Demam mendadak satu hari
• Batuk grok-grok (+), pilek (+) dan penurunan nafsu makan (+)
• Mual (-) dan muntah (-)
• BAK normal berwarna kuning jernih dan tidak nyeri, BAB normal konsistensi tidak cair
• Riwayat keluhan serupa sekitar 4 bulan yang lalu dan berobat ke klinik diberikan obat
penurun panas dan antibiotik.
• Ibu pasien mengatakan sesak nafas dan tarikan dinding dada kumat-kumatan sejak usia
<1 bulan.
• Berobat ke bidan dan diberikan obat penurun panas.
 DAFTAR MASALAH
Aktif
Anamnesis
• Terdapat riwayat penyakit serupa, batuk dan pilek yang mungkin berhubungan dengan
penyakit sekarang.
• Terdapat riwayat penyakit keluarga flek paru dan asma yang mungkin bisa berhubungan
dengan kondisi pasien sekarang.
• Terdapat riwayat penyakit asma yang dapat diturunkan dan terdapat penyakit flek paru
yang dapat ditularkan dari keluarga pasien.
• Pasien tidak mendapat ASI eksklusif dan kualitas makanan kurang baik.
• Faktor lingkungan dan personal hygiene kurang baik dengan ayah seorang perokok aktif
dan tidak selalu mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan untuk pasien.
• Didapatkan gangguan pada sistem serebrospinal dan respiratorius.
 DAFTAR MASALAH
Aktif
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum: tampak sesak, CM
• Vital sign:
• Nadi : 110x/menit
• Pernapasan : 54x/menit
• Suhu badan : 36,3°C
• Berat badan : 6 kg
• Status gizi baik, berat badan dan panjang badan tidak sesuai usia.
• Pemeriksaan khusus hidung didapatkan nafas cuping hidung (+), sekret (+) sedikit warna
jernih.
• Pemeriksaan jantung didapatkan pelebaran batas jantung sebelah sinistra.
• Pemeriksaan khusus thorax didapatkan retraksi substernal dan subcostal.
• Pemeriksaan khusus paru didapatkan retraksi (+) substernal dan subcostal dan suara
 DAFTAR MASALAH
Aktif
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan laboratorium darah rutin menunjukkan penurunan
trombosit, penurunan neutrofil, peningkatan limfosit dan
penurunan eosinofil.
• Pemeriksaan rontgen thorax menunjukan gambaran
bronkopneumonia bilateral dan konfigurasi cor tampak membesar.
 Inaktif
Terdapat riwayat penyakit keluarga yang dapat diturunkan yaitu
hipertensi tetapi tidak berhubungan dengan kondisi pasien sekarang.

KEMUNGKINAN PENYEBAB PENYAKIT

• Obs. Dyspneu ec bronkopneumonia dd bronkiolitis

• Cardiomegali
RENCANA PENGELOLAAN
Rencana Tindakan
• Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation
• Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekeuensi pernafasan)
• Observasi bila masih muntah
• Rencana penegakan diagnosis
• Pemeriksaan darah lengkap
• Pemeriksaanserologi widal

Rencana terapi
• Infus RL Maintenance
• 10x100 = 1000
• 5x 50 = 250
• 1250/96 = 13,02 = 13 tpm makro
• Ondansetron: 15 x 0,1mg/kgbb = 1,5mg/8jam
• Paracetamol syrup 15 x 10mg/kgbb = 150mg = 1 1/3 cth /4jam
• Puyer batuk 3 x 1
• Ambroxol 15 x 0,5mg/kgbb = 7,5mg
• Trifed 15 x 1mg/kgbb = 15mg
• Salbutamol 15 x 0,1mg/kgbb = 1,5mg
• Ceftriaxone 15 x 25mg/kgbb = 375mg/24jam
RENCANA PENGELOLAAN
Rencana Tindakan
• Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation
• Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekeuensi pernafasan)
• Observasi bila masih muntah
• Rencana penegakan diagnosis
• Pemeriksaan darah lengkap
• Pemeriksaanserologi widal

Rencana terapi
• Infus RL Maintenance
• 10x100 = 1000
• 5x 50 = 250
• 1250/96 = 13,02 = 13 tpm makro
• Ondansetron: 15 x 0,1mg/kgbb = 1,5mg/8jam
• Paracetamol syrup 15 x 10mg/kgbb = 150mg = 1 1/3 cth /4jam
• Puyer batuk 3 x 1
• Ambroxol 15 x 0,5mg/kgbb = 7,5mg
• Trifed 15 x 1mg/kgbb = 15mg
• Salbutamol 15 x 0,1mg/kgbb = 1,5mg
• Ceftriaxone 15 x 25mg/kgbb = 375mg/24jam
RENCANA PENGELOLAAN
Rencana Tindakan
• Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation
• Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekeuensi pernafasan)
• Observasi bila masih muntah
• Rencana penegakan diagnosis
• Pemeriksaan darah lengkap
• Pemeriksaanserologi widal

Rencana terapi
• Infus RL Maintenance
• 10x100 = 1000
• 5x 50 = 250
• 1250/96 = 13,02 = 13 tpm makro
• Ondansetron: 15 x 0,1mg/kgbb = 1,5mg/8jam
• Paracetamol syrup 15 x 10mg/kgbb = 150mg = 1 1/3 cth /4jam
• Puyer batuk 3 x 1
• Ambroxol 15 x 0,5mg/kgbb = 7,5mg
• Trifed 15 x 1mg/kgbb = 15mg
• Salbutamol 15 x 0,1mg/kgbb = 1,5mg
• Ceftriaxone 15 x 25mg/kgbb = 375mg/24jam
RENCANA PENGELOLAAN
Rencana Tindakan
• Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation
• Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekeuensi pernafasan)
• Observasi bila masih muntah
• Rencana penegakan diagnosis
• Pemeriksaan darah lengkap
• Pemeriksaanserologi widal

Rencana terapi
• Infus RL Maintenance
• 10x100 = 1000
• 5x 50 = 250
• 1250/96 = 13,02 = 13 tpm makro
• Ondansetron: 15 x 0,1mg/kgbb = 1,5mg/8jam
• Paracetamol syrup 15 x 10mg/kgbb = 150mg = 1 1/3 cth /4jam
• Puyer batuk 3 x 1
• Ambroxol 15 x 0,5mg/kgbb = 7,5mg
• Trifed 15 x 1mg/kgbb = 15mg
• Salbutamol 15 x 0,1mg/kgbb = 1,5mg
• Ceftriaxone 15 x 25mg/kgbb = 375mg/24jam
FOLLOW UP
Tanggal S dan O
Jumat, 5 S/ Ibu pasien mengatakan pasien masih sesak, tadi malam batuk-batuk tetapi pagi
Juli 2019
ini sudah tidak batuk, pilek (+), demam (-) dan nafsu makan berkurang (+). BAK
dalam batas normal BAB dalam batas normal.
O/KU : tampak sesak, CM
T : 36,3°C, HR: 110x/menit , RR : 52x/menit, SpO2: 95%
Kepala: Normocephal, SI (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (+/+) 3mm, napas
cuping hidung (+), sekret hidung (+)
Thorax: simetris, retraksi (+) substernal dan subcostal.
Paru : SDV (+/+), Rhonki basah halus (+/+), Whz (-/-)
Cor : BJ I/II reguler, bising (-)
Abdomen: supel (+), peristaltik (+), timpani (+), nyeri tekan (-), hepatomegali (-)
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT <2detik, edema (-)
Assesment
1. Obs Dyspneu ec Bronkopneumonia
2. Cardiomegali

Planning
4. Inj. Cefotaxim 150mg /12jam
1. O2 1 lpm nasal canul
5. Inj. Gentamicin 6x6 = 36 =
2. Infus maintenance RL 25 tpm mikro
30mg/24jam
3. Nebulizer (Ventolin ½ respule +
6. Puyer batuk pilek 3 x 1
Pulmicort ½ respule + 2cc NaCl) /
7. Cetirizine 1x1,5mg
8jam
8. Chest physiotherapy
Tanggal S dan O
Sabtu, 6 S/ Ibu pasien mengatakan pasien masih sesak, batuk sudah berkurang, pilek (+),
Juli 2019
demam (-), dan nafsu makan berkurang (+). BAK dalam batas normal dan BAB
dalam batas normal.
O/KU : tampak sesak, CM
T : 36,4°C, HR: 128x/menit , RR : 48x/menit, SpO2: 95%
Kepala: Normocephal, SI (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (+/+) 3mm, napas
cuping hidung (+), sekret hidung (+)
Thorax: simetris, retraksi (+) substernal dan subcostal.
Paru : SDV (+/+), Rhonki basah halus (+/+), Whz (-/-)
Cor : BJ I/II reguler, bising (-)
Abdomen: supel (+), peristaltik (+), timpani (+), nyeri tekan (-), hepatomegali (-)
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT <2detik, edema (-)
Assesment
1. Obs Dyspneu ec Bronkopneumonia
2. Cardiomegali

Planning
4. Inj. Cefotaxim 150mg /12jam
1. O2 1 lpm nasal canul
5. Inj. Gentamicin 6x6 = 36 =
2. Infus maintenance D½ NS 25 tpm
30mg/24jam
mikro
6. Puyer batuk pilek 3 x 1
3. Nebulizer (Ventolin ½ respule +
7. Cetirizine 1x1,5mg
Pulmicort ½ respule + 2cc NaCl) /8jam
8. Chest physiotherapy
Tanggal S dan O
Minggu, 7 S/ Ibu pasien mengatakan pasien masih sesak, batuk (+), pilek (+), demam (-), dan
Juli 2019
nafsu makan berkurang (+). BAK dalam batas normal dan BAB dalam batas normal.
O/KU : tampak sesak, CM
T : 36,8°C, HR: 134x/menit , RR : 56x/menit, SpO2: 96%
Kepala: Normocephal, SI (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (+/+) 3mm, napas
cuping hidung (+), sekret hidung (+)
Thorax: simetris, retraksi (+) substernal dan subcostal.
Paru : SDV (+/+), Rhonki basah halus (+/+), Whz (-/-)
Cor : BJ I/II reguler, bising (-)
Abdomen: supel (+), peristaltik (+), timpani (+), nyeri tekan (-), hepatomegali (-)
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT <2detik, edema (-)
Assesment
1. Obs Dyspneu ec Bronkopneumonia
2. Cardiomegali

Planning
4. Inj. Cefotaxim 150mg /12jam
1. O2 1 lpm nasal canul
5. Inj. Gentamicin 6x6 = 36 =
2. Infus maintenance D½ NS 25 tpm
30mg/24jam
mikro
6. Puyer batuk pilek 3 x 1
3. Nebulizer (Ventolin ½ respule +
7. Cetirizine 1x1,5mg
Pulmicort ½ respule + 2cc NaCl) /8jam
8. Chest physiotherapy
Tanggal S dan O
Senin, 8 S/ Ibu pasien mengatakan pasien sesak sudah berkurang, batuk (+), pilek (+),
Juli 2019
demam (-), dan nafsu makan berkurang (+). BAK dalam batas normal dan BAB
dalam batas normal.
O/KU : tampak sesak, CM
T : 36,7°C, HR: 148x/menit , RR : 52x/menit, SpO2: 96%
Kepala: Normocephal, SI (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (+/+) 3mm, napas
cuping hidung (+), sekret hidung (+)
Thorax: simetris, retraksi (+) substernal dan subcostal.
Paru : SDV (+/+), Rhonki basah halus (+/+), Whz (-/-)
Cor : BJ I/II reguler, bising (-)
Abdomen: supel (+), peristaltik (+), timpani (+), nyeri tekan (-), hepatomegali (-)
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT <2detik, edema (-)
Assesment
1. Obs Dyspneu ec Bronkopneumonia
2. Cardiomegali

Planning
4. Inj. Cefotaxim 150mg /12jam
1. O2 1 lpm nasal canul
5. Inj. Gentamicin 6x6 = 36 =
2. Infus maintenance D½ NS 25 tpm
30mg/24jam
mikro
6. Puyer batuk pilek 3 x 1
3. Nebulizer (Ventolin ½ respule +
7. Cetirizine 1x1,5mg
Pulmicort ½ respule + 2cc NaCl) /8jam
8. Chest physiotherapy
Tanggal S dan O
Selasa, 9 S/ Ibu pasien mengatakan pasien sesak sudah berkurang, batuk (+), pilek (+),
Juli 2019
demam (-), dan nafsu makan berkurang (-). BAK dalam batas normal dan BAB
dalam batas normal.
O/KU : tampak sesak, CM
T : 36,4°C, HR: 115x/menit , RR : 42x/menit, SpO2: 99%
Kepala: Normocephal, SI (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (+/+) 3mm, napas
cuping hidung (-), sekret hidung (+)
Thorax: simetris, retraksi (+) substernal membaik.
Paru : SDV (+/+), Rhonki basah halus (+/+), Whz (-/-)
Cor : BJ I/II reguler, bising (-)
Abdomen: supel (+), peristaltik (+), timpani (+), nyeri tekan (-), hepatomegali (-)
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT <2detik, edema (-)
Assesment
1. Obs Dyspneu ec Bronkopneumonia
2. Cardiomegali

Planning
4. Inj. Cefotaxim 150mg /12jam
1. O2 1 lpm nasal canul
5. Inj. Gentamicin 6x6 = 36 = 30mg/24jam
2. Infus maintenance D½ NS 25 tpm
6. Puyer batuk pilek 3 x 1
mikro
7. Cetirizine 1x1,5mg
3. Nebulizer (Ventolin ½ respule +
8. Chest physiotherapy
Pulmicort ½ respule + 2cc NaCl) /8jam
9. BLPL
Obat Pulang

• Puyer batuk pilek 3x1

• Ambroxol 6 x 0,5mg/kgbb = 3mg
• Trifed 6 x 1mg/kgbb = 6 mg 1/10 tab
• Salbutamol 6 x 0,1mg/kgbb = 0,6mg
• Cefixime 5x6 = 2x30mg
• Cetirizine 1x1,5mg
LAMPIRAN GRAFIK SUHU
Terimakasih