Laporan Kasus Home visit

“ASMA BRONKHIAL”

Disusun Oleh :
Nuria Nirmala Rustandi 114170051

Pembimbing
Dr. Defa Rahmatun Nisaa, Sp.A,Mkes
I. Identitas Pasien

Nama pasien : An. N

Umur : 3 tahun
Jenis kelamin: Laki-laki
Alamat : Jatiseeng, Kab Cirebon
Suku : Jawa
Agama : Islam
Identitas Orang Tua
• Nama Ayah : Tn. T
• Umur : 32 tahun
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : buruh bangunan
• Nama ibu : Ny. L
• Umur : 29 Tahun
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan : SMA
• Alamat : Babakan Gebang, Kab. Cirebon
II. Anamnesis
• Hari/Tanggal Pemeriksaan : Rabu, 13-06-2019 WIB
• Hari/Tanggal home visit : Sabtu,16-06-2019 pukul 14.00 WIB
• Aloanamnesis : Ibu kandung pasien
A. Keluhan Utama :
Sesak nafas
B. Keluhan Sekarang :
Seorang anak laki-laki berusia 3 tahun dibawa oleh orangtuanya ke
RSUD Waled dengan keluhan sesak nafas. Pasien merasakan sesak
nafas 1 hari SMRS, sesak tidak disertai nyeri dada. Sesak nafas
disertai suara mengi dan tidak disertai perubahan posisii, ibu pasien
mengeluhkan sesak sampai bibir tampak kebiruan. Selain itu keluhan
disertai batuk dan muntah, dirasakan setiap batuk, kurang lebih
sebanyak ¼ gelas akua, berisi makanan. Batuk tidak disertai dahak,
darah, tidak terdengar whoop diakhir batuk. Ibu pasien mengeluhkan
sesak dan batuk terutama bila udara dingin atau bila pasien kelelahan
karena terlalu aktif main atau beraktivitas dengan teman-temannya.
Batuk dan sesak dirasakan semakin memberat saat malam hari
terutama saat udara dingin, serta berkurang setelah diberikan obat
sirup batuk pilek yang dibeli di bidan setempat.
Lanjutan
Keluhan demam, mual, disangkal oleh ibu pasien.
BAB dan BAK baik, tidak ada penurunan nafsu makan
dan peurunan berat badan. Sebelumnya pasien sempat
dibawa ke Bidan, namun bidan setempat menyarankan
pasien untuk dirawat dirumah sakit dikarenakan sesak
nafas disertai bibir kebiruan. Pada akhirnya pasien
dirujuk ke RSUD Waled untuk mendapatkan
penanganan dan perawatan lebih lanjut.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sempat mengalami keluhan yang sama, sesak
nafas pada malam hari yang didahului gejala batuk pilek
sebelumnya terutama pada malam hari, pada usia 1
tahun, sempat dibawa ke IGD rumah sakit diberikan uap
dan mereda, oleh karenanya tidak sampai dirawat.
Keluhan kembali timbul pada 5 bulan lalu, pasien hanya
dberikan obat sirup batuk pilek, dan sembuh.
D. Riwayat penyakit keluarga :
Terdapat riwayat asma, alergi debu, dan dingin pada
keluarga (ibu dan nenek pasien)
Riwayat merokok pada keluarga disangkal
E. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah menjalani pengobatan 6 bulan
F. Riwayat Sosial dan Ekonomi :

 Ayah penderita bekerja sebagai buruh bangunan dan ibu pasien sebagai
ibu rumah tangga. Penghasilan ayah pasien berkisar kurang lebih
Rp.1.200.000/bulan.
 Biaya pengobatan pasien menggunakan SKTM
 Pasien tinggal dengan 6 orang anggota keluarga ( ibu, ayah, nenek,
paman, bibi, dan sepupunya).
 Rumah tinggal pasien berukuran luas kurang lebih sekitar 10x20 meter,
terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 dapur, dan 1 kamar mandi yang
terdapat diluar rumah. Jarak dari rumah kekaamr mandi kurang kebih
sekitar 4 meter.
 Sinar matahari dapat masuk dengan baik kedalam rumah pasien terutama
di ruang tamu, ventilasi yang masuk cukup. Namun untuk pencahayaan
matahri ke kamar pasien kurang didaptkan, karena sering ditutupi oleh
gorden. Tidak terdapat ventilasi pada setiap kamar, oleh karenanya
ventilasi pada rumah kurang.
Lanjutan
Riwayat Sosial dan Ekonomi :
Sumber air yang digunakan untuk memasak
menggunakan sumur.
Rumah pasien padat penduduk, jauh dari jalan raya
besar.
Jarak tempuh dari rumah pasien ke posyandu dan
puskemas sekitar 600 meter dan ke RSUD Waled 7
kilometer dengan jarak tempuh ±25 menit
menggunakan sepeda motor.
HALAMAN RUMAH TAMPAK DARI DEPAN
G. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat Kehamilan :
Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya
Selama kehamilan, ibu pasien rutin memeriksakan
kehamilan ke posyandu, dan bidan
Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami
tekanan darah tinggi, demam, kejang, muntah berlebihan
Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami
perdarahan jalan lahir.
Selama kehamilan ibu pasien tidak merokok, tidak minum
alkohol, tidak mengkonsumsi jamu-jamuan.
Riwayat Persalinan
Riwayat Persalinan:
Lahir spontan ditolong oleh bidan, usia kehamilan 38
minggu, letak kepala, lahir langsung menangis, tidak ada
riwayat sianosis, sesak, kuning, dan kejang, dengan
ketuban jernih.
Berat badan lahir : 3200 gram
Pajang badan: 47cm
Riwayat pasca Persalinan:
Bayi tidak mengalami kuning
Bayi tidak mengalami demam, sepsis, kejang
Bayi rutin dibawa ke posyandu
Riwayat Imunisasi

No. Imunisasi Usia

1. Hepatitis B Saat lahir, usia 2,3,4 bulan

2. Polio Usia 1,2,3,4 bulan

3. BCG Usia 1 bulan

4. DPT Usia 2,3,4 bulan

5. Campak Usia 9 bulan

6. MMR Usia 15 bulan

Kesan : Imunisasi Dasar Lengkap

Riwayat Tumbuh Kembang
Penderita tidak mengalami keterlambatan dalam tumbuh kembang, bisa mengangkat
kepala, tengkurap, merangkak, duduk, berjalan, mulai bicara sesuai anak seusianya.

Ranah Perkembangan Usia pencapaian

Gerak kasar Berdiri tanpa berpegangan Bisa

Gerak halus Mencoret-coret Bisa

Menumpuk mainan Bisa

Bahasa-bicara Berbicara beberapa kata “ Bisa

mamah, da-da, pa-pa”

Sosialisasi- Membedakan orang yang Bisa

kemandirian belum dia kenali Bisa

Kesan: Perkembangan motorik kasar pasien normal

Riwayat Nutrisi

Sejak lahir pasien sudah diberikan ASI eksklusif oleh ibu

kandungnya sampai usia 1,5 tahun
Sejak usia 6 bulan, pasien mulai diberikan bubur susu,
dan bubur tim
Usia 1 tahun pasien sudah diperkenalkan dengan
berbagai macam sayuran, buah-buahan, menu makanan
keluarga
Pasien sehari-hari makan 3x, setiap makan terdiri dari
nasi ½ centong nasi, disertai lauk pauk, terkadang
ditambah tahu dan semangkuk sayur sop, atau ikan.
Pasien jarang mengkonsumsi daging.
III. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Tampak sesak nafas
• Kesadaran : Compos Mentris
• Tanda-tanda vital :
TD : -
N : 120 x/menit
RR : 40x/menit
S : 36,7◦C
SPO2 : 96%
Status Antropometri
• Berat Badan : 15 kg
• Usia : 3 tahun
• Tinggi Badan : 104 cm

Status Gizi:
1. BB/TB: persentil -1 SD sampai 0SD, Normal
2. BB/U: persentil 0 SD -2 sampai -2 SD, Normal
3. TB/U: persentil -2 SD sampai 0 SD, Normal

• Kesan : Antropometri didapatkan pertumbuhan normal

Status Generalis :
• Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah di
cabut
o Wajah : Simetris
o Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
mata cekung (-/- ), pupil isokor diameter 3
mm, reflek cahaya (+/+)
o Hidung : Sekret (-), deformitas (-), pernapasan
cuping hidung (-)
o Telinga : Tidak terdapat sekret, membran timpani
intak.
o Mulut : Sianosis (-), pucat (-), Tonsil ukuran T1-T1,
tidak hiperemis. Faring tidak hiperemis.
o Lidah : Kotor (-), tepi tampak hiperemis (-)
o Gigi : Gigi berlubang (-), perdarahan gusi (-)
• Leher :Trakea tampak ditengah, simetris,
pembesaran KGB (-),tidak ada peninggian tekanan vena
jugularis.
• Thorax
Pulmo
• Anterior
Inspeksi : Tedapat retraksi subcostal, pergerakan
dinding dada cepat.
Palpasi : Vocal fremitus simetris dekstra et sinistra
Perkusi : Hipersonor seluruh lapang paru dekstra et
sinistra
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, Rh -/-, Wh+/+

• Posterior
Inspeksi : Tedapat retraksi subcostal, pergerakan
dinding dada cepat.
Palpasi : Vocal fremitus simetris dekstra et sinistra
Perkusi : sonor seluruh lapang paru dekstra et
sinistra
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, Rh -/-, Wh+/+
• Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea
Midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan
Atas : ICS II linea parasternal dekstra
Bawah : ICS III-IV linea paraseternal
sinistra
Batas jantung kiri
Atas : ICS II linea parasternalis sinist
Bawah : ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, suara tambahan
(-), bising (-)
• Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : BU (+) 12 x/menit
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : NT (-) regio epigastrium, datar soepel
• Genital
Inspeksi : Perempuan, tidak ada ulserasi atau pus,
tidak tampak rambut pubis, tidak tampak
edema pada labia mayora.
Palpasi : Tidak teraba masa dan tidak ada nyeri tekan
• Ekstremitas: Akral hangat, capillary refill time<2”, edema
(-), sianosis (-)
• Kulit: Sianosis (-)
Pemeriksaan neurologis :
• Rangsang meningeal
Kaku kuduk (-), tanda laseque (-) tanda kernig (-), tanda brudzinski (-).
• Saraf otak :
N II pupil bulat isokor Ø 3mm ODS, rangsang cahaya +/+,
N III, IV, VI gerak bola mata ke segala arah
N VII kesan simetris.
Saraf otak lain kesan normal
• Refleks Fisiologi
Refleks Biseps (+) refleks Triseps (+) refleks brakhioradialis (+) refleks patella (+)
refleks achilles (+).
• Refleks Patologi
Refleks hoffman (-) tromner (-) babinski (-), chadok (-),, gordon (-), gonda (-),
oppenhim (-), schaeffer (-).
• Motorik
Parese -/-, kekuatan otot 5 5
5 5
Resume
Seorang anak laki-laki berusia 3 tahun dengan
berat badan 15 kg, datang dengan keluhan sesak
nafas. Sesak nafas, disertai suara mengi, dan bibir
tampak sianosis. Batuk (+), muntah (+) setiap batuk,
isi makanan. Sesak dan batuk diperberat pada malam
hari, saat udara dingin, ketika beraktivitas lebih, dan
berkurang setelah diberikan obat batuk pilek.
Sebelumnya pasien sempat dibawa ke bidan.
pada pemeriksaan fisik didapatkan, KU: tampak
sesak nafas, kes. Composmentis, N: 120x/mnt, R:
40x/mnt, S: 36,7 C, SpO2: 98%, pada thorax terdapat
retraksi subcostal, pergerakan dinding dada cepat,
perkusi sonor, auskultasi terdengar wheezing di kedua
lapang paru.
Diagnosis Banding
1. Asma Bronkhial derajat ringan episode jarang
2. Rhinitis alergi
3. Infeksi saluran respiratori
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
hematologi
Hemoglobin 13,2 12,5 – 15,5

Hematokrit 40% 35 – 48

Trombosit 250 150 – 400

Leukosit 7,8 6 – 15

Eritrosit 4,63 3,6 – 5,2

Eosinofil 0% 0-3%

Limfosit% 30 25 – 40

Monosit % 8 2 -8

14 JUNI 2019
Hasil analisa gas darah
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
kimia klinik (
AGD)
pH 7,36 7,35-7,45

pCO2 40 35 – 48

pO2 82 83-108

HCO3 26,2 21-28

TCO2 27,8 20 V% (Hb 1S gr %)

SO2 96 95-98

Natrium 30 25 – 40

Kalium 8 2 -8
Diagnosis Kerja : Asma bronkhial derajat ringan
episode jarang

Penatalaksanaan :
• Nonfarmakologi :
1. Memberikan edukasi terhadap pencegahan faktor
pencetus berupa aergi terhadap udara dingin
2. Membatasi aktivitas berlebih
• Farmakologi :
1. Memberikan β2-agonis, salbutamol 2,5 mg (nebulisasi)
menggunalan masker
2. O2 lpm per sungkup
3. Observasi selama 20 menit , apabila sesak dan tidak
membaik maka ulangi nebulisasi
4. Ambroxol syr 2,5 ml 3x1 cth p.o
Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam: dubia ad bonam
• Que ad santionam : dubia ad bonam
Terimakasih...