JUMAT, 12 JULI 2019

IDENTITAS PASIEN
 LEMAS DAN
TEGANG PADA
TUBUH BAGIAN
KANAN
 Lemas Dan Tegang Pada Badan KU
Sebelah Kanan Sejak 3 Hari Lalu
 Kemerahan dan nyeri pada lengan
kiri atas sejak 5 hari lalu RPS
 Nafsu makan menurun sejak 1
minggu lalu
 Sulit BAB sejak 1 minggu lalu
RK
RPD
o Riwayat Diabetes Kakak punya
Melitus tidak RP riwayat
terkontrol diabetes
o Riwayat hipertensi melitus
Captopril 250 mg
terkontrol Metformin 500 mg
o Riwayat stroke 3 (tidak rutin)
tahun lalu

ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
KU : LEMAH KEPALA
KESADARAN: CM
KULIT : Pucat(-),sianosis(-),ikterik(-)
TD : 140/90mmHg
RAMBUT : Hitam, tidak mudah dicabut
N : 71X/mnt
MATA : CA (-/-), SI (-/-)
RR : 20X/mnt
HIDUNG : Rinorhea (-/-)
S : 36,5 ᵒC
MULUT : Mukosa bibir kemerahan
SPO2 : 93%
TONSIL : T2/T2

EKSTREMITAS LEHER
AKRAL HANGAT PEMBESARAN KGB : (-)
EDEMA (-)
CRT <3 detik

THORAX
ABDOMEN PULMO:
VESIKULER (+/+)
SUPEL RHONKI (-/-)
NYERI TEKAN (-) WHEEZING (-/-)
BISING USUS : (+) 6X/mnt COR:
S1S2 REGULER
MURMUR (-)
GALLOP (-)
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
DARAH LENGKAP: PROFIL LIPID:
HB: 12,7 g/dL KOLESTROL TOTAL: 295 mg/dL (H)
HCT: 42,44% TRIGLISERIDA : 290 mg/dL (H)
RBC: 6,16 10ˆ12/L (H) GULA DARAH:
WBC:15,43 10⁹/L (H) GDS: 671 mg/dL (H)
PLT: 229 10⁹/L GDP: 539 mg/dL (H)
GD2PP : 745 mg/dL (H)

ELEKTROLIT:
FUNGSI GINJAL :
NA: 123 mmol/L (L) UREUM :67 mg/dL (H)
K: 4,6 mmol/L KREATININ :1,53 mg/dL (H)
CR: 91 mmol/L (L)
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
DOKTER JAGA:

1. SUSP KAD dd HHS

2. SINDROM METABOLIK
3. SELULITIS regio
HUMERUS SINISTRA
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
DOKTER MUDA:

1) DIABETES MELITUS TIPE 2 ec HHS

dd KAD
2) HIPERTENSI st.I
3) DISLIPIDEMIA
4) SELULITIS regio HUMERUS S
TATALAKSANA

DOKTER JAGA :
1. IVFD NaCL 0,9% 1500CC/jam I
2. Lanjut 1000cc jam II
3. Lanjut 500cc jam III
4. Maintenance NaCL 0,9%
1000cc/24jam
5. Bolus insulin IV 7 Iu
6. Lanjut drip Insulin sesuai
protap
7. Cefotaxime 3x1 gr IV (ST)
8. Simvastatin 1x20mg PO
 TATALAKSANA
DOKTER MUDA :
PLANNING TERAPI:
PLANNING
DIAGNOSTIK: 1. IVFD NaCL 0,9% 1500CC/jam I
2. Lanjut 1000cc jam II
1. CEK HBA1C 3. Lanjut 500cc jam III
2. CEK URINE 4. Maintenance NaCL 0,9%
3. CEK TD
4. CEK PROFIL LIPID 1000cc/24jam
5. Bolus insulin IV 7 Iu
6. Lanjut drip Insulin sesuai protap
PLANNING (insulin NOVORAPID 50 IU dalam
MONITORING: NaCL 0,9% hingga 50cc) (1cc=1IU)
1. Obs. TTV 7. Cefotaxime 3x1 gr IV (ST)
2. Obs. GDS,GDP, & 8. Paracetamol 3x500mg
GD2PP
9. Amlodipin 1x5mg PO
3. Obs. PROFIL LIPID
4. Balance cairan 10. Simvastatin 1x20mg PO