JUMAT, 12 JULI 2019

IDENTITAS PASIEN
 MUAL & MUNTAH,
 Mual & muntah sejak 1 minggu lalu, LEMAS
muntah 5x sehari, berisi cairan putih
kental, muncul saat hendak makan &
minum KU
 Batuk berdahak sejak >2 minggu lalu,
lendir putih kental
 Sering sesak bila menghirup asap
rokok dan asap pembakaran sampah RPS
 Penurunan BB dalam 3 bulan terakhir
(+)
 Tenggorokan terasa kering (+)
 Badan terasa lemas sejak 3 hari lalu RSB
 Nyeri telan (+) RPD
 Pusing berputar sejak 1 minggu lalu Suami perokok
RP aktif sehari 2
o Riwayat batuk bungkus
darah 8 bulan lalu Paracetamol tab
o Riwayat Demam 2 500mg saat panas
minggu lalu 2 minggu lalu
Pengobatan selama
6 bulang disangkal

ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
KU : LEMAH KEPALA
KESADARAN: CM
KULIT : Pucat(+),sianosis(-),ikterik(-)
TD : 100/70 mmHg
RAMBUT : Hitam, tidak mudah dicabut
N : 90X/mnt
MATA : CA (+/+), SI (-/-)
RR : 21X/mnt
HIDUNG : Rinorhea (-/-)
S : 36,7ᵒC
MULUT : Mukosa bibir kemerahan
SPO2 : 98%
TONSIL : T2/T2

EKSTREMITAS LEHER
AKRAL HANGAT PEMBESARAN KGB : (-)
EDEMA (-)
CRT <3 detik

THORAX
ABDOMEN PULMO:
VESIKULER (+/+)
NYERI TEKAN (+) pada RHONKI (-/-)
regio EPIGASTRIC & WHEEZING (-/-)
HIPOGASTRIC COR:
BISING USUS : (+) 5X/mnt S1S2 REGULER
MURMUR (-)
GALLOP (-)
 DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
DOKTER JAGA:

1) GENERAL WEAKNESS EC
VOMITUS PREFUS + SUSP. TB
PARU DD BRONKOPNEMONIA
2) CHEPALGIA
 DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
DOKTER MUDA:

1) GENERAL WEAKNESS EC
DISPEPSIA
2) VERTIGO
3) INFEKSI PARU SUSP.
BRONKOPNEMONIA
4) OBS. TB PARU
5) ISK
TATALAKSANA

DOKTER JAGA :
1. IVFD NaCL 0,9% 2500CC 20
tpm
2. Ranitidine 2x1A (IV)
3. Cefotaxime 3x1gr (IV)
4. SF 3x2 (PO)
5. Domperidone 2x1 (PO)
6. Ambroxol 3x1 (PO)
7. Paracetamol 3x1 (PO)
8. Periksa sputum diruangan
 TATALAKSANA
DOKTER MUDA :
PLANNING TERAPI:
1. IVFD NaCL 0,9% 2500cc/24 jam
2. RANITIDIN 2X1A (IV)
3. ONDANSENTRON 1X4mg (IV)
4. CEFOTAXIME 2X1 gr (IV)
5. AMBROXOL 3x30 mg
6. BETAHISTIN 3X6 mg

PLANNING PLANNING
DIAGNOSTIK: MONITORING:
1. DARAH LENGKAP 1. Obs. TTV
2. SPUTUM BTA & GEN EXPERT 2. CEK DL
3. RONTGEN THORAX 3. CEK ELEKTROLIT
4. URINE LENGKAP 4. Balance cairan
5. USG ABDOMEN