ANAK DENGAN PENYAKIT JANTUNG REMATIK,

GAGAL JANTUNG, KEP, DAN ANEMIA

Oleh:
NADIA MARSHA
FAA 113 024

Pembimbing:
Dr. Ni Made Yuliari, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK DAN REMAJA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKARAYA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
1
 PENDAHULUAN
• PJR  sekuele dari demam rematik
PJR • Etioloi  oleh Streptokokus beta hemolitikus
• WHO 1994  12 juta orng menderita DR
dan PJR

• Gagal jantung anak  sering disebabkan oleh

Gagal Jantung PJR
• WHO 1994  Gagal jantung akibat DR 3 juta
kasus

• KEP  defisiensi kalori dan protein

KEP • Di indonesia  PSG 2015, 14,9% gizi kurang

2 Marcdante KJ et al. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial Ed.6. 2011

 KASUS
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS ORANG TUA

 Nama : An. MS Ayah

 Usia : 12 tahun  Nama : Tn. ML
 Usia: 42 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Swasta
 TTL : P. Raya, 09 Oktober 2005  Agama : Hindu
 Alamat : . Bukit Tanggul RW 003 Ibu
 Nama : Ny. ML
MRS : 18 Oktober 2017  usia: 42 tahun
Pemeriksaan: 30 Oktober 2017  Pekerjaan : IRT
 Agama : Hindu

3
 ANAMNESIS
Keluhan utama  Sesak
RPS
 Sesak, ± 1 minggu, memberat 3 jam SMRS, muncul bila
beraktivitas berat. Berkurang bila olah raga
 Pucat 1 minggu, muncul perlahan, perdarahan (-)
 2 minggu yll, demam, naik perlahan, naik turun
 12 hari yll, sendi bengkak, merah, nyeri, berpindah dari lutut
ke siku
 Setelah 12 hari perawatan  sesak berkurang, pucat (-),
demam (-)

4
 .....ANAMNESIS
 RPD
Riwayat sakit tenggorokan yang tidak diobati, seking
kambuh, serangan terakhir ± 1,5 bulan sebelum onset
demam

 RPK
Tidak ada riwayat penyakit serupa

5
 .....ANAMNESIS

RIWAYAT ANTENATAL
KESAN
RIWAYAT NATAL DALAM BATAS
NORMAL
RIWAYAT PERKEMBANGAN

KESAN
IMUNISASI DASAR
LENGKAP

6
 .....ANAMNESIS
RIWAYAT MAKAN
 ASI saja  4 bulan
 4 bulan  mulai dikenalkan bubur susu kemasan
 ASI diteruskan hingga 1 tahun 8 bulan  ganti susu
formula
 1 tahun 8 bulan dapat makan makana keluarga
 Saat ini pola makan 3 kali sehari, porsi kurang, makanan
cukup bervariasi, tapi anak cenderung kurang menyukai
sayur-sayuran.

7
 .....ANAMNESIS
RIWAYAT SOSIAL
 1 rumah, 6 orang  ayah dan ibu, dengan 2 saudara
laki-laki dan 1 perempuan.
 Rumah terdapat jendela pada kamar dan ventilasi
udara.
 Air mandi dan cuci sehari-hari berasal dari Air sumur.
 Kamar mandi ada di dalam rumah.
 Di keluarga tidak ada yang merokok.

8
 PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Anak tampak lemah, sianosis (-), sesak (-)
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
 Pengukuran
Berat badan : 28 kg
Tinggi badan : 134 cm
Tanda vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
HR : 132x/menit, regular, kuat angkat
RR : 24x/menit, regular
Suhu : 36,80C

9
 .....Pem. Fisik
 Kulit : Warna sawo matang cendrung gelap,
Sianosis (-)
 Kepala : Bentuk normocephal.
 Rambut : Warna hitam, tipis, distribusi merata
 Mata : Edema palpebra (-/-), Konjungtiva
anemis (-/-), Sklera tidak ikterik
 Telinga : Bentuk normal
 Mulut : Bentuk normal, perdarahan gusi (-),

10
 .....Pem. Fisik
 Lidah : Bentuk normal, Pucat (-), Tremor (-),
Kotor (-), Warna merah muda
 Faring : Hiperemis (-), Edema (-),
Membran/pseudomembran : (-)
 Tonsil : Warna merah muda, Pembesaran T2 – T2,
Kripte (+) pada tonsil kanan
Abses (-), Membran/pseudomembran (-)
 Leher :Tekanan vena jugularis mengalami
peningkatan 5+3 cmH2O, pembesaran
kelenjar (-), kaku kuduk (-), tiroid tidak teraba

11
 .....Pem. Fisik
Pulmo
Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi -/-
Palpasi : Pergerakan dada simetris, fremitus fokal
simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi :Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

12
 .....Pem. Fisik
Cor
Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS V 2 jari dari
linea midclavicularis sinistra
Palpasi :Thrill (+)
Perkusi :Batas kanan : ICS IV 1 jari dari LPS kanan
Batas kiri : ICS V 2 jari dari LMK kiri
Batas atas : ICS II 1 jari dari LPS kiri
Auskultasi : S1 dan S2, murmur (+) sistolik, terdengar
pada apeks cordis, derajat 4, punctum
maximum pada apex, gallop (-)

13
 .....Pem. Fisik
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Palpasi : Hepar teraba membesar 1 jari di bawah
arcus costae, permukan rata tidak
berbenjol-benjol, tepi tumpul lien tidak
teraba, tidak teraba massa
Perkusi : Suara ketuk timpani, tanda asites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.

14
 .....Pem. Fisik
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), CRT ≤ 2 detik,
edem (-), clubbing fingers (-)

Susunan saraf : Nervus kranialis I-XII dalam batas

normal

Genitalia : Laki-laki, dalam batas normal

Anus : Tidak ada kelainan

15
 STATUS GIZI

16
 ..... Pem. Penunjang

Kesan:
 Irama sinus
takikardi
 Interval PR
memanjang
 Ditemukan P mitral
 LVH

17
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pada tanggal Hasil pada tanggal Hasil pada tanggal
Pemeriksaan
18/10/2017 19/10/2017 23/10/2017
Hb 7,9 g/dL - 11,9 g/dL
Ht 24,3% - 37,4%
Leukosit 7.820/uL - 8.590/uL
Trombosit 323.000/uL - 313.000/uL
MCV 76,3 fL - 78,7 fL
MCH 24,8 pg - 25,1 pg
MCHC 32,5 g/dL - 31,8 g/dL

18
 ..... Pem. Penunjang

GDS 95 mg/dL - 128 mgdL

Creatinin 0,86mg/dL - -

Natrium 137 mmol/L - -

Kalium 3,3 mmol/L - -

Calcium 1,12 mmol/L - -

ASTO - 200 IU/mL -

CRP kualitatif - Positif -

19
 ..... Pem. Penunjang
Hasil foto thoraks PA Tanggal 18 Oktober
2017
• Cor tampak membesar ke lateral kanan
dan kiri dengan CTR 76% memberi
kesan kardiomegali
• Sinus costofrenikus dan diafragma kiri
tampak suram memberi kesan adanya
efusi pleura
• Corak bronkovaskular pulmo meningkat
diserta adanya bercak infiltrat di 2/3
medial paru memberi kesan edem pulmo

20
 ..... Pem. Penunjang

Hasil ekokardiografi
19 Oktober 2017
- EF 69%
- Tampak vegetasi
AML + MR berat

21
 DIAGNOSIS

 PJR – INSUFISIENSI MITRAL

 GAGAL JANTUNG KONGESTIF
 KEP
 ANEMIA

22
 TATALAKSANA
Tanggal 30 Oktober 2017
 Inj Furosemid 20 mg – 0 – 0
 Inj Sulbactam 3 x 750 mg
 P/O Spironolakton 0 – 25 mg – 0
 Digoksin 0,25 mg – 0 – 0
 Multivitamin syr 2 x 1 cth
 Mucolein syr 2 x 1 cth
 Prednison 3 x 1 tab
 Aspirin 3 x 1/2 tab
 cairan  2/3 dari total kebutuhan cairan

23
 PENYAKIT JANTUNG REMATIK
Penyakit jantung didapat akibat sekuele dari DR yang
ditandai dengan terjadinya lesi pada katup jantung

Etiologi

Streptococcus beta
hemolitikus

24 WHO. Demam Rematik. 2004

 KRITERIA JONES
Manifestasi Mayor Manifestasi minor
 Karditis  Demam
 Poliartritis  Arthralgia
 Korea Sydenham  Anema
 Eritema marginatum  Demam reumatik sebelumnya (atau
 Nodul subkutan penyakit jantung reumatik)
 Peningkatan reaktan fase akut (LED,
CRP)
 Pemanjangan interval PR
Bukti pemeriksaan yang mendukung

25 WHO. Demam Rematik. 2004

 PATO
FISIOLOGI

Sumber: Rodriguez-
Iturbe, et al.
Streptococcus pyogenes.
2017

26
 DIAGNOSIS

2 mayor atau 1 mayor dan 2 minor +

Episode primer DR
bukti riwayat infeksi Streptokokus

Serangan ulang DR pada 2 mayor atau 1 mayor dan 2 minor +

pasien tanpa PJR bukti riwayat infeksi Streptokokus

Serangan rekuren DR 2 minor + bukti riwayat infeksi

pada pasien dengan PJR Streptokokus

27 WHO. Demam Rematik. 2004

 TATALAKSANA

Perawatan Tirah Baring

Dietetik Restriksi Cairan

Antibiotik
Medikamentosa
Antiinflamasi
Marcdante KJ et al. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial Ed.6. 2011
28
 GAGAL JANTUNG
Jantung tidak mampu memompa darah dengan laju
yang sebanding dengan kebutuhan metabolik akan
suplai oksigen (oxygen delivery)
Gejala
Ortopneu Tatalaksana, berupa
Dyspneu on effort koreksi:
Takipneu
Takikardi
Ronkhi - Kontraktilitas
Peningkatan JVP - Preload
Hepatomegali
Edem
- Afterload

Marcdante KJ et al. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial

29 Ed.6. 2011
 ANEMIA
Kadar hemoglobin atau hematokrit di bawah nilai
reratanya berdasarkan usia dan jenis kelamin.
Usia dan Jenis Kelamin Rentang Nilai Hb Normal (g/dL)
Darah tali pusat 13,7 – 20,1
2 minggu 13 – 20
3 bulan 9,5 – 14,5
6 bulan – 6 tahun 10,5 – 14
7 – 12 tahun 11 – 16
Dewasa wanita 12 – 16
Dewasa Pria 14 – 18
30 Marcdante KJ et al. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial Ed.6. 2011
 KEP (KURANG ENERGI PROTEIN)

Spektrum kondisi disebabkan oleh defisiensi

protein dan kalori dalam berbagai derajat.

PRIMER
ETIOLOGI
SEKUNDER
31 Marcdante KJ et al. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial Ed.6. 2011
 DERAJAT KEP
Status Nutrisi BB/U TB/U BB/TB %BB Ideal
Kurus Normal /  Normal /  < persentil 5 < 85-90%
Perawakan
< persentil 5 < persentil 5 Normal Normal
pendek

Malnutrisi ringan Normal /  Normal < persentil 5 81-90%

Malnutrisi sedang
Normal /  Normal < persentil 5 70-80%

Kwashiorkor Normal /  Normal /  Normal (edem) Normal

Marasmus Rendah Normal /  < persentil 5 < 70%

32 Marcdante KJ et al. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial Ed.6. 2011

 DISKUSI

33
 Demam Pengobatan Demam Rematik
Peradangan pada (-) Tanda:
Nyeri menelan
faring dan tonsil Demam, Poliartritis
berualng
migrans
Infeksi
Streptococus
 Lesi pada jantung
EKG
KEP - P mitral, Interval PR
memanjang
- LVH Keluhan:
Sesak
Lab Pucat
- Kesan anemia
PJR mikrositik hipokrom PF:
Insufisiensi - Titer ASTO  CA +/+, bibi dan palmar
mitral pucat,
Foto thorax
CHF  JVP, Ronkhi di basal
- Kardiomegali
Anemia paru, Thrill (+), Batas
- Edem paru
jantung melebar, mumur
Ekokardiografi derajat 4 punctum
- Insufisiensi mitral maximum di apex
34 berat
 PENYAKIT JANTUNG REMATIK
TEORI PASIEN
Kriteria Jones MAYOR
 Karditis
2 mayor
 Poliartritis
Atau MINOR
1 mayor dan 2 minor  Demam
 Anemia
+
Bukti infeksi streptokokus
bukti riwayat infeksi  Riwayat sakit tenggorokan
Streptokokus dengan peningkatan titer ASTO

35
 .....PJR
 Pemeriksaan Lab  ASTO meningkat
 EKG  pemanjangna interval PR, P mitral, LVH
 Ekokardiografi  mitral insufisiensi berat
 Ro Thorax  Kardioegali dan edem paru

Menunjang diagnosis Faktor risiko pasien

 KEP
PJR dengan insufisiensi
 Riwayat nyeri tenggorokan
mitral berulang yang tidak ditangani

36
 GAGAL JANTUNG
GEJALA PADA PASIEN Tanda dan gejala gagal
jantung kanan dan kiri
 Dyspneu on effort disertai bendungan:
 Orthopneu Hepatomegali
 Takikardi Efusi Pleura
Edem Pulmo
 Takipneu
 Penigkatan JVP
 Ronkhi  edem pulmo
 Hepatomegli
CHF
37
 KLASIFIKASI FUNGSIONAL (NYHA)

Kelas Karakteristik
I Tidak ada limitasi aktivitas fisik
Limitasi aktivitas fisik ringan. Sesak berkurang dengan
II
istirahat
Limitasi aktivitas fisik bermakna. Sesak muncul saat aktifitas
III
rutin. Sesak berkurang dengan istirahat
IV Gejala muncul bahkan saat beristirahat

38
 ANEMIA
TEORI PASIEN
 Kadar Hb di bawah normal Pada pemeriksaan fisik
 Range Hb anak 7 – 12 tahun  CA +/+, Bibir pucat (+),
 11-16g/dL Pucat palmar (+)
Temuan pada pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium
- Conjungtiva anemis  Hb 9,7 g/dL
 MCV 76,3 fL
- Bibi pucat
 MCH 24,8 pg
- Pucat palmar
 MCHC 35,2 g/Dl
- Dan tanda lain sesuai etiologi
 Anemia mikrositik hipokrom
anemia
diduga akibat KEP atau PJR

39
 KEP SEDANG
TEORI PASIEN
Terbagi menjadi
 Kurus  BB/U  
 Perawakan pendek  TB/U  normal
 KEP ringan  BB/TB  belum di
 KEP sedang bawah persentil 5
 Kwashiorkor  % BB ideal  72,3%
 Marasmus
40
 DERAJAT KEP
Status Nutrisi BB/U TB/U BB/TB %BB Ideal
Kurus Normal /  Normal /  < persentil 5 < 85-90%
Perawakan < persentil < persentil
Normal Normal
pendek 5 5
Malnutrisi
Normal /  Normal < persentil 5 81-90%
ringan
Malnutrisi
Normal /  Normal < persentil 5 70-80%
sedang
Kwashiorkor Normal
Normal /  Normal /  Normal
(edem)
Marasmus Rendah Normal /  < persentil 5 < 70%

41 Marcdante KJ et al. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial Ed.6. 2011

 TATALAKSANA PJR
TEORI
ANTIBIOTIK
Lini pertama berupa
 Benzatin penisilin G dengan
dosis 600.000 U untuk anak
dengan BB < 27kg
Pilihan lain
 Eritromisin 40mg/kgBB/hari
4 dosis selama 10 hari
PASIEN
 Ampisilin/Sulbactam 3 x
750mg
 Dilanjutkan dengan
Eritromisin 3 x 1 cth
 Sediaan sirup kering
200mg/5ml

42
 .....TATALAKSANA PJR

Jenis Antibiotik Dosis

Penisilin G Benzatin Pasien BB < 27 kg 600.000 unit IM /4 minggu
Pasien BB > 27 kg 1,2 juta unit IM / 4 minggu
Penisilin V Potasium 125 -250 mg per oral dua kali sehari
Sulfadiazin Pasien BB < 27 kg 0,5 gr per oral sekali sehari
Pasien BB > 27 kg 1 gr per oral sekali sehari
Eritromisin 250 mg per oral 2 kali sehari

43
 .....TATALAKSANA PJR
Kategori Pasien Durasi
Sedikitnya sampai 5 tahun setelah
Demam rematik tanpa
serangan terakhir atau hingga usia 18
karditis
tahun
Demam rematik dengan Sedikitnya sampai 10 tahun setelah
karditis tanpa bukti adanya serangan terakhir atau hingga usia 25
PJR tahun
Demam rematik dengan Sedikitnya 10 tahun sejak episode
karditis dan PJR terakhir atau hingga usia 40 tahun
Setelah operasi katup Seumur hidup

44
 .....TATALAKSANA PJR
Hanya Karditis Karditis Karditis
Artritis minimal sedang berat
Tirah baring 2 minggu 2-3 minggu 4-6 minggu 2-4 bulan
Aktivitas dalam
1-2 minggu 2-3 minggu 4-6 minggu 2-3 bulan
rumah
Aktivitas luar
2 minggu 2-4 minggu 1-3 bulan 2-3 bulan
(Sekolah)
Setelah 4-6 Setelah 6- Setelah 3-6
Aktivitas penuh bervariasi
minggu 10 minggu bulan

45
 TATALAKSANA CHF
TEORI PASIEN
 PRELOAD  Preload
 Golongan diuretik
Loop diuretik Furosemid Furosemid  20mg
1mg/kgBB/dosis Spironolakton  25mg
Antagonis aldosteron Spironolakton 1-
2mg/kgBB/hari  Kontraktilitas
Glikosida jantung  digoksin
 KONTRAKTILITAS  0,25 mg dibagi 2 dosis
 Inotropik positif digoksin 1/5 0,02 –
0,03 mg/kgBB
Koreksi afterload  tidak
 AFTERLOAD diberikan
 Golongan ACE-inhibitor

46
 TATALAKSANA ANEMIA
TEORI
Indikasi tansfusi
- Hb < 7g/dL
- Hb 7-10 g/dL disertai:
 Hipoksia
 Dehidrasi
 syok,
 gangguan kesadaran
 gagal jantung
 pernapasan cepat dan dalam
 parasitemia malaria
Koreksi Hb  PRC 10-15cc/kgBB
47
PASIEN
 Hb 7,9 g/dL
 Jumlah transfusi
10-15cc x 28 kg = 280 – 420cc
Pasien  140cc sebanyak 2 kali
Hb terkoreksi  11,9 g/dL
Saran  cari kausa anemia dengan
pemeriksaan penunjang berupa
MDT, serum iron, TIBC, feritin
serum, dan cadangan besi sumsum
tulang
 TATALAKSANA DIETETIK

48
 .....TATALAKSANA DIETETIK
 Kebutuhan kalori  55 x 28 = 1.540 kkal
 Kebutuhan Protein  1 x 28 = 28 gram
 Kebutuhan cairan  Holliday segar  1.660 cc/jam
 tidak diberikan
Pedoman restriksi cairan gagal jantung  kebutuhan
cairan 80cc/kgBB/hari dengan nilai maksimal 1.500cc
 Pasien harus merestriksi cairan menjadi 
1.500cc/hari

49
 PROGNOSIS

Ad vitam  dubia ad bonam

Ad Fungsionam  dubia ad bonam

Ad sanationam  malam

50
 TINDAK LANJUT

PJR Gagal Jantung Anemia KEP

• Tirah baring sesuai • Restriksi cairan • Perbaiki status • Diet

derajat PJR • Obat untuk gizi, makan sesuai
• Tidak mengikuti mengurangi makanan kaya RDA
pelajaran OR 2-5 preload akan zat besi
tahun • Obat untuk • Terapi penyakit
• Rutin kontrol kontraktilitas penyebab
untuk terapi jangtung
pencegahan
sekunder

51
 KESIMPULAN

Diagnosis  PJR, mitral insufisiensi, gagal jantung

kongestif, anemia, dan KEP sedang

Penegakan diagnosis  anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan penunjang EKG, Lab, Rontgen, EKO

Terapi  tirah baring, diet, antibiotik pencegahan

sekunder dan obat untuk simptomatik, transfusi

52
 .....KESIMPULAN
Prognosis  Secara ad snationam prognosis malam,
namun secara fungsionam dan vitam dubia ad
bonam

Tindak lanjut
- PJR  tirah baring, pencegahan sekunder
- Gagal jantung  restriksi cairan, obat-obatan
- Anemia  temukan etiologi, terapi etiologi
- KEP  atur diet sesuai RDA

53
 TERIMA KASIH 

54
 PERTANYAAN-PERTANYAAN
 Mira - Tatalaksana pada kasus gagal jantung seharusnya ada terapi
untuk perbaikan preload, kontraktilitas, dan preload. Tetapi pada
kasus, hanya terdapat preload dan kontraktilitas.

 Desta - Keluhan utama PJR hampir sama dengan keluhan-keluhan

penyakit lain. Kapan dicurigai ke arah PJR?

 Asnan Azis - Sesuai teori, dosis erythromicyn adalah 40

mg/kgBB/hari. Kenapa pada kasus hanya diberikan 3 x th I ?

55
 FEEDBACK PENGUJI
dr. Rurin Dwi Septiana, Sp.A, M.Biomed
 Apakah diagnosis banding pada kasus ini ?
 Eritromisin diberikan sampai kapan ?
 Apa yang perlu dimonitor pada terapi dengn eritromisisn
(efek samping, pemeriksaan-pemeriksaan yang perlu
dilakukan untuk monitoring)
 Apakah penyebab anemia pada kasus ?

56
 FEEDBACK PENGUJI
dr. Arieta R. Kawengian, Sp.A
 Bagaimana membedakan sesak yang disebabkan oleh
masalah di paru atau jantung?
 Bagaimana pasien dapat jatuh ke dalam kondisi
decomp. cordis?
 Termasuk ke decomp. cordis yang mana?
 Bagaimana cara membedakannya?

57
 FEEDBACK PEMBIMBING
dr. Ni Made Yuliari, Sp.A
 Monitoring saat terapi eritromisin dan efek samping yang
perlu dipantau.
 Membedakan asma dan edema pulmonal.
 Membedakan sesak yang disebabkan oleh jantung dan paru.

58