Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

Anamnesis
 Keluhan Utama : Sesak
 Anamnesis Terpimpin :
Pasien a/n Tn.A/58tahun datang dengan keluhan sesak yang
dialami sejak ± 2 hari yang lalu dan dirasakan makin memberat sejak
30 menit sebelum masuk rumah sakit. Sesak berkurang dengan
memakai 3 bantal. Pasien juga mengeluhkan demam sejak ±1 minggu
yang lalu dirasakan naik turun, nyeri kepala ada, pusing tidak ada,
nafsu makan menurun ada, nyeri ulu hati tidak ada, mual tidak ada,
muntah tidak ada. Sulit BAK sejak tadi pagi. BAB belum 2 hari. Pasien
memiliki riwayat di rawat di RS Dayaku Raja pada tahun 2017 di
assesment dengan CHF NYHA I-II +AKI On CKD+HT grade 2, namun
pasien tidak berobat teratur.
PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Pemeriksaan Umum

 Kesan : Sakit sedang


 Kesadaran :Compos mentis
 GCS :E4M6V5
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi :125x/menit
 Pernapasan: 34x/menit
 Suhu : 34,9˚C
Kepala Normosefali, tidak ada tanda trauma atau benjolan.

Mata Konjungtiva kanan dan kiri tidak anemis, tidak ada sklera ikterik pada kedua mata,
refleks cahaya +/+, diameter pupil 2,5 mm/ 2,5 mm

Gigi dan Mulut Bibir kering (-), tidak ada sianosis dan tidak ada deviasi.

Thorax Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri


Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor dikedua paru
Auskultasi: Vesikuler, Rhonki +/+ mediobasal, wheezing -/-

Abdomen Soepl, peristaltik + kesan normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas Akral dingin +/+, Edema (+) tungkai kanan


LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN Nilai Normal

WBC 30.100 10³/mm³ 5,000-10,000


HGB 10,5 g/dl 12,0-16,0
HCT 34 % 37,0-48,0
PLT 490.000 10/³mm³ 150000-400000
Ureum 164 mg/dl 10-50
Kreatinin 4,8 Mg/dl L(<1,3); P(<1,1)
GDS 78 Mg/dl 60-150
SGOT 73 U/L P: 0-25 W:0-21
SGPT 29 U/L P : 0-29 W:0-22
Natrium 139 mmol/L 136-145
Kalium 5,5 Mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 109 Mmol/L 97-111
Irama Sinus, HR 128x/menit reguler, LAD, Tidak ada tanda iskemik
 DIAGNOSA
CHF + CKD + Susp. Sepsis ec Sesulitis + Susp. Ensefalopati
uremicum
HARI/TANGGAL S O A P
20.15 - Sesak (+) TTV CHF + CKD + R/
Susp. Sepsis
- Lemas (+) -TD: 110/70mmHg Oksigen 3-4 Liter per
-Sulit BAK (+) -Nadi: 125x/menit Menit
-Pernafasan: 34x/menit - IVFD Nacl 0,9% 7 tpm
-Suhu: 34,9oC - Foto thorax
- -EKG
Anemis (+) - Pasang Kateter
Thorax: Rh(+/+), wh (-/-) - -Cek Laboratorium

Abdomen: peristaltik (+)


kesan normal
Ekstremitas: Akral dingin
(+), edema tungkai
kanan
20.45 -Sesak (+) TTV CHF + CKD + R/
-Lemas (+) Susp. Syok
-Sulit BAK (+) -TD: 120/100mmHg sepsis Oksigen 6-8 Lpm via NRM
-Nadi: 117x/menit - IVFD Nacl 0,9% guyur
-Pernafasan: 40x/menit 250cc
-Suhu: 36,5oC - Furosemide 40mg/IV
- Kateter > urin output
Anemis (+)
Thorax: Rh+/+ wh-/-
Alat kelamin : Terpasang
kateter (+) tak ada
output urin
Ekstremitas : akral dingin,
edema tungkai kanan.
HARI/TANGGAL S O A P
21.40 - Sesak (+) TTV Syok sepsis + R/
CKD + CHF +
- Lemas (+) -TD: TD tak terukur Susp. Oksigen 10 Lpm via NRM
-Sulit BAK (+) -Nadi: 40x/menit Ensefalopati -IVFD Nacl 0,9% double iv
uremicum
-Pernafasan: 42x/menit line guyur 250 ccl,
-Suhu: 36,5oC -Konsul dr Dara, advice :
Anemis (+) Cek GDS Stick 71mg/dl,
Thorax: Rh(+/+), wh (-/-) bolus D40 2 flacon, cek
Abdomen: peristaltik (+) 15 menit setelahnya, GDS
kesan normal 126mg/dl
Ekstremitas: Akral dingin -Edukasi Rujuk > menolak
(+), edema tungkai
kanan -keluarga pasien
menyatakan DNR

22.10 -Sesak (+) TTV Syok sepsis + R/


-Lemas (+) CKD + CHF +
-Sulit BAK (+) -TD: 90/70mmHg susp. Oksigen 10 Lpm via NRM
-Nadi: 113x/menit Ensefalopati Advice dr. Dara :
uremicum
-Pernafasan: 56x/menit R/inj. Meropenem renal
-Suhu: 36,5oC dose/24jam/iv
Anemis (+) KIE keluarga pasien
Thorax: Rh+/+ wh-/- tentang perburukan
Alat kelamin : Terpasang kondisi
kateter (+) tak ada Rawat ICU bila stabil
output urin
HARI/TANGGAL S O A P
22.55 - Sesak (+) TTV Syok sepsis + R/
CKD + CHF +
- Lemas (+) -TD: 80/60 Susp. 0ksigen 10 lpm via NRM
-Sulit BAK (+) -Nadi: 122x/menit Ensefalopati IVFD Nacl 0,9% guyur
uremicum
-Pernafasan: 59x/menit 100cc
-Suhu: 36,5oC
Anemis (+)
Thorax: Rh(+/+), wh (-/-)
Abdomen: peristaltik (+)
kesan normal
Alat kelamin : Terpasang
kateter (+) tak ada output
urin
Ekstremitas: Akral dingin
(+), edema tungkai
kanan
00.10 Nadi tak teraba, apneu -Nadi tak teraba, apneu Syok sepsis + PASIEN DINYATAKAN
CKD + CHF + MENINGGAL DUNIA
-pupil midriasis total -pupil midriasis total Susp.
-EKG Asistol -EKG Asistol Ensefalopati
uremicum
TERIMA KASIH