Diabetik Retinopati

Definisi
Retinopati diabetik
adalah kelainan mata
pada pasien diabetes
yang disebabkan
kerusakan kapiler retina
dalam berbagai tingkatan
sehingga menimbulkan
gangguan penglihatan
mulai dari yang ringan
sampai berat bahkan
sampai menjadi
kebutaan permanen
Definisi

mikroangiopathy yang
progresive yang
dikarakteristik adanya
kerusakan dan
penyumbatan pembuluh
darah kecil sehingga
mengakibatkan gangguan
pada nutrisi pada retina
Epidemiologi

Berdarkan penelitian yang dilakukan Amerika oleh Wiconsin

Epidemiologic study of Diabetic Retinopathy(WSDR), membagi
prevalensi penderita retinopati menjadi dua kelompok yaitu
onset muda dan onset tua
• Onset muda adalah pasien yang didiagnosis diabetes sebelum
30 tahun dengan terapi insulin dan onset tua adalah pasien
yang didiagnosis diabetes setelah 30 tahun
• Pada onset muda, 71% terdiagnosis dengan retinopati, 23%
terkena retinopati diabetika proliferatif dan 6% terdiagnosis
clinicially significant macular edema(CMSE)
Epidemiologi

• Pada onset tua, pasien retinopati dengan pengobatan

insulin 8 sebesar 70% dan tanpa pengobatan 39%. Pada
pasien tanpa pengobatan insulin sebesar 3% proliferatif dan
14% CMSE, sedangkan dengan yang pengobatan insulin 14%
mencapai proliferatif dan 11% CMSE
• Di negara-negara Asia, prevalensi diabetes mengalami
peningkatan selama beberapa dekade, tetapi informasi
retinopati di Asia masih sangat terbatas.14 The Aravind Eye
Disease Survey di India Selatan , prevalensi retinopati pada
pasien DM diatas 50 tahun adalah 27%
Epidemiologi

- Tahun 2002, diperkirakan 4.8% dari 37 juta kebutaan

global disebabkan oleh DR.
- Pada DM tipe 1, risiko mengalami DR sebesar 90%,
berbeda jauh dibandingkan dengan penderita DM tipe 2
yaitu sebesar 45,8%.
- Pada DM tipe 1 kemungkinan terjadi DR tipe
proliferative lebih besar 4x lipat dibandingkan pada
penderita DM tipe 2.
- Berdasarkan data di RS Cicendo, Bandung, ditemukan
19.1% kasus dengan NPDR dan 1.5% dengan PDR.
- Penyebab utama kebutaan di dunia bagian barat
- Di amerika penderitanya mengalami kebutaan 5000
orang pertahunya.
- Penderita DM selama 5-15 tahun (40-50%)
 Faktor Risiko
• Jenis Kelamin
• Ras
• Umur
• Hiperglikemi
• Hipertensi
• Hiperlipidemia/ Hiperkolesterolemia
• Gangguan faktor pembekuan
• Kurang aktifnya kegiatan fisik
• Rokok
 Patofisiologi
Perubahan histopatologis kapiler retina pada diabetik retinopati
• penebalan membrane basalis
• hilangnya perist dan proliferasi endotel (perbandingan sel
endotel dan sel perisit dapat mencapai 10:1 )

Patofisiologi diabetik retinopati melibatkan 5 proses dasar yang

terjadi di tingkat kapiler:

1.Pembentukan microaneurisma
2.Peningkatan permeabilitas pembuluh darah
3.Penyumbatan pembuluh darah
4.Proliferasi pembuluh darah baru (neovasularisasi) dan jaringan
fibrosa di retina
5.Kontraksi dan jaringan fibrosis kapiler dan jaringan vitreus.
 Patofisiologi
Adapun mekanisme singkat perjalanan penyakit pada diabetik retinopati dari tipe
non-proliferative hingga tipe proliferatif yaitu:
Obstruksi  nutrisi ke retina menurun  iskemik (tampak cotton woll patches) 
neovaskularisasi retina (sangat mudah rapuh)  ruptur  bekas perdarahan
menjadi sikatrik di vitreus  resiko ablasi retina

Hiperglikemia dalam jangka waktu panjang dapat menyebabkan perubahan

biokimiawi serta fisiologi termasuk:
- Gangguan jalur poliol
- Aktivasi protei kinase C (PKC)
- Peningkatan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF)
- Peningkatan pembentukan AGEs
- Stress oksidatif
Akibat dari faktor-faktor diatas, akan terjadi kerusakan endotel pembuluh darah.
 Patofisiologi

Selain itu juga, terdapat teori yang menyebutkan bahwa adanya perubahan
vascular retina lain termasuk hilangnya/reduksinya perisit dan penebalan
membrane basal, yang menyebabkan lumen kapiler menyempit hingga
tersumbat, dan menyebabkan dekompensasi fungsi endotel yang sedianya
berfungsi sebagai sawar darah-retina internal atau inner blood-retina barrier.
Pembuluh darah kapiler tersebut akhirnya berubah bentuk menjadi bentuk
menonjol disebut sebagai mikroaneurisma. Sebagai akibat oklusi kapiler, terjadi
iskemia retina yang merangsang neovaskularisasi retina patologik, yang dimediasi
oleh faktor-faktor angiogenik seperti VEGF.
 Mikroaneurisme

• Pada DM terjadi persistensi kadar glukosa darah yang tinggi - glukosa yang
berlebih dalam aldose reductase pathway terbentuk di jaringan, yang
mengubah gula menjadi alkohol (glukosa menjadi sorbitol, galaktosa menjadi
dulcitol).
• Perisit intramural pada kapiler retina terkena pengaruh dari peningkatan
kadar gula darah oleh karena kadar aldosteron reduktse yang tinggi memicu
hilangnya fungsi utama dari perisit dalam hal autoregulasi kapiler retina.

• Hilangnya fungsi dari perisit menyebabkan kelemahan dinding kapiler

sehingga terbentuk kantung pada dinding kapiler (saccular outpouching of
capillary walls) yang dikenal sebagai mikroaneurisma.
 Patofisiologi

Kebutaan akibat diabetik retinopati dapat terjadi melalui beberapa mekanisme

berikut :
• Edema macula atau nonperfusi kapiler
• Pembentukan pembuluh darah baru pada diabetik retinopati proliferative dan
kontraksi jaringan fibrosis yang menyebabkan ablation retina (retinal
detachment)
• Pembuluh darah batu yang terbentuk menimbulkan perdarahan preretina dan
vitreus
• Pembentukan pembuluh darah baru dapat menimbulkan glaucoma.
• Peningkatan permeabilitas yang terjadi menyebabkan
kebocoran cairan dan material protein yang secara klinis tampak
sebagai penebalan retina dan eksudat.

• Seiring dengan progesifitas penyakitnya dapat terjadi oklusi dari

kapiler retina yang dapat menyebabkan hipoksia.

• Infark pada nerve fiber layer dapat menyebabkan

terbentukanya cotton-wool spots (CWS) yang berhubungan
dengan stasis pada axoplasmic flow.

• Keadaan iskemia retina lebih lanjut memicu produksi dari faktor

vasoproliferatif seperti vascular endothelial growth factor
(VEGF) yang memicu pembentukan pembuluh darah baru.
 Klasifikasi
• Retinopati diabetika secara umum
dapat dibagi menjadi dua berdasarkan
ada tidaknya pembuluh darah baru
pada retina yaitu nonproliferatif dan
proliferatif
• Menurut Early Treatment Retinopati
Research Study Group (ETDRS)
retinopati dibagi atas dua stadium yaitu
:
• Retinopati Diabetika Nonproliferatif
(RDNP)
• Retinopati Diabetika Proliferatif (RDP)
Retinopati Diabetika Nonproliferatif (RDNP)

Retinopati diabetika adalah bentuk retinopati yang paling ringan dan sering
tidak memperlihatkan gejala. Cara pemeriksaannya dengan menggunakan foto
warna fundus atau fundal fluoroscein angiography(FFA)
Mikroaneurisma merupakan tanda awal terjadinya RDNP, yang terlihat dalam
foto warna fundus berupa bintik merah yang sering di bagian posterior.
Kelainan morfologi lain antara lain penebalan membran basalis, perdarahan
ringan, hard exudate yang tampak sebagai bercak warna kuning dan soft
exudate yang tampak sebagai bercak halus (Cotton Wool Spot) sebagai akibat
dari hiperpermeabilitas pembuluh darah.
Perubahan mikrovaskular retina yang terjadi hanya sebatas pada retina saja
dan tidak melampaui membrane limitans interna (ILM)
Retinopati Diabetika Nonproliferatif (RDNP)

• Eksudat terjadi akibat deposisi dan kebocoran lipoprotein plasma. Edema terjadi
akibat kebocoran plasma. Cotton wool spot terjadi akibat kapiler yang mengalami
sumbatan
• RDNP selanjutnya dapat dibagi menjadi tiga stadium:
• Retinopati nonproliferatif minimal: Terdapat satu atau lebih tanda berupa dilatasi
vena, mikroaneurisma, perdarahan intraretina yang kecil atau eksudat keras
• Retinopati nonproliferatif ringan sampai sedang: Terdapat satu atau lebih tanda
berupa dilatasi vena derajat ringan, perdarahan, eksudat keras, eksudat lunak atau
IRMA (intraretinal microvascular abnormalities)
• Retinopati nonproliferatif berat Terdapat satu atau lebih tanda berupa perdarahan
dan mikroaneurisma pada 4 kuadran retina, dilatasi vena pada 2 kuadran, IRMA
ekstensif minimal pada 1 kuadran
Ruptur mikroaneurisma menyebabkan perdarahan retina yang

dapat terjadi superfisial (flame-shaped hemorrhages) atau pada

lapisan retina yang lebih dalam (blot and dot hemorrhages)

Retinopati Diabetika Proliferatif (RDP)
• Retinopati diabetika proliferatif ditandai dengan terbentuknya pembuluh darah
baru (Neovaskularisasi).
• Proses yang terjadi sudah melampaui ILM.
• Dinding pembuluh darah baru tersebut hanya terdiri dari satu lapis sel endotel
tanpa sel perisit dan membrana basalis sehingga sangat rapuh dan mudah
mengalami perdarahan
• Pembentukan pembuluh darah baru tersebut sangat berbahaya karena dapat
tumbuh menyebar keluar retina sampai ke vitreus sehingga menyebabkan
perdarahan di vitreus yang mengakibatkan kebutaan
• Apabila perdarahan terus berulang akan terbentuk jaringan sikatrik dan fibrosis di
retina yang akan menarik retina sampai lepas sehingga terjadi ablasio retina
RPD dapat dibagi lagi menjadi:

• Retinopati proliferatif tanpa resiko

tinggi (high-risk PDR)

• Retinopati proliferatif resiko tinggi

(advanced PDR)
 Retinopati proliferatif tanpa
resiko tinggi
Bila ditemukan minimal adanya neovaskular pada diskus (NVD)
yang mencakup lebih dari satu per empat daerah diskus tanpa
disertai perdarahan preretina atau vitreus; atau neovaskular di
mana saja di retina (NVE) tanpa disertai perdarahan preretina
atau vitreus. Jika proses iskemia ini terus berlangsung,
neovaskularisasi bisa berlanjut ke iris (NVI, Neovascularization
of the Iris) dan struktur sudut bilik mata. Kehilangan
penglihatan secara bertahap pada PDR (glaukoma) dapat
disebabkan oleh komplikasi perdarahan vitreous, distorsi atau
ablasio retina traksional dan glaucoma neovaskular.
 Retinopati proliferatif resiko
tinggi
Apabila ditemukan 3 atau 4 faktor risiko berikut:
• Ditemukan pembuluh darah baru dimana saja di retina

• Ditemukan pembuluh darah baru pada atau dekat diskus optikus

• Pembuluh darah baru yang tergolong sedang atau berat yang

mencakup lebih dari satu per empat daerah diskus

• Perdarahan vitreus: Adanya pembuluh darah baru yang jelas pada

diskus optikus atau setiap adanya pembuluh darah baru yang
disertai perdarahan, merupakan dua gambaran yang paling sering
ditemukan pada retinopati proliferatif dengan resiko tinggi
Gejala retinopati diabetik
• Penglihatan menurun secara perlahan-lahan

• Kesulitan membaca

• Tampak ada benda atau bercak hitam yang melayang-

layang di lapangan pandang

• Penglihatan berbayang atau ganda

• Penglihatan warna terganggu

Diagnosis
Pemeriksaan oftalmologi pada pasien dengan diabetes mellitus harus
dilakukan secara komprehensif, meliputi:
- pemeriksaan tajam penglihatan
- pemeriksaan lampu celah
- pemeriksaan tekanan intraocular
- gonioskopi (pemeriksaan sudut bilik mata depan) bila ada indikasi
- funduskopi dengan pupil lebar, termasuk pemeriksaan retina perifer dan
vitreous.
- Foto fundus berwarna
- Optical coherence tomography, terutama untuk menilai edema macula
- Fundus fluorescein angiography, terutama untuk menilai edema macula
dan adanya area non-perfusi kapilar.
- Ultrasonografi, bila terdapat kekeruhan media sehingga vitreous dan
retina tidak dapat dilihat.
Differential Diagnosis

- Oklusi vena retina cabang (BRVO, Branch retinal vein occlusion)

- Oklusi vena retina sentral (CRVO, Central retinal vein occlusion)
- Makroaneurisma
- Sindrom iskemik ocular
- Retinopati lain
- Valsava retinopathy
- Penyakit sel sabit
- Sindrom Terson
Tatalaksana
Tatalaksana pada penyakit DR yang utama adalah dengan
mengontrol faktor resiko, yaitu dengan cara mengatur kadar
glukosa darah, tekanan darah, kadar lemak darah, dan menghindari
rokok.
Pengobatan standar untuk retinopati diabetic adalah fotokoagulasi
laser. Prinsipnya adalah pencegahan penurunan penglihatan lebih
jauh dengan fotokoagulasi laser retina. Biasanya tindakan ini
direkomendasikan untuk mata dengan edema macula dan PDR.
Tujuan dari tindakan ini adalah untuk menutup kebocoran
pembuluh darah dan atau mencegah pembentukan atau
progresivitas neovaskular, guna mencegah penurunan tajam
penglihatan lebih lanjut (seringkali tanpa disertai dengan perbaikan
tajam penglihatan yang saat ini ada).
 Tatalaksana

Perawatan dengan sinar laser yang menyebar atau fotokoagulasi

panretinal – Sedikit berbeda dengan sinar laser fokal, pada
perawatan ini fokus sinar yang diberikan lebih luas, sehingga dapat
mengenai suatu area tertentu di bagian retina secara langsung.
Terapi sinar laser ini akan membakar pembuluh-pembuluh darah
baru yang tidak normal sehingga menyusut dan akhirnya menjadi
jaringan parut. Fotokoagulasi pada retinopati yang dilakukan tepat
waktu serta diberikan secara adekuat dapat mengurangi kebutaan
sampai 90%.
 Treatment
Suntikan anti-VEGF ke dalam mata – Suntikan ini diberikan langsung ke dalam
mata dan berguna untuk mencegah pembentukan pembuluh darah baru di bagian
belakang mata. Suntikan diberikan sebanyak satu kali sebulan, dan perlahan-lahan
dikurangi atau dihentikan saat kondisi telah stabil. Beberapa efek samping yang
mungkin muncul, adalah iritasi mata, merasa ada sesuatu di dalam mata, mata
berair atau gatal, perdarahan, hingga pembekuan darah.
 Tatalaksana

Vitrektomi – Operasi ini bertujuan untuk mengeluarkan darah dan jaringan parut dari
bagian tengah mata dengan cara membuat irisan kecil pada mata dengan bantuan anestesi
umum maupun lokal. Beberapa risiko dan efek samping yang mungkin dirasakan setelah
melalui prosedur ini, adalah infeksi, katarak, penumpukan cairan di kornea mata,
perdarahan, hingga terlepasnya retina.
Tindakan vitrektomi ini dilakukan apabila tidak terjadi perbaikan klinis. Indikasinya yaitu
jika pasien memiliki ablasio retina traksional didaerah macula (recent onset), kombinasi
ablasio retina traksional-regmatogen, DME difus yang berhubungan dengan traksi hialoid
posterior, dan perdarahan vitreous rekuren yang signifikan walaupun telah dilakukan PRP
maksimal.
 Tatalaksana

Deteksi dini terjadinya retinopati sangat penting untuk mencegah

kebutaan. Untuk DM tipe 1 perlu dilakukan pemeriksaan retina 5
tahun setelah awitan. Sedangkan untuk DM tipe 2 perlu
pemeriksaan retina setahun sekali, mulai sejak diagnosis DM
ditegakkan.
Komplikasi
• Perdarahan vitreus
• Terlepasnya retina
• Glaukoma
Thank you