2

 Bab ini Fokus pada komunikasi dan

informasi untuk keselamatan pasien dan
kualitas pelayanan
 Bab ini berisi 20 standar terdiri dari :
1. Komunikasi dengan komunitas
2. Komunikasi dengan pasien dan keluarganya
3. Komunikasi antara pengelola dengan organisasi
lain
4. Kepemimpinan dan perencanaan
5. Rekam Medis
6. Data agregat dan informasi
 Jumlah Standard MIRM
Total EP MKI = 109 khusus RM 28 EP

No KRITERIA Standard
MANAJEMEN INFORMASI
1 STD. 1 1
2 STD. 2 1
3 STD. 3 1
4 STD. 4 1
5 STD. 5 4
6 STD. 6 4
7 STD. 7 4
Jumlah EP 16
MANAJEMEN REKAM MEDIS
8 STD. 8 3
9 STD. 9 4
10 STD. 10 3
11 STD. 11 4
12 STD. 12 2
13 STD. 13 5
14 STD. 13.1 5
15 STD. 13.1.1 4
16 STD. 13.2 3
17 STD. 13.3 2
18 STD. 13.4 7
19 STD. 14 3
20 STD. 15 6
51
STANDAR KE 14
sakit harus lebih efektif dalam:
 mengidentifikasi kebutuhan informasi;
 merancang suatu sistem manajemen informasi;
 mendefinisikan serta mendapatkan data dan
informasi;
 menganalisis data dan mengolahnya menjadi
informasi;
 mengirim serta melaporkan data dan informasi;
juga
 mengintegrasikan & menggunakan informasi.
• merupakan proses kegiatan yang dimulai
saat pasien diterima di rumah sakit sampai
dengan pencatatan data medis,
keperawatan, manajer pelayanan pasien
(MPP), serta PPA lainnya selama pasien
mendapat asuhan.
• Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan
rekam medis yang meliputi penyimpanan
dan penggunaan untuk kepentingan pasien
atau keperluan lainnya.
StandarHPK.1.2
 Lnformasi tentang pasien adalah rahasia
dan rumah sakit diminta menjaga
kerahasiaan informasi pasien serta
menghormati kebutuhan privasinya.
 bukti tertulis (kertas/eletronik) yang
merekam berbagai informasi kesehatan
pasien seperti temuan hasil asesmen,
rencana asuhan, rincian pelaksanaan
asuhan dan pengobatan, catatan
perkembangan pasien terintegrasi, serta
ringkasan kepulangan pasien yang dibuat
oleh profesional pemberi asuhan (PPA).
1. Tenaga kesehatan adalah tenaga kesehatan pemberi pelayanan langsung
kepada pasien (Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014).
– Tenaga Kesehatan Profesional Pemberi Asuhan Pasien diposisikan
mengelilingi pasien
– Kompetensi yang memadai
– Berkontribusi setara dalam fungsi profesinya
– Tugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai satu kesatuan
memberikan asuhan yang terintegrasi

2. Interprofesional (Interprofessionality)
– Kolaborasi interprofesional (Interprofessional Collaboration)
– Edukasi Interprofesional (Interprofessional Education
– Kolaborasi Kompetensi Praktis Interprofesional (Interprofessional Collaborative
Practice Competency)

3. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah Pemimpin Klinis

(Clinical Leader)
– DPJP melakukan koordinasi, sintesis, review dan mengintegrasikan asuhan pasien

4. Personalisasi Asuhan (Personalized Care) & BPIS (Bila Pasien Itu Saya)
– Keputusan klinis selalu diproses berdasarkan juga nilai-nilai pasien
– Setiap Dr memperlakukan pasiennya sebagaimana ia sendiri ingin diperlakukan
 ADM
DOKU
MENT
MEDI
ASI S

REKAM
PEND MEDIS
IDIKA HUKUM
N

PENELI KEUA
TIAN NGAN
Penyelenggaraan DATA DAN
INFORMASI
sistem informasi KLINIK

manajemen rumah
sakit (SIM RS)
MANAJERIA
harus mengacu L

PERPU-Standar
MIRM 1.1
SIM RS
Elemen Penilaian MIRM 1
1. Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS.
(R)
2. Sumber daya manusia dalam unit kerja
SIMRS yang memiliki kompetensi dan sudah
terlatih. (D,W)
Elemen Penilaian MIRM 1.1
1. Terdapat regulasi tentang pengelolaan
data dan informasi. (R) – SIMRS Permenkes
1171/2015
2. Data serta informasi klinik dan manajerial
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
untuk mendukung pengambilan keputusan.
(D,W)
Elemen Penilaian MIRM 2
1. Proses perencanaan kebutuhan informasi
melibatkan:
a) para profesional pemberi asuhan (PPA);
b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan;
c) badan/pihak lain di luar rumah sakit yang membutuhkan
data atau informasi tentang operasional dan pelayanan
rumah sakit.
2. Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu
pada peraturan perundang-undangan. (D,W)
3. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
kompleksitas rumah sakit. (D,W)
Elemen Penilaian MIRM 3
1. Dalam membangun sistem informasi
rumah sakit melibatkan profesional
pemberi asuhan (PPA). (D,W)
2. Dalam membangun sistem informasi
rumah sakit melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala unit
pelayanan. (D,W)
 STANDAR MIRM 4
No Elemen Penilaian R D O/S W
1 Rumah sakit menyediakan V V
kumpulan data :
a) data mutu dan insiden
keselamatan pasien
b) data surveilans infeksi;
c) data kecelakaan kerja. untuk
PPA, kepala bidang/divisi, dan
kepala unit pelayanan
MFK.10
2 Rumah sakit memberikan data V V
yang dibutuhkan oleh
badan/pihak lain di luar rumah
sakit sesuai PERPU.
 Standar MIRM 5

N Elemen Penilaian R D O/ W
o S
1 Terdapat bukti bahwa data dianalisis v v
diubah menjadi informasi mendukung
asuhan pasien.
2 Terdapat bukti bahwa data dianalisis v v
diubah menjadi informasi mendukung
manajemen rumah sakit.
3 Terdapat bukti bahwa data dianalisis v v
diubah menjadi informasi mendukung
program manajemen mutu.
4 Terdapat bukti bahwa data dianalisis v v
diubah menjadi informasi mendukung
pendidikan dan penelitian.
Input Proses Output Outcome
• Pengelolaan
• Sumber •Kesesuaian •Manfaat dan
sistem sistem dampak
daya informasi informasi sistem
sistem rumah sakit terhadap informasi di
informasi dan kebutuhan rumah sakit
rumah manajemen
sakit informasi
N Elemen Penilaian R D O W
o
1 Data dan informasi disampaikan v v
sesuai kebutuhan pengguna.
2 Pengguna menerima data dan v v
informasi dalam format yang sesuai
dengan yang dibutuhkan.
3 Pengguna menerima data dan v v
informasi tepat waktu.
4 Staf pengolah data memiliki hak v v
akses ke data dan informasi yang
dibutuhkan sesuai dengan
N Elemen Penilaian R D O W
o
1 Rumah sakit menyediakan fasilitas utk v v v
mendapat kan informasi ilmiah terkini &
informasi lain secara tepat waktu utk
mendukung asuhan pasien.
2 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk v v v
mendapatkan Informasi ilmiah terkini &
informasi lain secara tepat waktu utk
mendukung pendidikan klinik.
3 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk v v v
mendapat kan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung penelitian.
4 Rumah sakit menyediakan fasilitas internet v v v
untuk mendapatkan informasi ilmiah
terkini dan informasi lain secara tepat
SISTEM REKAM
PENCATAT DATA RM
MEDIS
TPPRJ KEPUTUSAN
MENILAI PENGAMBILAN
MUTU KEPUTUSAN
PE LAP
URJ
LAYA FINANSIAL
NAN
UGD ASEM KODING/ ANILISING/
INDEKSING FILING REPORTING
BLING

TPPRI
PENGOLAH DATA RM
URI RISET &
PENDIDIKAN

IPP
LEGAL

DOKUMENTASI
Elemen Penilaian MIRM 8
1. Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang
memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam medis
sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (R)
– UU No.44/2009 dan Perpres 77/2015
CONTOH ORGANOGRAM INSTALASI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (IRMIK)

KEPALA PANITIA REKAM

IRMIK MEDIS

REGISTRASI OPERASIONAL RISET &

PASIEN KEPATUHAN
STANDAR

TRANSKRIPSI PENGOLAHAN KODING & MGT. DATA RISET

RM REIMBURSEME
NT
2. Organisasi pengelola rekam medis
dipimpin tenaga rekam medis yang
memiliki kompetensi dan kewenangan
mengelola rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan. (D,
W)
 Stanpro, Permenkes 377/2007
 Kewenangan PMIK, Permenkes 55/2013
 Jabfung PM, Permenpan 30/2013
 SK Jabatan dengan melampirkan uraian tugas
{KKS 2.3 -EP (1),(2) dan(3) danTKRS 3 –EP (1) dan(2)}

 Ijazah, STR, SIP, Sertifikat Pelatihan

{KKS 16 -EP (2)}

 Bukti verifikasi ijazah

{KKS 16 -EP (3)}

 Sertifikat Bantuan Hidup Dasar dan Hand Hygyene

dan K3
{KKS 8.1-EP (3)}
 • Pelaksana, Mengelola UKRM
• RM Manual
D3

• Identifikasi, validasi, evaluasi, Analisa

• RM Manual/elektronik
D4

• Identifikasi, Validasi, Evaluasi, Analisa

• Merancang dan mengembangkan
S1 • RM manual / elektronik

•Mengembang Design RMIK, Modul Riset

S2 •Evaluasi, Analisis Trend
1. MRM Dasar
2. Evaluasi isi RM
3. Melaksanakan sistim Klas. Klinis dan kodefikasi
penyaki/tindakan
4. Melaksanakan Indeks Penyakit/Tindakan Dokter/kematian dll
5. Melaksanakan sst pelaporan dlm bentuk Informasi kegiatan
pelayanan
6. Merancang struktur isi dan data kes utk pengelolaan
informasi (manual)
7. Melaksanakan evaluasi kelengkapan isi D/ dan T utk
ketepatan pengkodean
8. Melaksanakan pengmpulan validasi dan verifikasi data kes
utk stst RS
9. Pencatatan dan pelaporan surveylans
10. Mengelola MUK dan Organisasi UK RMIK
11. Mensos. Program kerja RMIK
12. Melaksanakan hub kerja ses kode etik Profesi
13. Pengembangan IPTEK
Elemen Penilaian MIRM 8
3. Tersedia tempat penyimpanan rekam
medis yang menjamin keamanan dan
kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)
 ADM
DOKU
MENT
MEDI
ASI S

REKAM
PEND MEDIS
IDIKA HUKUM
N

PENELI KEUA
TIAN NGAN
 MIRM 8 EP (3) “Tersedia tempat
penyimpanan rekam medis yang
menjamin keamanan dan kerahasiaan
rekam medis.” (D,O,W).
 MIRM 11 EP (4) “Ruang dan tempat
penyimpanan berkas rekam medis
menjamin perlindungan terhadap akses
dari yang tidak berhak.” (O,W)
 MIRM 10 EP (2) “Dalam rentang waktu
penyimpanan berkas rekam medis, rumah
sakit menjamin keamanan dan
kerahasiaan rekam medis.” (O,W)
Permenkes 269 tahun 2008  (MIRM 10)
1. Tenaga kesehatan adalah tenaga kesehatan pemberi pelayanan langsung
kepada pasien (Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014).
 Tenaga Kesehatan Profesional Pemberi Asuhan Pasien diposisikan
mengelilingi pasien
 Kompetensi yang memadai
 Berkontribusi setara dalam fungsi profesinya
 Tugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai satu kesatuan
memberikan asuhan yang terintegrasi

2. Interprofesional (Interprofessionality)
› Kolaborasi interprofesional (Interprofessional Collaboration)
› Edukasi Interprofesional (Interprofessional Education
› Kolaborasi Kompetensi Praktis Interprofesional (Interprofessional Collaborative
Practice Competency)

3. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah Pemimpin Klinis

(Clinical Leader)
› DPJP melakukan koordinasi, sintesis, review dan mengintegrasikan asuhan pasien

4. Personalisasi Asuhan (Personalized Care) & BPIS (Bila Pasien Itu Saya)
› Keputusan klinis selalu diproses berdasarkan juga nilai-nilai pasien
› Setiap Dr memperlakukan pasiennya sebagaimana ia sendiri ingin diperlakukan
No Nama Spesialisa NIP Contoh Contoh Contoh
Dokter si paraf TTD Stampel
1. Dr. Andi SpA 19700326298
1021002

No Nama Spesialisasi Login Level Hak Otorisasi

Dokter Akses Akses
1 Dr. Andi SpA Ada PPAP Pasien Rajal
Ranap
N Elemen Penilaian R D O W
o
1 Terdapat regulasi yang menetapkan v
tenaga kesehatan yang mempunyai hak
akses pada berkas rekam medis.

2 Berkas rekam medis tersedia bagi semua v v

profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai
dengan regulasi rumah sakit. (lihat juga
AP 1)
3 .Terdapat bukti bahwa form rekam medis v v v
dievaluasi dan diperbaharui (terkini)
sesuai dengan kebutuhan dan secara
periodik.
4 Rekam medis pasien terisi dengan v v
lengkap dan dengan tulisan yang dapat
dibaca.
• Elemen Penilaian AP.1
1. Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis
asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan ) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
asesmen awal disiplin medis. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
asesmen awal disiplin keperawatan. (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam
melengkapi asesmen awal (lihat HPK 2 EP1). (
D,W )
N Elemen Penilaian R D O W
o
1 Terdapat regulasi tentang jangka waktu v
penyimpanan berkas rekam medis pasien,
serta data dan informasi lainnya terkait
dengan pasien.
2 Dalam rentang waktu penyimpanan v v
berkas rekam medis, rumah sakit
menjamin keamanan dan kerahasiaan
rekam medis.
3 Dokumen, serta data dan informasi dalam v v
bentuk berkas dimusnahkan setelah
melampaui periode waktu penyimpanan
sesuai dengan peraturan
perundangundangan.
N Elemen Penilaian R D O/S W
o
1 Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk v
mencegah akses penggunaan rekam
medis bentuk kertas dan atau elektronik
tanpa izin.
2 Rekam medis dalam bentuk kertas dan v v
atau elektronik dilindungi dari kehilangan
dan kerusakan.

3 Rekam medis dalam bentuk kertas dan v S v

atau elektronik dilindungi dari gangguan
dan akses serta penggunaan yang tidak
sah.
4 Ruang dan tempat penyimpanan berkas v v
rekam medis menjamin perlindungan
terhadap akses dari yang tidak berhak.
 RM non elektronik
› Dokumen kertas dialihmediakan ke bentuk
digital, kemudian disimpan di dalam server,
dikelola oleh alat penyimpan.

 RM Elektronik
› Dapat mengakses dokumen yang sama secara
bersamaan dengan hak akses yang berbeda
Elemen Penilaian MIRM 12
1. Terdapat regulasi standardisasi kode
diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang tidak
boleh digunakan, singkatan yang
digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan
dievaluasi. (D,W)
Monitoring  AKPLRM
N Elemen Penilaian R D O/S W
o
1 Terdapat regulasi bahwa setiap pasien v
memiliki
rekam medis dengan satu nomor rekam
medis
sesuai dengan sistem penomoran unit,
pengaturan urutan berkas rekam medis,
baik
untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat, dan
pemeriksaan penunjang.
2 Rekam medis pasien digunakan untuk v v
mencatat
hasil asesmen, renc. asuhan, &
perkembangan
kondisi pasien.
3 Ada bukti rekam medis pasien v v v
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I)
tentang hal-hal sesuai d sd n, tersebut dibawah.
Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu
melakukan analisis terhadap informasi yang
menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi,
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada
SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi
untuk mengatasi / memperbaiki kelainan
kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan.
Antara lain
d. status fisik,
e. psiko-sosio-spiritual,
f. ekonomi
g. riwayat kesehatan pasien.
h. riwayat alergi,
i. asesmen nyeri,
j. risiko jatuh,
k. asesmen fungsional,
l. risiko nutrisional,
m. kebutuhan edukasi ,
n. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
N Elemen Penilaian R D O/S W
o
1 Rekam medis berisi informasi yang v v
memadai untuk
mengidentifikasi pasien.
2 Rekam medis berisi informasi yang v v
memadai untuk
mendukung diagnosis.
3 Rekam medis berisi informasi yang v v
memadai untuk
memberi justifikasi asuhan dan
pengobatan. (

4 Rekam medis berisi informasi yang v v

memadai untuk
mendokumentasikan pemberian dan hasil
Elemen Penilaian MIRM 13.1
Ada regulasi tentang isi
spesifik dari rekam
medis pasien yang ditentukan
oleh RS untuk
kesinambungan asuhan oleh
PPA. (R)
N Elemen Penilaian R D O/S W
o
1 Ada regulasi tentang isi spesifik dari rekam v
medis pasien yang ditentukan oleh RS
untuk
kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
2 Rekam Medis berisi informasi yang
memadai untuk mengidentifikasi pasien
3 Rekam Medis berisi informasi yang v v
memadai untuk mendukung Diagnosis
4 Rekam Medis berisi informasi yang v v
memadai untuk memberi justifikasi asuhan
dan pengobatan
5 Rekam Medis berisi informasi yang v v
memadai untuk mendokumentasikan
pemberian dan hasil pengobatan
N Elemen Penilaian R D O/S W
o
1 Terdapat regulasi tentang RM pasien v
gawat darurat yang memuat waktu
kedatangan dan keluar pasien, ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari gawat
darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan.

2 Rekam medis pasien gawat darurat v v

memuat waktu
kedatangan dan keluar dari unit
pelayanan gawat
darurat.
3 Rekam medis pasien gawat darurat v v
memuat
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
unit
N Elemen Penilaian R D O/S W
o
1 Terdapat regulasi yang menetapkan v
individu yang
berwenang mengisi rekam medis dan
memahami
cara melakukan koreksi.
2 Terdapat bukti yang mengisi RM hanya v v
individu
yang mendapat otoritas untuk mengisi
rekam
medis.
3 Terdapat bukti individu yang berwenang v v
mengisi
rekam medis dan memahami cara
melakukan
 Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi
rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.3
Terdapat proses untuk menjamin bahwa hanya profesional
pemberi asuhan (PPA) yang diberi kewenangan yang
mengisi rekam medis pasien dan bahwa setiap pengisian
ditulis tanggal dan jam, serta identifikasi profesional pemberi
asuhan (PPA) berupa nama jelas dan tandatangan/paraf.

Elemen Penilaian MIRM 13.3

1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
dengan jelas PA yang mengisi. (D,O)
2. Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi. (D,O)
Elemen Penilaian MIRM 13.4
1. Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang
melakukan review rekam medis secara berkala. (R)
2. Rekam medis pasien di-review secara berkala. (D,W)
3. Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W)
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
keterbacaan, dan kelengkapan rekam medis. (D,W)
5. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan. (D,W)
6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang
masih dirawat dan pasien yang sudah pulang. (D,W)
7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
direktur rumah sakit. (D,W)
 Closelanjuti Medical Record Review
 Open Medical Record Review
 AKPLRM
 Temuan Review Medical Record yang
ditindak
 4 Indikator sesuai SPM
Elemen Penilaian MIRM 14
1. Terdapat regulasi mengenai privasi dan
kerahasiaan informasi terkait data
pasien dan hak akses terhadap isi rekam
medis berdasar atas peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D,
W)
3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi
dimonitor. (D,W)
Elemen Penilaian MIRM 15
1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D,W)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat
inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. (D,W)
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)
4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,
termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit.
(D,W)
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien
(status present) saat akan pulang rumah sakit. (D,W)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta
dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien dan
keluarga. (D,W)
 RM non elektronik
› Dokumen kertas dialihmediakan ke bentuk
digital, kemudian disimpan di dalam server,
dikelola oleh alat penyimpan.

 RM Elektronik
› Dapat mengakses dokumen yang sama secara
bersamaan dengan hak akses yang berbeda
 REGULASI
PANITIA/KOMITE/TIM

Komite Medik Komite Komite Nakes Lain

Keperawatan

Komite Mutu & Komite K3 KomitePPI

KP

Komite Tim Farmasi Komite PKRS

Rekam Medis danTerapi

Tim MDGs
55
 Closelanjuti Medical Record Review
 Open Medical Record Review
 AKPLRM
 Temuan Review Medical Record yang
ditindak
 4 Indikator sesuai SPM
 SDM TENAGA KESEHATAN

Structure Process Outcome

Standar

Standar Profesi

Kompetensi

Kewenangan

Djoti Atmodjo
Sumpah untuk menjaga Rahasia
Medik untuk penggunaRekam
Medik Sekunder/ Non tenaga
kesehatan

StandarHPK.1.2
Lnformasi tentang pasien adalah
rahasia dan rumah sakit diminta
menjaga
kerahasiaan informasi pasien serta
menghormati kebutuhan privasinya.
59
 Pengumpulan Analisis data
data klinis --> Dx • Hak
Pasien
• General
Lab, Rencana consent Transfer
Rad
Asesmen • Informasi Ke ruangan
Skrining asuhan Registrasi asuhan
SPO
Yandok
Askep
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN –
EDUKASI

Asesmen Risiko Rawat inap Rawat jalan Resep obat

nyeri jatuh Surat rujuk
Skrining Surat kontrol
Risiko
malnutrisi prioritas

HPK PPK SKP MRM PPI

 Rencana asuhan

Implementasi asuhan
Sesuai hasil asesmen

SKENARIO DI IGD
62
 Triage
 Asesmen dokter
dan perawat
 Progress notes
 Nursing notes
 Formulir transfer

63
64
 Pengumpul
an data
Asesmen • Dokter klinis
awal • Perawat Analisis
data --> Dx

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI -

ASUHAN Rencan
HPK a
asuhan
 Pengumpula
n data klinis
Asesmen • Dokter
awal • Perawat Analisis
data --> Dx

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - Renca

ASUHAN na
asuha
HPK PPK n
 Pengumpula
n data klinis
Asesmen • Dokter
awal • Perawat Analisis
data --> Dx

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - Rencan

ASUHAN
a
asuhan
HPK MKE
 Asesmen awal dokter untuk
setiap disiplin klinis
 Asesmen khusus
 Asesmen awal perawat
 Asesmen kebutuhan edukasi
 Progress notes
 Nursing notes

68
69
Asesmen Informed consent
awal

70
 Asesmen bedah
 Asesmen pra anestesi
 Informed consent
 Asesmen pra induksi
 Induksi
 Monitoring status fisiologis
 Pemulihan
 Laporan operasi dan anestesi
 Rencana asuhan pasca
operasi (dokter dan perawat)

71
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO

 PMK 269/2008



No Indikator SPM Triger Keterangan
1 Penyediaan Rekam Rerata 10 > 10 meni
Medis Rawat Jalan menit
2 Penyediaan Rekam Rerata > 15 meni
Medis Rawat Inap 15menit
3 Pengembalian Rekam < 24 jam > 24 jam
Medis pasca Rawat Inap
4 Evaluasi kelengkapan 100 % 100 %
pengisian informed
Consent
5 dll
 Closelanjuti Medical Record Review
 Open Medical Record Review
 AKPLRM
 Temuan Review Medical Record yang
ditindak
 4 Indikator sesuai SPM
SDM TENAGA KESEHATAN

Structure Process Outcome

Standar

Standar Profesi

Kompetensi

Kewenangan

Djoti Atmodjo
 a. Peningkatan kualitas SDM sbg
jaminan trhdp keselamatan pasien
b. Memberikan kejelasan terhadap
kewenangan Klinis yg bisa
dilakukan.
c. Bukti fisik pendelegasian
kewenangan sesuai kompetensi
dari pimpinan fayankes.
Tujuan d. Legalitas dan perlindungan hukum
Kredensialing
Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga Kesehatan Lainnya

Nama Tanggal Ijin, Dokumen Tanggung Evaluasi Paling sedikit Anggota staf yang
atau diangkat pendidikan, memuat jawab kemampuan 1 tahun sekali memberikan layanan
kategori pengalaman salinan ditetapka melaksanak evaluasi kepada pasien dilatih
staf terdokument (copy) ijin, n di uraian tugas dilakukan dan dan mempunyai
asi; Informasi pendidika uraian dilakukan terdokumenta kompetensi
diverifikasi n, tugas saat si melakukan teknik
dari pengalam KPS.1.1 diangkat KPS.3,EP.5 resusitasi
sumbernya an KPS.3,EP.2 KPS.8.1
KPS.12 KPS.12
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO

 PMK 269/2008



(R) Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen
pengaturan yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa
kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur
rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program.
(D) Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses
kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis,
laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah
dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.
(O) Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan
yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang
dilakukan oleh surveior.
(S) Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan
yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan
tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada
pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah
sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis,
Standar EP PERPU Regulasi Dokumen Obs/
d Wawancara
1 1 √ √ √ √
1.1. √ √ √
2 2.1
2.2 √ √ √
2.3 √ √
3 3.1 - 2 √ √
4 4.1 – 2 √ √
5 5.1 - 4 √ √
6 6.1 - 4 √ √
7 7. 1 - 4 √ √
Standar EP PERPU Regulasi Dokumen Obs/Wawancara
d
8 8.1 √ √
8.2 √ √ √
8.3 √ √
9 9.1 √
9.2-4 √ √
10 10.1 √
10.2-3 √ √
11 11.1 √
11.2-4 √ √
12 12.1 √
12.2 √ √
Standar EP PERPU Regulasi Dokumen Obs/Wawancara
d
13 13. √
13.1 1/5 √ √
13.1.1 √
13.1.1 2- √ √
4
13.2 √
13.2 2-3 √ √
13.3 1-2 √ √
13.4 1 √
13.4 2-7 √ √
14 14. 1 √
14. 2-3 √ √
15 15 1-6 √ √
 ARK
2/7
TKRS HPK

PMKP AP
6 1,2
MIRM

MFK PAP
10 2,3

MKE PAB
5 7.1
 Tabel 1. Kebijakan Nasional Terkait Sistem Informasi Rumah Sakit

No Nama Dokumen Nomor Dokumen

1 Undang-Undang Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2004
2 Undang-Undang Rumah Sakit Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2004
Undang-Undang Tenaga Kesehatan Republik
3 Nomor 36 tahun 2014
Indonesia
Undang Undang Informasi dan Transaksi
4 Nomor 11 tahun 2008
Elektronik Republik Indonesia
5 Undang-Undang Komunikasi dan Informasi Publik Nomor 14 tahun 2008
Peraturan Pemerintah tentang Transaksi
6 Nomor 82 Tahun 2012
Elektronik
Peraturan Pemerintah tentang Sistim Informasi
7 Nomor 46 tahun 2014
Kesehatan
Nomor 269 tahun
8 Permenkes Tentang Rekam Medis
2008
Permenkes tentang Persetujuan Tindakan Nomor 290 tahun
9
Kedokteran 2008
10 Permenkes tentang Rahasia Kedokteran Nomor 36 tahun 2013
Permenkes tentang Surat Ijin Kerja Perekam Medis
11 Nomor 55 tahun 2013
dan Informasi Kesehatan
Permenpan tentang Jabatan Fungsional Perekam
12 Nomor 30 tahun 2013
Medis dan Angka Kreditnya
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Nomor 377 tahun
13
Kesehatan 2007
14 Permenkes tentang Rahasia Kedokteran Nomor 30 tahun 2013
Permenkes Sistem Informasi Manajemen Rumah
15 Nomor 82 Tahun 2013
Sakit
 Tabel 1. Standar Nasional Indonesia

No Nama SNI Kode ISO

Informatika kesehatan – Arsitektur layanan –
1 ISO 12967-1:2009
Bagian 1: Sudut pandang organisasi
Informatika kesehatan – Arsitektur layanan –
2 ISO 12967-2:2009
Bagian 2: Sudut pandang informasi
Informatika kesehatan – Arsitektur layanan –
3 ISO 12967-3:2009
Bagian 3: Sudut pandang komputasi
Teknologi informasi – Kode representasi jenis kelamin ISO/IEC
4
manusia 5218:2004
Informatika kesehatan − Komunikasi rekam kesehatan
5 ISO 13606-3:2009
elektronik − Bagian 3: Arketipe referensi dan daftar istilah
Informatika kesehatan — Jejak audit untuk rekam kesehatan ISO/IEC
6
elektronik 27789:2013
Informatika kesehatan — Manajemen keamanan informasi
ISO/IEC
7 dalam bidang kesehatan menggunakan
27799:2008
SNI ISO/IEC 27002
Informatika kesehatan - Peta jalan arsitektur eKesehatan
ISO/TR14639-
8 berbasis kapasitas - Bagian 1: Gambaran inisiatif
1:2012
eKesehatan nasional
 Tabel 1. Kebijakan RMIK

No Kebijakan RMIK
1 Pedoman Komunikasi dan Informasi di RS
2 Informasi Tata Tertib Pasien dan Penunggu/ Pengunjung Pasien
3 Kebijakan Akses Informasi oleh Pasien di RS
4 Kebijakan Pemanfaatan Rekam Medis di RS
5 Perlindungan Rekam Medis dari Akses/ Penggunaan yang Tidak Sah
6 Privasi, Keamanan dan Kerahasiaan Informasi Pasien RS
Pembuatan Isi dan Format serta Kewenangan Entry Data Rekam Medis/
7
Catatan Klinis
8 Surat Edaran tentang Formulir Cetakan Medis Baru
9 Penyimpanan Rekam Medis, Data dan Informasi pasien di RS
10 Kebijkan Akses Data Klinis dan Data Elektronik
11 Surat Edaran Kehadiran Pegawai
12 Pembentukan Instalasi Informasi Kesehatan RS
Pemberlakukan Struktur Organisasi Bagian, Bidang dan Instalasi serta
13
Uraian Jabatan Struktural dan Fungsional di Lingkungan RS
14 Penggunaan Daftar Singkatan, Simbol dan Daftar Istilah (glossary) di RS
Surat Edaran Penggunaan Gelang Identitas dan PIN Resiko Pasien Rawat
15
Inap di RS
 Tabel 1. Contoh Prosedur Operasional Pelayanan Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan

No Nama dokumen
1 Alur Proses Rekam Medis Rawat Inap di RS
2 Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan Sesuai Dengan Jenis Pasien
3 Perubahan type pembayaran pasien rawat inap
4 Pendaftaran Pasien Lama Rawat Jalan Sesuai Dengan Jenis Pasien
5 Pembatalan Registrasi Rawat Jalan
6 Penatalaksanaan Pasien Perjanjian
7 Pendaftaran dan layanan Informasi Rawat Inap
8 Tatacara Pemberian Informasi untuk Pasien Rawat Inap
9 Pemberian Gelang dan PIN untuk Identifikasi Pasien
10 Rekam Medis Bayi Baru Lahir di RS
11 Pencarian dan pengambilan rekam medis dari rak penyimpanan
12 Distribusi dan pengambilan rekam medis di Instalasi rawat jalan
13 Perakitan Formulir Rekam Medis Rawat Inap dan Rawat Jalan
14 Pembuatan Kode Rawat Inap
15 Pembuatan Kode Rawat Jalan
16 Entry data INA CBG's pada Klaim BPJS
17 Penatalaksanaan Monitoring dan Evaluasi Entry Kode INA CBG's
18 Peminjaman rekam medis
19 Pelepasan Informasi / Permintaan Data dengan membuka rekam medis
20 Pelepasan Informasi / Permintaan Data dan informasi untuk bahan ilmiah
21 Perlindungan rekam medis dari kehilangan dan kerusakan
22 Penyimpanan rekam medis aktif
23 Penyimpanan rekam medis in-aktif
24 Kegiatan Alih Media rekam medis aktif menjadi media elektronik
25 Penyimpanan benda yang diambil dari tubuh pasien
26 Pelaksanaan Retensi/ Penyusutan Rekam Medis
27 Pemusnahan Rekam Medis
28 Pengembangan Rekam Medis Tebal dengan Volume lanjutan
29 Prosedur Nilai Keabsahan Rekam Medis