TEKNIK OPERASI TIRODEKTOMI

Nur Qodir

Pendidikan Subspesialisasi
Ilmu Bedah Onkologi/Kepala dan Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin
Bandung
2012
 • Berasal dari bahasa
Yunani : kelenjar perisai
• Karena bentuk :
menyerupai perisai
• 15 - 20 gr

Skandalakis JF, Skandalakis PN, Skandalakis LJ, Surgical Anatomy and Technique, Springer, 2000
• Asal : Proliferasi sel epithel dasar
pharing
• Minggu IV : gl. tiroid muncul
• Minggu VII : kel. thyroid migrasi
ke posisi sebenarnya, yaitu di
anterior dari trachea
• Minggu X : Ductus thyroglossus
regresi menjadi lobus piramidalis
thyroid
• Minggu XII : Kel. thyroid janin
secara fungsional mulai mandiri

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Schwartzs Principles Of Surgery, McGraw-Hill Companies
Arora A, Tolley NS, Tuttle RM, A PRACTICAL MANUAL OF Thyroid and Parathyroid Disease, A John Wiley & Sons, Ltd., Publication
• Setinggi CV C5 – T1
• Dari anterior : cincin
trakea ke 2 – 3.

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Schwartzs Principles Of Surgery, McGraw-Hill Companies
• Terdiri dari 2 lobus, kanan & kiri yg
dihubungkan oleh isthmus
• Lobus tambahan : lobus pyramidalis
• Os hyoid dgn lobus pyramidalis
dihubungkan oleh pita fibrosa yg disebut
m. levator glandula thyroideae
• Dibungkus oleh : lamina pretrachealis

Skandalakis JF, Skandalakis PN, Skandalakis LJ, Surgical Anatomy and Technique, Springer, 2000
Batas Anterolateral
1. M. Sternothyroidea
2. M. Omohyoidea venter
superior
3. M. Sternohyoidea
4. Tepi anterior M.
Sternocleidomastoideus

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Schwartzs Principles Of Surgery, McGraw-Hill Companies
Batas Posterolateral
1. Vagina Carotica
2. Art. Carotis Communis
3. V. Jugularis Interna
4. N. Vagus

Batas Medial :
1. Laring
2. Trachea (cincin 2, 3 & 4)
3. M. Constrictor pharingeus
Inferior

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Schwartzs Principles Of Surgery, McGraw-Hill Companies
Kelenjar Thyroid
melekat pada trakea
oleh ligamentum
Berry
Sistem Arteri
A. Thyroidea superior
mendarahi jaringan
connective & capsule
A. Thyroidea inferior
mendarahi parenkim
& jar propia kel
A. Thyroidea ima :
kadang dijumpai,
mendarahi istmus.

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Schwartzs Principles Of Surgery, McGraw-Hill Companies
Arora A, Tolley NS, Tuttle RM, A PRACTICAL MANUAL OF Thyroid and Parathyroid Disease, A John Wiley & Sons, Ltd., Publication
• A.Tiroidea Inferior (Memberikan darah 76-78%)
• Kutub kaudal kel. Tiroid : a. thyroidea inf  ramus anterior
dan ramus posterior  anastomose dg a.tiroidea superior.
Oertli D, Udelsman R, Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, Springer
Sistem Vena
V. Thyroidea superior  V. jugularis interna
V. Thyroidea media  V. Jugularis interna
V. Thyroidea inferior  V. Brachiocephalica sin
 N. LARINGEUS SUPERIOR

 Cabang interna  membran tirohioid  mukosa laring

(diatas plika vokalis)
 Cabang eksterna  m.krikotiroid & m. constrictor
pharyngeal inferior
N. LARINGEUS SUPERIOR

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Schwartzs Principles Of Surgery, McGraw-Hill Companies
 Persyarafan
• N. vagus kiri  N. rekuren
laryngeal kiri : memutar arcus
aorta (ligamentum arteriosum),
naik ke visceral compartement
pada leher di belakang kelenjar
thyroid, antara esophagus dan
trachea.

• N. rekuren laryngeal kanan

memutar a. subclavia kanan naik
ke atas di belakang kelenjar
thyroid di depan larynx.

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Schwartzs Principles Of Surgery, McGraw-Hill Companies
 N. LARINGEUS INFERIOR (REKUREN)

 Inervasi slrh otot laring

kecuali m. krikotiroid.
Sensorik mukosa laring
(dibawah level plika
vokalis)
 Cedera denervasi
m.cricoarytenoid posterior
(the only abductor of the
vocal folds)  posisi
aduksi.

From : Falk, Thyroid Disease

N. LARINGEUS INFERIOR (REKUREN)
Anatomy of Thyroid Gland
Parathyroid

• Kekuningan, Ɵ 4-7mm, 4 buah, berat keslrhn 120-140 mgr

• Paling sering dari a. tiroidea inferior.
• Autograft kedalam m. SCM, strap muscles atau lengan
bawah.
Sistem Limfatik
•Ascending Lymphatic
• Media, mengalir ke
prelaryngeal lymph node
terletak di membrane
cricothyroidea
• Lateral, mengalir ke Jugulo-
digastric grup dari deep
cervical lymph node.

• Descending Lymphatic
• Medial, mengalir ke
pretracheal grup di trachea
• Lateral, mengalir ke Recurrent
chain
Sistem Limfatik

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Schwartzs Principles Of Surgery, McGraw-Hill Companies
Amdur RJ, Mazzaferris EL, Essential of Thyroid Cancer Management, Springer
Sekresi TSH dihambat :
• stress
• dopamine
• somatostatin
• In infant by warmth

Free T3 dan T4 :
• Menghambat TSH
• Regulasi biosintesis TRH

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Schwartzs Principles Of Surgery, McGraw-Hill Companies
Physiologic effects of thyroid hormones
Target tissue Effect Mechanism

Heart Chronotropic Increase number and affinity of beta-adrenergic

receptors
Inotopic Enhance responses to circulating catecholamines
Increase proportion of alpha-myosin heavy chain
(with higher ATPase activity)
Adipose Catabolic Stimulate lipolysis
tissue
Muscle Catabolic Increase protein breakdown
Bone Development Promote normal growth & skletal development:
al & accelerate bone turn over
metabolic
Nervous Development Promote normal brain development
system al
Gut metabolic Increase rate of carbohydrate absorption
Lipoprotein metabolic Stimulate formation of LDL receptor
Other Calorigenic Stimulate oxygen consumption by metabolically
active tissue, Increase metabolic rate
• Abad pertama masehi → penyakit thyroid
pertama → Celcus dan Galen → massa
kistik → goiter

• 952 M : Albucasis / Abukasim → orang

pertama → tiroidektomi

• Abad XVI → Andrea Vesalius → anatomi

kel. laryngeus → kelenjar thyroid.

Oertli D, Udelsman R, Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, Springer

• 1170 M Roger Frugardi → operasi pengangkatan
thyroid.
• Sampai thn 1850 → angka mortalitas ↑↑ ≥ 50%
meninggal setelah tiroidektomi → perdarahan yang
tidak terkontrol.
• Theodore Kocher (1841-1917)  Operasi
tiroidektomi dengan preservasi glandula paratiroid
dan nervus reccurent laryngeus. Kocher melakukan
4000 operasi tiroidektomi → mortalitas <<

Oertli D, Udelsman R, Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, Springer

• Von Mikulicz (1850 -1905)  subtotal
tiroidektomi
• Halstead (1852-1922)  subtotal
tiroidektomi
• Dunhill (1876-1957)  tiroidektomi dengan
meninggalkan sedikit jaringan tiroid
• Lachey (1888-1955)  preservasi nervus
recurrent laryngeus

Oertli D, Udelsman R, Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, Springer

• Tiroidektomi : pengangkatan
kelenjar tiroid.
• Lobektomi : pengangkatan
satu lobus kelenjar tiroid.
• Ismolobektomi :
pengangkatan satu lobus
kelenjar tiroid beserta
isthmusnya.
• Subtotal tiroidektomi:
mengangkat sebagian
besar tiroid kedua
lobus (kiri-kanan)
dengan menyisakan
jaringan tiroid masing-
masing 2–4 gram.
• Near total
tiroidektomi:
ismolobektomi
dekstra dgn subtotal
lobektomi sinistra dan
sebaliknya, sisa
jaringan tiroid masing-
masing 1–2 gram.
• Total tiroidektomi:
pengangkatan
“seluruh” kelenjar
tiroid.
• Malignancy / Suspected malignancy
• Hyperthyroidism (Grave’s disease, Morbus Basedow)
• Huge Goiter with signs of compression.
• Multinodular goiter
• Severe Ophtalmopathy / Exopthalmus
• Tirotoksikosis residif setelah penghentian obat / non
responsif
• Sub-sternal Goiter (thyro – thymic Extension.
• Endemic Goiter (more about public health problems)
• Cosmetic

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Schwartzs Principles Of Surgery, McGraw-Hill Companies
• Inoperable tumor (sudah ekstensi ke struktur
organ lain: trachea, esofagus, dll)

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Schwartzs Principles Of Surgery, McGraw-Hill Companies
• Penderita dalam posisi supine dengan
kepala ekstensi dan narkose umum.
• Dilakukan tindakan aseptik dan
antiseptik
• Marker
• Incisi collar 2 cm diatas incisura jugularis
• Diperdalam hingga menembus m.platysma
Flap ke atas→ os hyoid
Flap ke bawah → insisura jugularis
Flap di fiksasi
Strap muscle dibuka ke lateral
Strap muscle incision – if tumor >>
• Pada tumor yg besar dpt dilakukan pemotongan strap muscle
secara horizontal di 1/3 proksimalnya (seproksimal mungkin)
setelah sebelumnya v.jugularis anterior diligasi.
Fascia pre trakea dibuka
• Dilakukan diseksi tumpul dan tajam mulai dari tiroid
di bgn tengah dg mengidentifikasi v.thyroid media.
• Vena tiroid media diligasi dan dipotong.
Scott CEH, Dawson CDL, Operative Anatomy, Lippincott Williams and Wilkins, 2009
• Identifikasi arteri dan vena tiroidea inferior,
dan preservasi n.rekuren laringeus
Scott CEH, Dawson CDL, Operative Anatomy, Lippincott Williams and Wilkins, 2009
Preservasi n rekuren laringeus
• Vena tiroidea inferior diidentifikasi dan dipotong
• Identifikasi arteri dan vena tiroidea superior pada
pool atas tiroid
Scott CEH, Dawson CDL, Operative Anatomy, Lippincott Williams and Wilkins, 2009
• Diseksi dilanjutkan kearah isthmus (pada cleavage
plane), ligamentum Berry dan isthmus diklem dan
dipotong. Scott CEH, Dawson CDL, Operative Anatomy, Lippincott Williams and Wilkins, 2009
• Dilakukan penjahitan “omsteking”
• Inspeksi apakah kelj. Paratiroid ikut terangkat.
• Posisi leher dikembalikan  bantal dibawah
pundak px
• Evaluasi ulang, rawat perdarahan.
• Pasang drain Penrose (Shah) melalui celah
pada luka atau Redon no.12
• Kel. paratiroid terambil  replantasi di M. SCM,
strap muscles atau otot lengan bawah.
• Tebal 1 mm  dlm kantong terpisah.
• Strap muscle diaproksimasikan dengan jahitan interrupted
• Platysma didekatkan dan dijahit interrupted
• Kulit dijahit secara subkutikular dgn benang
• Luka operasi ditutup dg kassa steril
• NON METABOLIK
– Cedera Nervus :
1. n. laryngeus recurrent
2. n. laryngeus superior
– Perdarahan
– Obstruksi airway : karena postoperative
hematoma, laryngeal edema atau bilateral
vocal cord paralysis
– Trakeomalasia
– Infeksi
• METABOLIK
– Hipothyroid
– Hipokalsemi
– Krisis Thyroid (Thyroid Storm)
TERIMA
KASIH
• Monitor jalan nafas dan vital signs
• Posisi penderita elevasi kepala 30° bila telah
sadar penuh atau setengah duduk
• Pengukuran kadar kalsium dalam darah
• Drain dilepas bila produksi < 50 cc/hari
• Angkat jahitan hari ke 7
 Kriteria pasien dipulangkan dari rumah sakit (biasanya
hari ke 4 post op) :
– Tidak ada kesulitan bernafas
– Tidak ada perdarahan post op atau hematoma
pada leher
– Pasien sudah mobilisasi
– Tanda vital baik
– Kadar kalsium serum > 2,0 mmol/L

 Penderita kontrol pada hari ke 7-10 setelah operasi.

POSTOPERATIVE HYPOPARATHYROIDISM
• Clinical Findings (1st postoperative week)
- Muscular aches
- Paresthesias & carpopedal spasm (Trousseau’s sign)
- Facial irritability excited by a slight tap over the main
trunk of the N VII (Chvostek’s sign)
- Increased neuromuscular excitability to galvanic &
frequently faradic current (Erb’s sign)
• Clinical Findings (late)
- cataract, convulsive seizures, mental deterioration.
• Diagnosis
- Low serum calcium, elevated serum phosphorus,
decreased to absent urinary calcium (Sulkowitch test).
POSTOPERATIVE HYPOPARATHYROIDISM
• Immediate treatment
- 10 cc of 10% Ca gluconat / chloride i.v.
• Maintenance treatment
- Oral use of an activated ergosterol (ergocalciferol – Vit
D2) 200.000 – 300.000 U/d 4 – 5days reduced to 50.000
– 100.000 U/d & calcium supplement (Ca lactate /
gluconate 12 – 32 g/d.
 THYROID STORM
• Therapy includes
(1) Reduce hormone synthesis & release from the thyroid
gland
(2) Antagonize peripheral action of circulating hormones
(3) Provide supportive care
(4) Define & treat any precipitating conditions
Sistem Vena
V. Thyroidea superior  V. jugularis interna
V. Thyroidea media  V. Jugularis interna
V. Thyroidea inferior  V. Brachiocephalica sin
VARIASI LETAK SARAF LARINGEUS
SUPERIOR
 KELENJAR PARATIROID
• Kekuningan, Ɵ 4-7mm, 4 buah, berat keseluruhan 120-
140mgr

Lokasi Paratiroid Superior Lokasi Paratiroid Inferior

Paratiroid