A. Pengkajian
1. Idenditas Klien
Nama : Ny.K
Umur : 51 tahun
No MR : 01.03.75.32
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Status perkawinan : Kawin
Suku bangsa : minang
Alamat : durian ratus kurao pagang nanggalo
Diagnose Medis : DM Tipe II
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nn. V
Pekerjaan : Swasta
Alamat : jln. Durian Ratus Kurao Pagang Nanggalo
No. Telp : 085364670695
3. Alasan Masuk
Sesak nafas meningkat 1 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak
terasa sudah 1 minggu yang lalu, demam semenjak 7 hari yang
lalu, demam terus menerus, menggigil (-), penurunan nafsu
makan semenjak 1 bulan yang lalu, luka dikaki semenjak 3 bulan
yang lalu.
4.Riwayat Kesehatan Sekarang
pada saat pengkajian klien sedang terbaring, terpasang IFVD D10%
dengan tetesan 10 tts/I, klien terpasang o2 4 l/i. klien tampak
menceracas memanggil-manggil keluarga. Pasien tampak edema
pada ekstremitas atas dan bawah dengan pitting edema derajat 4
(waktu -+ 10 detik dan kedalaman -+ 8 mm), serta tampak luka
balut di kaki sebelah kiri, luas luka 10x 5 cm, luka bernanah / pus
(+), warna luka coklat kehitaman.
5.Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien pernah menderita penyakit stroke 1 tahun yang lalu, riwayat
hipertensi ada, dan riwayat diabetes mellitus 10 tahun yang lalu.
6.Pola Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
a. Pola Nutrisi
Sehat:Klien mengatakan saat sehat klien makan 3x/hari,
klien makan dengan porsi 1 piring nasi penuh, lauk pauk
dan sayur-sayuran. Klien menyukai Makanan yang manis/
tinggi gula. Klien tidak ada makanan pantangan dan alergi
makanan.
Sakit: Klien makan 2-3 kali sehari hanya ½ porsi yang habis
dan mendapat Diet ML RG II RP 48gr DD 1700 kkal
b. Pola Cairan
Sehat: Klien mengatakan klien minum 6-8 gelas/hari, klien
minum air mineral.
Sakit: Intake cairan Oral :±1500 cc/ 24 jam dan cairan
masuk Parenteral : ± 500 cc/ 24 jam
8. Pola Eliminasi
a.Pola BAB (Buang Air Besar)
Sehat : Klien mengatakan klien BAB 1x/hari, dengan
konsistensi lunak, warna kecoklatan, tidak ada darah dan
lendir, tidak ada konstipasi.
Sakit: Klien mengatakan selama di rawat di rumah sakit
klien tidak BAB.
b.Pola BAK ( Buang Air Kecil)
Sehat: Klien mengatakan BAK 4-7 x/hari (± 2040 cc),
Kuning jernih bau khas urin
Sakit: Klien terpasang kateter, warna urin Kuning
kecoklatan bau pesing
9. Pola Istirahat dan Aktivitas
a.Pola Istirahat
Sehat: klien mengatakan istirahat pada malam hari Jam 21.00s/d 05.00
, klein tidur ± 7 Jam. Klien tidak ada gangguan saat tidur.
Sakit:klien tidur pada jam 24.00 s/d 04.00
Pola Aktivitas
Sehat : Klien seorang ibu rumah tangga, klien mengatakan ADL Dibantu
keluarga.
Sakit: Klien selama sakit hanya istirahat di tempat tidur
10. Pola personal hygine
Sehat: klien mengatakan waktu sehat mandi 1x/hari, gosok gigi 1x/hari, cuci
rambut 2x seminggu.
Sakit: Klien mengatakan sejak masuk rumah sakit belum ada di mandikan di
dalam lap saja, klien belum ada gosok gigi, cuci rambut dan potong kuku.
11. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Tingkat kesadara : Komposmentis
GCS : 15
Keadaan umum : Sedang
Tinggi badan :145 cm
Berat badan : 50kg
b.Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 150/90mmHg
Nadi : 89 x/i
Pernafasan : 2 x/i
Suhu : 36,9
Skala nyeri :3
Nyeri : P : ganggren pedis (s)
Q : di tusuk-tusuk
R : pedis (s)
S:3
T : nyeri dirasakan hilang timbul
f.Telinga
I: Daun telinga simetris, liang telinga tidak ada serumen, tidak tampak adanya cairan atau perdarahan.
Fungsi pendengaran baik pada kedua telinga.
g.Mulut
I: mulut simetris , bibir normal, gusi normal, terlihat karang gigi, lidah simetris, keadaan mulut kotor,
mukosa kering. Fungsi mengunyah baik.
h.Leher
I : Warna normal, bentuk leher simetris, tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening,
kulit leher tampak normal tidak tampak adanya lesi.
P : Leher teraba hangat, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe submandibula, kelenjar tiroid, reflek
menelan baik arteri karotis teraba normal.
i. Dada/thorak
I: Postur normal, bentuk dada monochest, pola nafas eupnea, pernafasan 24 x/menit, sifat pernafasan
perut, gerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi interkostalis, batuk (-) sputum (-).
P: Normal, taktil fremitus normal anterior posterior.
P: Sonor/normal
S: Bunyi nafas bronkovesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
j. Jantung
I: Bunyi jantung normal, tidak terdapat bunyi tambahan.Bunyi jantung S1 dan S1 normal.
k. Abdomen
I : Postur normal, jaringan parut (-),
A : bising usus terdengar,
P : abdomen timpani
P : tidak ada nyeri tekan dan nyeri
l. Genetalia
I : Tidak dilakukan pemeriksaan.
m. Persyarafan
• GCS : 13, orientasi orang dan tempat baik, berbicara
tidak normal, sensasi normal, penciuman baik,
pengecapan baik, ingesti digesti mampu, berjalan
tidak mampu karena nyeri.
Pemeriksaan Hasil HASIL HASIL NILAI NORMAL
19-01-19 20 -01- 21 -01- 2019
2019
Hemoglobin 9,4 9,3 11.1 12-16 g/dl
hematokrit 30 30 34 37-43%
LED 22 0-15 mm
13.Therapy
Diit / ML Rg II DD 1700 kal/
NaCl 0.9 % 500 cc/ 8 jam
Inj. Ceftriakson 2 x 1 gr
Inf metrodinazole 3x 500 gr
Amplodipin 1 x 10 g (po)
Candesartan 1 x 16 g (po)
Paracetamol 3 x 500 gr
Levemir 1x 10 iu
Drip insulin 50 unit dalam 48 cc nacl 0.9 % (syring pump) dengan kec 2.5 cc/jm
Cek gd /jm
jika GD >75 (turunkan dosis insulin 0,5 cc/jam)
GD 50-75 (pertahankan dosis insulin)
GD < 50 (naikan dosis insulin 0.5 cc/jam)
Cek k/ 6 jam -k <3.5 = 40 Mmol
k 3.5- 4.5 = 20 Mmol
k 4.5-5.5 = 10 Mmol
k > 5.5 = -
GD <250, d 5%
GD < 100, stopinsulin
Nevoperapid 3x4 ui, dosisi koreksi
Jika GD > 300 = + 5 unit
GD 200-300 = + 3 unit
GD <100 = tidak di injeksi
IVFD D 10% / 6 jam
D 40% 2 kolf
No Data Fokus Penyebab Masalah
Therapy : ketidakseimbangan
D 10%/ 6 jam kadar gluoksa darah
D 40%2 kolf
Drip insulin 50 ui dalam 84 cc nacl 0.9%
(syring pump) kec 2.5 cc/jam
Levemir 1 x 12 ui sc (malam)
2. DS: Kerusakan
Keluarga klien mengatakan luka di defistensi integritas
kaki kiri sejak 3 bulan yang lalu. insulin jaringan
Luka bernanah dan berbau
Keluarga mengatakan ada riwayat penurunan
jatuh pemakaian
Klien siring mengeluh nyeri glukosa
DO: hiperglikemia
Klien tampak meringis, gelisah dan
sering meceracau viskositas darah
Luka bernanah,dan berbau meningkat
Luka pada pedis (s)
Luas luka dengan panjang 10 cm,
lebar 5 cm dan kedalaman ±1,5 cm aliran darah
Hasil pada RX radiologi yaitu melambat
osteomilitis disertai selulitis
gangren iskemik
jaringan
nekrosis luka
ganggren
3.
Ds : Defesiensi insulin Resiko
Do : s : 37,9
infeksi
Resiko infeksi
Diagnosa Keperawatan