Anda di halaman 1dari 16

KELOMPOK II :

Welly Martawati Karina Aprilia


Lodya Riska Gusnia Essy Realeva
Hanifah Yatni Febrya Dewantara
Silvian Diana Dini Andriyani
Sinta Purnama Sari Andhika Wallinda
Lusia Utari
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA BAKAR GRADE III
DI RUANGAN LUKA BAKAR RSUP. DR M. DJAMIL PADANG

A. Pengkajian
1. Idenditas Klien
 Nama : Ny.K
 Umur : 51 tahun
 No MR : 01.03.75.32
 Agama : Islam
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
 Status perkawinan : Kawin
 Suku bangsa : minang
 Alamat : durian ratus kurao pagang nanggalo
 Diagnose Medis : DM Tipe II
2. Identitas Penanggung Jawab
 Nama : Nn. V
 Pekerjaan : Swasta
 Alamat : jln. Durian Ratus Kurao Pagang Nanggalo
 No. Telp : 085364670695
3. Alasan Masuk
Sesak nafas meningkat 1 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak
terasa sudah 1 minggu yang lalu, demam semenjak 7 hari yang
lalu, demam terus menerus, menggigil (-), penurunan nafsu
makan semenjak 1 bulan yang lalu, luka dikaki semenjak 3 bulan
yang lalu.
4.Riwayat Kesehatan Sekarang
pada saat pengkajian klien sedang terbaring, terpasang IFVD D10%
dengan tetesan 10 tts/I, klien terpasang o2 4 l/i. klien tampak
menceracas memanggil-manggil keluarga. Pasien tampak edema
pada ekstremitas atas dan bawah dengan pitting edema derajat 4
(waktu -+ 10 detik dan kedalaman -+ 8 mm), serta tampak luka
balut di kaki sebelah kiri, luas luka 10x 5 cm, luka bernanah / pus
(+), warna luka coklat kehitaman.
5.Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien pernah menderita penyakit stroke 1 tahun yang lalu, riwayat
hipertensi ada, dan riwayat diabetes mellitus 10 tahun yang lalu.
6.Pola Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
a. Pola Nutrisi
 Sehat:Klien mengatakan saat sehat klien makan 3x/hari,
klien makan dengan porsi 1 piring nasi penuh, lauk pauk
dan sayur-sayuran. Klien menyukai Makanan yang manis/
tinggi gula. Klien tidak ada makanan pantangan dan alergi
makanan.
 Sakit: Klien makan 2-3 kali sehari hanya ½ porsi yang habis
dan mendapat Diet ML RG II RP 48gr DD 1700 kkal
b. Pola Cairan
 Sehat: Klien mengatakan klien minum 6-8 gelas/hari, klien
minum air mineral.
 Sakit: Intake cairan Oral :±1500 cc/ 24 jam dan cairan
masuk Parenteral : ± 500 cc/ 24 jam
8. Pola Eliminasi
a.Pola BAB (Buang Air Besar)
 Sehat : Klien mengatakan klien BAB 1x/hari, dengan
konsistensi lunak, warna kecoklatan, tidak ada darah dan
lendir, tidak ada konstipasi.
 Sakit: Klien mengatakan selama di rawat di rumah sakit
klien tidak BAB.
b.Pola BAK ( Buang Air Kecil)
 Sehat: Klien mengatakan BAK 4-7 x/hari (± 2040 cc),
Kuning jernih bau khas urin
 Sakit: Klien terpasang kateter, warna urin Kuning
kecoklatan bau pesing
9. Pola Istirahat dan Aktivitas
a.Pola Istirahat
 Sehat: klien mengatakan istirahat pada malam hari Jam 21.00s/d 05.00
 , klein tidur ± 7 Jam. Klien tidak ada gangguan saat tidur.
 Sakit:klien tidur pada jam 24.00 s/d 04.00
 Pola Aktivitas
 Sehat : Klien seorang ibu rumah tangga, klien mengatakan ADL Dibantu
keluarga.
 Sakit: Klien selama sakit hanya istirahat di tempat tidur
10. Pola personal hygine
 Sehat: klien mengatakan waktu sehat mandi 1x/hari, gosok gigi 1x/hari, cuci
rambut 2x seminggu.
 Sakit: Klien mengatakan sejak masuk rumah sakit belum ada di mandikan di
dalam lap saja, klien belum ada gosok gigi, cuci rambut dan potong kuku.
11. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
 Tingkat kesadara : Komposmentis
 GCS : 15
 Keadaan umum : Sedang
 Tinggi badan :145 cm
 Berat badan : 50kg
b.Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 150/90mmHg
 Nadi : 89 x/i
 Pernafasan : 2 x/i
 Suhu : 36,9
 Skala nyeri :3
 Nyeri : P : ganggren pedis (s)
Q : di tusuk-tusuk
R : pedis (s)
S:3
T : nyeri dirasakan hilang timbul

c. Kepala dan Rambut


 I:Bentuk kepala normal, rambut klien panjang dan rontok, terlihat diikat tapi tidak rapi, dan
ada ketombe.
 P: Kulit kepala normal, tidak teraba massa/benjolan, tidak terdapat nyeri tekan, tekstur rambut
kasar
d.Mata
 I: Mata simetriskiri dan kanan, pergerakan bola mata simetris, palpebra normal, sclera normal
tidak ikterik, conjungtiva anemis, pupil isokor, reaksi pupil terhadap cahaya mengecil, keadaan
mata bersih.

 P: Tidak terdapat nyeri tekan.


e.Hidung
 I: Hidung tampak simetris, sesak nafas tidak ada, warna kulit hidung sama dengan kulit wajah, tidak ada
pembengkakan, mukosa lembab, tidak ada peradangan, keadaan hidung bersih.
 P: Palpasi sinus terhadap nyeri tekan tidak ada

f.Telinga
 I: Daun telinga simetris, liang telinga tidak ada serumen, tidak tampak adanya cairan atau perdarahan.
Fungsi pendengaran baik pada kedua telinga.
g.Mulut
 I: mulut simetris , bibir normal, gusi normal, terlihat karang gigi, lidah simetris, keadaan mulut kotor,
mukosa kering. Fungsi mengunyah baik.
h.Leher
 I : Warna normal, bentuk leher simetris, tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening,
kulit leher tampak normal tidak tampak adanya lesi.
 P : Leher teraba hangat, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe submandibula, kelenjar tiroid, reflek
menelan baik arteri karotis teraba normal.
i. Dada/thorak
 I: Postur normal, bentuk dada monochest, pola nafas eupnea, pernafasan 24 x/menit, sifat pernafasan
perut, gerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi interkostalis, batuk (-) sputum (-).
 P: Normal, taktil fremitus normal anterior posterior.
 P: Sonor/normal
 S: Bunyi nafas bronkovesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
j. Jantung
 I: Bunyi jantung normal, tidak terdapat bunyi tambahan.Bunyi jantung S1 dan S1 normal.
k. Abdomen
I : Postur normal, jaringan parut (-),
 A : bising usus terdengar,
 P : abdomen timpani
 P : tidak ada nyeri tekan dan nyeri
l. Genetalia
I : Tidak dilakukan pemeriksaan.
m. Persyarafan
• GCS : 13, orientasi orang dan tempat baik, berbicara
tidak normal, sensasi normal, penciuman baik,
pengecapan baik, ingesti digesti mampu, berjalan
tidak mampu karena nyeri.
Pemeriksaan Hasil HASIL HASIL NILAI NORMAL
19-01-19 20 -01- 21 -01- 2019
2019
Hemoglobin 9,4 9,3 11.1 12-16 g/dl

leukosit 17.240 18.840 24.050 5.000-10.000/mm3

trombosit 363.000 363.000 468.000 150.000-400.000/mm3

hematokrit 30 30 34 37-43%

GDS 50 295 <200

Natrium 139 141 148 136-145 Mmol/L

LED 22 0-15 mm
13.Therapy
 Diit / ML Rg II DD 1700 kal/
 NaCl 0.9 % 500 cc/ 8 jam
 Inj. Ceftriakson 2 x 1 gr
 Inf metrodinazole 3x 500 gr
 Amplodipin 1 x 10 g (po)
 Candesartan 1 x 16 g (po)
 Paracetamol 3 x 500 gr
 Levemir 1x 10 iu
 Drip insulin 50 unit dalam 48 cc nacl 0.9 % (syring pump) dengan kec 2.5 cc/jm
 Cek gd /jm
 jika GD >75 (turunkan dosis insulin 0,5 cc/jam)
 GD 50-75 (pertahankan dosis insulin)
 GD < 50 (naikan dosis insulin 0.5 cc/jam)
 Cek k/ 6 jam -k <3.5 = 40 Mmol
 k 3.5- 4.5 = 20 Mmol
 k 4.5-5.5 = 10 Mmol
 k > 5.5 = -
 GD <250, d 5%
 GD < 100, stopinsulin
 Nevoperapid 3x4 ui, dosisi koreksi
 Jika GD > 300 = + 5 unit
 GD 200-300 = + 3 unit
 GD <100 = tidak di injeksi
 IVFD D 10% / 6 jam
 D 40% 2 kolf
No Data Fokus Penyebab Masalah

DS: riwayat DM 10tahun


1. Resiko
Keluarga mengatan klien menderita DM yang lalu
sejak 10 tahun yang lalu ketidakstabilan
Keluarga mengatakan pola makan sudah sel β di pancreas
diatur terganggu kadar glukosa darah
Kalori : 1700 kal

DO: deficit insulin


Kadar gula darah
TGL :PAGI, SIANG, MALAM hiperglikemia/
17-01-19 : 199 76 144 hipoglikemia
18-01-19 :158 101 98
19-01-19 : 38 56,59,99,169 143
tidak terkontrol

Therapy : ketidakseimbangan
D 10%/ 6 jam kadar gluoksa darah
D 40%2 kolf
Drip insulin 50 ui dalam 84 cc nacl 0.9%
(syring pump) kec 2.5 cc/jam
Levemir 1 x 12 ui sc (malam)
2. DS: Kerusakan
Keluarga klien mengatakan luka di defistensi integritas
kaki kiri sejak 3 bulan yang lalu. insulin jaringan
Luka bernanah dan berbau
Keluarga mengatakan ada riwayat penurunan
jatuh pemakaian
Klien siring mengeluh nyeri glukosa

DO: hiperglikemia
Klien tampak meringis, gelisah dan
sering meceracau viskositas darah
Luka bernanah,dan berbau meningkat
Luka pada pedis (s)
Luas luka dengan panjang 10 cm,
lebar 5 cm dan kedalaman ±1,5 cm aliran darah
Hasil pada RX radiologi yaitu melambat
osteomilitis disertai selulitis
gangren iskemik
jaringan

nekrosis luka

ganggren
3.
Ds : Defesiensi insulin Resiko
Do : s : 37,9
infeksi

Hasil labor Anabolisme protein


•Leukosit : 17.240 menurun
•Hematokrit : 30
•Ganggren pedis (s), luas luka +- 10x5 cm, luka Kerusakan antibody
bernanah/berpus, warna luka merah, coklat
kehitaman. Kekebalan tubuh
menurun

Resiko infeksi
Diagnosa Keperawatan

 Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan


manajemen diabetes tidak tepat

 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kurang pengetahuan


tentang pemeliharaan integritas jaringan

 Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis