Anda di halaman 1dari 16

Refleksi Kasus

Bagian Ilmu Penyakit THT – KL

RSUD Sayang Rakyat


Laporan Kasus

 Nama : Nn. R
 Umur : 15 Tahun
 Alamat : Jl. Perumnas Sudiang Raya
 Agama : Islam
 Rumah Sakit : RSUD Sayang Rakyat
Anamnesis

 Keluhan Utama : Nyeri Tenggorokan saat menelan


 Anamnesis Terpimpin
Pasien datang ke poli THT diantar oleh ibunya
dengan keluhan keluhan nyeri tenggorokan saat
menelan yang diraskan sejak ± 1 minggu yang lalu.
Keluhan disertai batuk (+), lendir (+), pilek (+), demam
(+), odinofagia (+), hidung tersumbat (-), rinore (+),
bau mulut (-). Pasien pernah diobati namun kambuh-
kambuhan. Sulit tidur (+), dan sering ngorok (+).
Keluhan ini sudah dialami berulang. Riwayat asma
dan alergi disangkal. Riwayat infeksi pada rongga
mulut juga disangkal.
Riwayat Penyakit

 Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+) tonsilitis


berulang sejak ± 5 tahun lalu
 Riwayat Alergi (-)
 Riwayat Penyakit terdahulu (-)
 Riwayat pengobatan (+): Paracetamol
Pemeriksaan Tanda Vital

 Keadaaan Umum : Sakit ringan


 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan Darah : 90/60 MmHg
 Nadi : 80x/menit
 Pernapasan : 18x/menit
 Suhu : 36,7ºC
Status Generalis

 Kepala : Normocephal
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, ikterik -/-
 Leher : dbn
 Thorax : dbn
 Abdomen : dbn
 Ekstremitas : Akral teraba hangat, edema (-)
Pemeriksaan Tenggorok

Palatum Mole dan Kanan Kiri


Arkus Faring

Uvula Berada di tengah

Warna Merah muda Merah muda

Edema (-) (-)

Permukaan Faring Licin Licin

Warna Merah muda Merah muda


Tonsil Kanan Kiri
Ukuran T3 T3
Warna Hiperemis Hiperemis
Permukaan Licin Licin
Kripte Melebar Melebar
Detritus (-) (-)
Eksudat (-) (-)
Perlengkata (-) (-)
denga pilar
Pemeriksaan Hidung

Kanan Kiri
Bentuk Hidung Normal Normal
Deformitas (-) (-)
Nyeri Tekan (-) (-)
Dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Pipi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Krepitasi (-) (-)
Rhinoskopi Anterior Kanan Kiri

Cavum nasi Lapang Lapang

Mukosa Hiperemis Hiperemis


Konka Inferior Hiperemis Hiperemis

Konka media Hiperemis Hiperemis

Konka superior Tidak terlihat Tidak terlihat

Meatus nasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Sekret Serous Serous

Septum Tidak deviasi Tidak deviasi

Rhinoskopi posterior Tidak dilakukan Tidak dilakukan


Transluminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pemeriksaan Telinga

Kanan Kiri
Bentuk telinga luar Normal Normal

Daun telinga Normotia Normotia


Tragus Normal Normal
Nyeri tarik (-) (-)
Retroaurikuler Normal Normal
MAE Lapang Lapang
Warna epidermis Normal Normal
Sekret (-) (-)
Serumen (-) (-)
Membran timpani Intak Intak
Pantulan Cahaya (-) Pantulan Cahaya (+)
Kelainan lain (-) (-)
Diagnosis:
Tonsilitis Kronik

Differntial Diagnosis
- Tonsilofaringitis
Penatalaksanaan

 Toilet Hidung
 Cefadroxyl 500mg 2dd1
 Metilprednisolon 4mg 3dd1
 Ambroxol 3dd1

Saran: Tonsilektomi
Prognosis

 Ad Vitam : bonam
 Ad Fungtionam : bonam
 Ad Sanationam : bonam