LAPORAN JAGA

Identitas
Nama : Tn. E
Umur : 30 tahun
No. RM : 189987
Alamat : Alahan panjang, Solok
Tanggal masuk : 04-07-2019
 Keluhan Utama

Pasien post KLL ± 1 jam SMRS

Primary survey
• Airway : Clear
• Breathing : 20x/i, bernafas spontan, gerakan
dada simetris kiri dan kanan
• Circulation : TD : 110/70 mmHg
HR : 90x/i, reguller
• Disability : GCS : 15
• Exposure : tidak ada trauma ditempat lain
 Secondary survey

• Pasien post KLL ± 1 jam SMRS. Awalnya pasien sedang

mengendarai motor dengan kecepatan tinggi tiba-tiba
menabrak motor dari arah yang berlawan. Pasien
langsung terlempar dan terjatuh dengan kepala
terbentur terlebih dahulu. Pasien tidak menggunakan
helm.
• Luka robek di dahi dengan ukuran 5x2 cm
• Bengkak pada mata kanan, dan tampak membiru
• Mual (+), muntah (+) sebanyak 6 kali berisikan makanan
disertai darah bewarna merah kecoklatan
• Kejang (-)
• Sesak nafas(-)
• Keluar darah dari hidung dan telinga(-)
• Demam (-)
• Trauma di tempat lain(-)
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat trauma (-)

Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang

sama seperti pasien.
Status generalisata
• Kepala : normocephal
• Mata : konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik(-)
• Hidung : secret (-), perdarahan (-)
• Telinga : secret (-), perdarahan (-)
• Mulut : bibir sianosis (-), mukosa pucat (-)
Leher:
• KGB : tidak membesar
• Tiroid : tidak membesar
• JVP : 5-2 cmH2O
Thoraks:
• Cor:
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P: Batas jantung normal
A: irama regular, murmur (-), gallop (-)

• Pulmo:
I : Simetris kanan dan kiri dalam statis dan dinamis, edema
pada thoraks kanan
P: Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
P: Sonor di kedua lapangan paru
A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen:
I : Perut membuncit (-), sikatrik (-), venektasi (-)
P: Nyeri tekan (-)
P: Tympani
A: Bising usus (+) normal

Ekstremitas:
• Akral hangat + + Oedem - -
+ + - -
• Motorik 555 555
555 555
 Status Lokalis
Look : bengkak di os frontalis dan pada mata
sebelah kanan, tampak membiru
Feel : nyeri (+), perabaan hangat
Move : terbatas karena nyeri
 Diagnosa Kerja
Susp. Appendicitis
Cidera Akut GCS 15
Kepala Ringan
 Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
• Hb : 14,2 gr/dl
• Hematokrit : 43,2 %
• Leukosit : 19.000/uL
• Trombosit : 219.000/uL
 TATALAKSANA
- IVFD RL 12jam/kolf
- Inj cefotaxim 1gr 2x1
- Inj ketorolac 2x1 amp
- Inj ranitidin 2x1 amp
- PCT 3x1
- Inj ATS