Anda di halaman 1dari 24

RESPONSI

POLIP NASI oleh:


Mohammad Helmi fuad

Pembimbing:
dr. Heru Agus Santoso, Sp.THT-KL

SMF THT RSU HAJI SURABAYA


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANGTUAH SURABAYA
2019
Identitas
Nama • An.dbl
Usia • 16 Tahun
Jenis kelamin • Perempuan
Alamat • Jl. kejawan, Surabaya
Pekerjaan • Pelajar
Agama • Islam
Tanggal Pemeriksaan • 25 Juni 2019
Anamnesis
Keluhan Utama

• hidung buntu,sulit bernafas


Riwayat Penyakit Sekarang
•Pasien datang ke poli tht rs haji dengan keluhan hidung buntu
dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan hidung tersumbat ini dirasakan pada
kedua hidung, namun lebih berat pada hidung sebelah kanan, Awalnya
dirasakan ringan, namun semakin lama semakin memberat
Riwayat penyakit sekarang

• Keluar cairan dari kedua hidung seperti lendir berwaran bening


kadang juga berwarna kuning kehijauan
•Penciuman berkurang pada hidung kanan
• Keluhan ini di rasakan pasien sejak sekitar satu tahun yang lalu pada
bulan agustus 2018,pada saat itu pasien mencoba melihat sendiri
pada hidung sebelah kanan dan di temukan massa bulat berwarna
putih berukuran seperti biji jagung dan ukurannya semakin lama
semakin membesar
• Pasien juga mengeluh batuk sejak satu minggu yang lalu
• Sekitar satu minggu yang lalu pasien juga mengeluhkan
tenggorokannya seperti sulit menelan ,nyeri telan (+),terasa
mengganjal(+),adanya cairan yang mengalir di tenggorokan(-)
Riwayat Penyakit Sekarang

• Keluhan lain,demam(-),nyeri kepala (-),riwayat sakit gigi (-),


mual(-),muntah(-)
• Nyeri telinga (-), mendenging (-) keluar cairan (-), penurunan
perdengaran (-), grebeg-grebeg (-), telinga terasa penuh (-), vertigo
(-).

Riwayat Penyakit Dahulu


• Sakit yang sama seperti ini sebelumnya  disangkal
• Alergi  disangkal
• Asma  disangkal
• HT  disangkal
• DM  disangkal
Riwayat Penggunaan Obat

• Pasien tidak pernah berobat sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

• DM(-)
• Alergi (-)
• Hipertensi(-)

Riwayat Sosial
• Pasien adalah pelajar smp dan juga tinggal disebuah pondok pesantren
Madiun,Sering mengkonsumsi gorengan juga air dingin
Pemeriksaan Fisik

Status Umum
Keadaan Umum : Baik Kepala:
Kesadaran : Composmentis a/i/c/d : -/-/-/-
TD : 120/80 mmHg Leher :Pembesaran KGB (-)
Nadi : 79x/menit Lain-lain : Kesan dalam batas
Suhu : 36,5°C normal
RR : 18x/menit
Status lokalis telinga

Pre aurikula

Inspeksi Dextra Sinistra


Bentuk Normal Normal
Warna Sama dengan sekitar Sama dengan sekitar
Hiperemis tidak ada tidak ada
Edema tidak ada tidak ada
Tumor tidak ada tidak ada
Status lokalis telinga

Inspeksi Dextra Sinistra


Bentuk Normal Normal

Aurikula Sama dengan Sama dengan


Warna
sekitar sekitar
Hiperemis tidak ada tidak ada
Edema tidak ada tidak ada
Tumor tidak ada tidak ada
Palpasi Dextra Sinistra
Nyeri Tekan Tragus tidak ada tidak ada
Nyeri Tarik Auricula tidak ada tidak ada
Status lokalis telinga

Sikatriks tidak ada tidak ada


Hiperemis tidak ada tidak ada
RetroAurikula Edema tidak ada tidak ada
Tumor tidak ada tidak ada
Palpasi Dextra Sinistra
Nyeri Tekan
tidak ada tidak ada
Mastoid
Status lokalis telinga

Meatus Acusticus Dekstra Sinistra


Lumen Normal Normal
Externa (MAE) Dextra
Serumen - - Sinistra
Bau - -
Hiperemis - -
Edema - -
Furunkel - -
Massa - -
Sekret - -
Jaringan Granulasi - -
Kolesteatom - -
Status lokalis telinga

Dextra Sinistra
Membran Timpani Intak Intak Intak
Reflex cahaya (+) (+)
Retraksi - -
Bombans tidak ada tidak ada
Perforasi tidak ada tidak ada
Sekret tidak ada tidak ada
Kolesteatom tidak ada tidak ada
Sikatrik tidak ada tidak ada
Status Lokalis Hidung
Pemeriksaan Luar
INSPEKSI PALPASI Dekstra Sinistra
Deformitas dorsum nasi - -
Deformitas tidak ada
Krepitasi dorsum nasi - -
Saddle Nose tidak ada Nyeri tekan sinus maksilaris + +
Warna Normal Nyeri tekan sinus frontalis - -
Luka tidak ada
Edema tidak ada
Sekret tidak ada
Maserasi tidak ada
STATUS LOKALIS
HIDUNG
Rhinoskopi Anterior
Dextra Sinistra
Vestibulum Nasi Maserasi (-) Maserasi (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Dasar Kavum Nasi Hiperemi (-) Hiperemi (-)
Mukosa (N) Mukosa (N)
Sekret (-) Sekret (-)
Krusta (-) Krusta (-)

Meatus Nasi Inferior Sekret (+) berwarna bening, encer Sekret (-)
Darah (-) Darah (-)
Pus (-) Pus (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Polip (-) Polip (-)
Konka Nasi Inferior Edema (-) Edema (-)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Atrofi (-) Atrofi (-)
Mukosa pucat (+) Mukosa pucat (+)
Hiperemi (-) Hiperemi (-)
Meatus Nasi Media Sekret (+) Sekret (-)
Darah tidak ada Darah tidak ada
Pus tidak ada Pus tidak ada
Krusta tidak ada Krusta tidak ada
Polip (+) Polip tidak ada
Konka Nasi Media Edema (-) Edema (-)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Atrofi (-) Atrofi (-)
Mukosa pucat (-) Mukosa pucat (-)
Hiperemi (-) Hiperemi (-) Polip
stadium 3
Dextra Sinistra pada
meatus
Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
media
Benda Asing tidak ada tidak ada
TENGGOROK
• Bibir : mukosa licin
• Mulut : mukosa licin, ulkus (-)
• Gusi : perdarahan (-), ulkus (-)
• Gigi : caries (-)
• Lidah : ulkus (-), atrofi (-), paralisis (-)
• Palatum Durum : edem (-), hiperemi (-)
• Palatum Mole : edem (-), hiperemi (-)
• Uvula : di tengah
• Arcus Anterior : simetris,
• Arcus Posterior : simetris,
TONSIL
Tonsil
• Besar : T1/T3
• Warna : normal/hiperemi
•Detritus : -/+
• Membran : -/- Tonsil T3

• Ulkus : -/-
Tonsil T1
• Tumor : -/-
• Kripte : normal/melebar
Status Lokalis Tenggorokan
KELENJAR GETAH
FARING BENING
• Warna kulit : normal
• Warna : normal • Massa :-
• Edema : tidak ada • Ukuran :-
• Granula : tidak ada • Konsistensi :-
• Reflek Muntah : Ada • Nyeri tekan :-
• Mobilitas :-
Dalam batas
normal

Laringoskop Indirect

-Tidak di Evaluasi
RESUME
• Perempuan, 16 tahun
• Hidung buntu kanan sejak 1 tahun lalu, semakin lama semakin
memberat
• Hidung keluar cairan terus menerus, cairan encer bening
terkadang kental berwarna kuning
• Penciuman menurun, sulit menelan
• Pemeriksaan Fisik
Telinga : dbn
Hidung : Polip nasi dextra (+), sekret (+)
Tenggorok : tonsil kiri :T3
RESUME
Detritus : - /+
Kripte: normal/melebar

DIAGNOSIS
1.Polip Nasi Dekstra stadium 3
2.Tonsilitis Kronik
Planning
Planning

Diagnosis Terapi

Diagnosis Terapi
Polip nasi : -Polipektomi
-Foto waters Tonsilitis Kronik :-antibiotik amoxicilin 500 mg 3x1
-Foto thorax -betadin obat kumur
-lab darah lengkap - Tonsilektomi
dr. helmi
Alamat: RS Haji Surabaya
SIP. 20190420129

Surabaya, 26juni2019

R/ Amoxiciillin tab 500 mg No. XXl


S 3 dd I

R/Betadine obat kumur No l


S 2dd gtt 2
Pro : an. dbl
Usia : 16 tahun
KIE
• Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakitnya bahwa
terdapat polip pada lubang hidung kanan pasien, yaitu berupa massa jinak
yang tumbuh dari lapisan dinding dalam hidung.
• Menjelaskan pada pasien bahwa terapinya yaitu dengan konservatif dan juga
operatif,dimana konservatif biasanya di berikan steroid pada polip yang kecil
• Menyampaikan prognosis dan komplikasi yang mungkin terjadi dari
perjalanan penyakit, berupa radang pada sinus
• Menjelaskan kepada pasien bahwa akan di lakukan operasi tanpa irisan dan
juga menjelaskan adanya pendarahan setelah operasi
KIE tonsilitis

• Menghindari makanan yang berminyak,makanan pedas ,minuman dingin


• Menjaga hygenitas mulut
• Memberikan saran pada keluarga dan pasien jika ada keluhan memberat dan terjadi
pembesaran tonsil berulang terapi terbaik adalah melakukan operasi