Anda di halaman 1dari 47

• Nama : Tn.

F
• No. MR : SHLK 0000411182
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 35 tahun
• Kewargenaraan : WNI
• Agama : Kristen
• Pendidikan Terakhir : SMU
• Pekerjaan : Karyawan Toko
• Status Pernikahan : Menikah
• Status Sosial : Baik
• Status Ekonomi : Menengah
• Alamat : Perum Aneka Elok
• Cekat Tangan : Kanan
• KELUHAN UTAMA
• Cegukan terus menerus dan mengompol sejak 4 hari yang lalu.

• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien mengeluh cekukan terus menerus dan mengompol sejak 4 hari yang lalu. Keluhan ini
dirasakan secara tiba-tiba 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Cekukan tidak berhenti kecuali pasien
tidur. Cekukan ini timbul sekitar 15 kali per menit. Selama 4 hari yang lalu, cekukan tidak berkurang
atau pun bertambah dalam frekuensi. Pasien tidak merasa nyeri pada ulu hati, tidak ada batuk,
nyeri pada saat menelan atau muntah. Pasien juga tidak sedang mengalami stres.
• Pasien tidak dapat menahan kencingnya sehingga selalu mengompol. Tidak ada nyeri pada
saat buang air kecil.
• Pasien memiliki sedikit kelemahan pada anggota gerak kiri, khususnya pada tungkai.
Hipertensi dan Diabetes Melitus disangkal.
• Saat pasien masuk rumah sakit, pasien mengalami demam tinggi sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Demam ini turun sebentar saat diberi obat penurun panas namun akan naik
lagi. Selain itu, pasien mengeluh nyeri kepala dan keluarga pasien juga mengeluh bahwa pasien
cenderung tertidur dan sulit dibangunkan.
• Pasien belum berobat sebelumnya untuk keluhan-keluhan di atas dan hanya mengonsumsi
obat penurun panas selama ini.
• Pasien menderita Hepatitis C dan HIV-1 yang baru diketahui sejak masuk rumah sakit.
• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti sekarang
sebelumnya. Pasien tidak mempunyai riwayat trauma pada kepala.

• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ditanyakan.

• RIWAYAT KEBIASAAN / POLA HIDUP
• Pasien mempunyai riwayat penggunaan alkohol yang berlebihan
dan penggunaan Narkoba (termasuk secara IV). Pasien mengaku
sudah tidak menggunakan semua itu sejak 2 tahun yang lalu.
• PEMERIKSAAN FISIK
• STATUS GENERALIS
• Kesadaran : Compos mentis
• Keadaan Umum : Sedang
• Keadaan Gizi : Sedang
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 80 x / menit
• Pernapasan : 18 x / menit
• Suhu : 36,3 oC
• Berat Badan : Tidak ditimbang
• Tinggi Badan : Tidak diukur
• Kepala : Normosefali tanpa tanda trauma
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-. Pupil bulat isokor
2mm/2mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
• Telinga : Tidak diperiksa
• Hidung : Tidak diperiksa
• Mulut : Tidak terdapat deviasi bibir. Mukosa rongga
mulut merah tanpa massa atau lesi lain. Tampak leukoplakia pada
lidah. Hygiene baik. Lidah tidak deviasi.
• Leher : Tidak diperiksa
• Thoraks : Tidak diperiksa
• Abdomen : Tidak diperiksa
• Punggung : Tidak diperiksa
• Ekstremitas Atas : Tidak ada nyeri atau perasaan baal/berat.
Tidak ada deformitas, akral hangat.
• Ekstremitas Bawah : Tidak ada nyeri atau perasaan baal/berat.
Tidak ada deformitas, akral hangat. Tungkai kiri sedikit melemah
• STATUS NEUROLOGIS
• GCS : 14 (E4 M6 V4)
• Belum gambar
• Sensorik
• Eksteroseptif : Nyeri dan raba pada bagian
kanan dan kiri lainnya simetris. Sensasi suhu tidak
dilakukan.
• Proprioseptif : Baik.
• Motorik
• Inspeksi : Posisi lengan dan tungkai simetris
kanan dan kiri. Tidak terdapat atrofi ataupun
fasikulasi.
• Palpasi : Tidak dilakukan.
Refleks fisiologis
Refleks patologis
koordinasi
• PEMERIKSAAN TAMBAHAN
• CD4 count : 75 /L
• T-helper CD4 : 3%
• anti HIV : reaktif
• anti HCV : reaktif
• RESUME
• Pasien, laki-laki, usia 35 tahun mengeluh cekukan terus
menerus dan mengompol sejak 4 hari yang lalu.
Keluhan ini dirasakan secara tiba-tiba 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Cekukan tidak berhenti kecuali
pasien tidur. Cekukan ini timbul sekitar 15 kali per
menit. Selama 4 hari yang lalu, cekukan tidak
berkurang atau pun bertambah dalam frekuensi. Pasien
mengalami urinary incontinence. Tidak ada nyeri pada
saat buang air kecil. Saat pasien masuk rumah sakit,
pasien mengalami demam tinggi sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit.
• Demam ini turun sebentar saat diberi obat
antipiretik namun akan naik lagi. Selain itu,
pasien mengeluh nyeri kepala dan keluarga
pasien juga mengeluh bahwa pasien
cenderung tertidur dan sulit dibangunkan.
Keluhan demam, nyeri kepala, dan penurunan
kesadaran sudah membaik. Pasien menderita
Hepatitis C dan HIV-1 (CD4 count 75 /L).
Pada pemeriksaan fisik, terdapat refleks
Babinski positif.
• DIAGNOSIS
• Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra ringan, Hiccups
(singultus) dan Inkontinensia urin
• Diagnosis Topis : Temporal lobe, Frontal lobe, Basal
Ganglia
• Diagnosis Etiologi : Gangguan pada sistem Imun
• Diagnosis Patologis : Infeksi

• Diagnosis Kerja : Susp. Toxoplasmosis Ensefalitis
• Diagnosis Banding : Multiple Sklerosis
• PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Magnetic resonance imaging (MRI)
• CT Scan
• TATA LAKSANA
• MEDIKAMENTOSA
• Pyrimethamine
• Sulfadiazine
• PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad malam
• Ad fungsionam : dubia
• Ad sanationam : dubia ad malam
• DISKUSI DAN ANALISA KASUS
• CEGUKAN (HICCUPS)
• Cegukan terlihat sepele, namun bila sudah berlangsung lama, menunjukkan ada
sesuatu yang tidak beres dalam tubuh. Karena tidak hanya menyangkut
tenggorakan,
tapi juga organ-organ lain. Termasuk di dalamnya otot-otot diagfragma, katup di
tenggorokan, dan susunan saraf pusat (otak) serta saraf tepi.
• Cegukan, dalam bahasa medisnya disebut Hiccup, disebabkan oleh kontraksi sekat
rongga tubuh, atau kerap disebut diagfragma, yang terjadi secara mendadak.
Kontraksi ini menimbulkan tarikan napas yang diakhiri secara refleks oleh
tertutupnya lubang di antara kedua pita suara. Tarikan napas akibat tertutupnya
lubang tersebut menimbulkan suara khas waktu cegukan. Kejadian ini dapat timbul
satu kali, dapat pula berupa rangkaian yang tak dapat dikendalikan.
• Normalnya, saat kita menarik napas, otot-otot diafragma
akan turun, dan saat itu
pula katup tenggorokan membuka, sehingga udara yang
menekan ke atas tidak akan
berbunyi. Akan tetapi, pada cegukan, saat menarik napas,
terjadi kontraksi atau
bahasa awamnya kram pada otot diafragma dan otot-otot
antara tulang iga.
Akibatnya, keduanya akan naik. Pada saat bersamaan,
epiglotis (katup/klep di
tenggorokan) pun tertutup, sehingga udara dari diagfragma
yang naik ke atas akan
menekan klep ini. Akibatnya, terjadilah cegukan (Gambar
1).
• Tertutupnya katup atau epiglotis ini terjadi
karena adanya gangguan di lengkung
refleks, yaitu pada susunan saraf pusat dan
saraf tepi. Kedua saraf ini mengatur
jalur pernafasan dalam tubuh manusia agar
berjalan lancar. Tertutupnya klep ini
bukan merupakan kelainan susunan saraf
pusat atau saraf tepi, namun merupakan
respon dari keduanya yang terganggu.
• Oleh karena saraf tepi berukuran panjang dan berhubungan dengan organ-organ
di
dalam tubuh, maka terkadang aktivitasnya terganggu oleh penyakit yang serius.
Sehingga, cegukan dapat pula menjadi gejala adaya radang di perut, penyakit di
ginjal, masalah hati atau tumbuhnya tumor di leher yang mengganggu saraf, yang
kemudian mengirim respon sehingga muncullah cegukan.
• Pada dasarnya, cegukan itu ada 2 jenis. Jenis pertama disebut dengan cegukan
ringan dan hanya berlangsung 1-2 jam, kemudian hilang sendiri. Penyebabnya
paling sering karena adanya regangan di lambung; perubahan cuaca yang
mendadak,
dari panas ke dingin atau sebaliknya; memakan makanan yang terlalu panas atau
dingin; minum alkohol, merokok atau mengalami stres.
• Sedangkan jenis kedua, adalah cegukan permanen. Cegukan ini terjadi
terus
menerus, tak hanya berhari-hari atau berbulan-bulan, tapi juga bertahun-
tahun.
Cegukan jenis merupakan tanda atau gejala adanya gangguan di otak
seperti gejala
tumor di batang otak; gejala stroke, pada penderita stroke sering timbul
cegukan; adanya infeksi di susunan saraf pusat; adanya herpes di dada
sehingga
mengganggu saraf tepi.
• Di samping itu, juga karena gangguan metabolik seperti pada penderita
diabetes
dan hipertensi. Atau penderita kelainan ginjal, karena urenia. Juga karena
gangguan elektrolit (kurang kalium), termasuk pengaruh obat-obatan
seperti
steroid atau obat tidur.
• Sedangkan jenis kedua, adalah cegukan permanen. Cegukan ini terjadi
terus
menerus, tak hanya berhari-hari atau berbulan-bulan, tapi juga bertahun-
tahun.
Cegukan jenis merupakan tanda atau gejala adanya gangguan di otak
seperti gejala
tumor di batang otak; gejala stroke, pada penderita stroke sering timbul
cegukan; adanya infeksi di susunan saraf pusat; adanya herpes di dada
sehingga
mengganggu saraf tepi.
• Di samping itu, juga karena gangguan metabolik seperti pada penderita
diabetes
dan hipertensi. Atau penderita kelainan ginjal, karena urenia. Juga karena
gangguan elektrolit (kurang kalium), termasuk pengaruh obat-obatan
seperti
steroid atau obat tidur.
• INKONTINENSIA URIN
• Inkontinensia urine adalah ketidakmampuan menahan air kencing. Gangguan ini
lebih sering terjadi pada wanita yang pernah melahirkan daripada yang belum
pernah melahirkan (nulipara). Diduga disebabkan oleh perubahan otot dan fasia di
dasar panggul. Kebanyakan penderita inkontinensia telah menderita desensus
dinding depan vagina disertai sisto-uretrokel. Tetapi kadang-kadang dijumpai
penderita dengan prolapsus total uterus dan vagina dengan kontinensia urine yang
baik.
• Pada wanita umumnya inkontinensia merupakan inkontinensia stres, artinya
keluarnya urine semata-mata karena batuk, bersin dan segala gerakan lain dan
jarang ditemukan adanya inkontinensia desakan, dimana didapatkan keinginan
miksi mendadak. Keinginan ini demikian mendesaknya sehingga sebelum
mencapai kamar kecil penderita telah membasahkan celananya. Jenis
inkontinensia ini dikenal karena gangguan neuropatik pada kandung kemih. Sistitis
yang sering kambuh, juga kelainan anatomik yang dianggap sebagai penyebab
inkontinensia stres, dapat menyebabkan inkontinensia desakan. Sering didapati
inkontinensia stres dan desakan secara bersamaan.
• JENIS INKONTINENSIA URINE
• Terdapat beberapa macam klasifikasi inkontinensia urine, di
sini hanya dibahas beberapa jenis yang paling sering
ditemukan yaitu :

• A. Inkontinensia stres (Stres Inkontinence)

• B. Inkontinensia desakan (Urgency Inkontinence)

• C. Inkontinensia luapan (Overflow Incontinence)

• D. Fistula urine
• Inkontinensia Stres Inkontinensia stres biasanya
disebabkan oleh lemahnya mekanisme penutup. Keluhan
khas yaitu mengeluarkan urine sewaktu batuk, bersin,
menaiki tangga atau melakukan gerakan mendadak, berdiri
sesudah berbaring atau duduk.
• Gerakan semacam itu dapat meningkatkan tekanan dalam
abdomen dan karena itu juga di dalam kandung kemih.
Otot uretra tidak dapat melawan tekanan ini dan keluarlah
urine. Kebanyakan keluhan ini progresif perlahan-lahan;
kadang terjadi sesudah melahirkan. Akibatnya penderita
harus sering menganti pakaian dalam dan bila perlu juga
pembalut wanita. Frekuensi berganti pakaian, dan juga
jumlah pembalut wanita yang diperlukan setiap hari,
merupakan ukuran kegawatan keluhan inkontinensia ini.
• Inkontinensia Desakan Inkontinensia desakan adalah keluarnya
urine secara involunter dihubungkan dengan keinginan yang kuat
untuk mengosongkannya (urgensi). Biasanya terjadi akibat kandung
kemih tak stabil. Sewaktu pengisian, otot detusor berkontraksi
tanpa sadar secara spontan maupun karena dirangsang (misalnya
batuk). Kandung kemih dengan keadaan semacam ini disebut
kandung kemih tak stabil. Biasanya kontraksinya disertai dengan
rasa ingin miksi. Gejala gangguan ini yaitu urgensi, frekuensi,
nokturia dan nokturnal enuresis.
• Penyebab kandung kemih tak stabil adalah idiopatik, diperkirakan
didapatkan pada sekitar 10% wanita, akan tetapi hanya sebagian
kecil yang menimbulkan inkontinensia karena mekanisme distal
masih dapat memelihara inkontinensia pada keadaan kontraksi
yang tidak stabil.
• Rasa ingin miksi biasanya terjadi, bukan hanya karena
detrusor (urgensi motorik), akan tetapi juga akibat
fenomena sensorik (urgensi sensorik). Urgensi sensorik
terjadi karena adanya faktor iritasi lokal, yang sering
dihubungkan dengan gangguan meatus uretra, divertikula
uretra, sistitis, uretritis dan infeksi pada vagina dan serviks.
Burnett, menyebutkan penyebabnya adalah tumor pada
susunan saraf pusat, sklerosis multipel, penyakit Parkinson,
gangguan pada sumsum tulang, tumor/batu pada kandung
kemih, sistitis radiasi, sistitis interstisial. Pengobatan
ditujukan pada penyebabnya. Sedang urgensi motorik lebih
sering dihubungkan dengan terapi suportif, termasuk
pemberian sedativa dan antikolinegrik. Pemeriksaan
urodinamik yang diperlukan yaitu sistometrik.
• Inkontinensia Luapan Inkontinensia luapan yaitu keluarnya urine
secara involunter ketika tekanan intravesikal melebihi tekanan
maksimal maksimal uretra akibat dari distensi kandung kemih tanpa
adanya aktifitas detrusor.
• Penyebab kelainan ini berasal dari penyakit neurogen, seperti akibat
cedera vertebra, sklerosis multipel, penyakit serebrovaskular,
meningomyelokel, trauma kapitis, serta tumor otak dan medula
spinalis.
• Corak atau sifat gangguan fungsi kandung kemih neurogen dapat
berbeda, tergantung pada tempat dan luasnya luka, koordinasi
normal antara kandung kemih dan uretra berdasarkan refleks miksi,
yang berjalan melalui pusat miksi pada segmen sakral medula
spinalis. Baik otot kandung kemih maupun otot polos dan otot lurik
pada uretra dihubungkan dengan pusat miksi.
• Otot lurik periuretral di dasar panggul yang menjadi bagian penting
mekanisme penutupan uretra juga dihubungkan dengan pusat miksi
sakral. Dari pusat yang lebih atas di dalam otak diberikan koordinasi ke
pusat miksi sakral. Di dalam pusat yang lebih atas ini, sekaligus masuk
isyarat mengenai keadaan kandung kemih dan uretra, sehingga rasa ingin
miksi disadari.

• Refleks miksi juga dipengaruhi melalui pleksus pelvikus oleh persarafan
simpatis dari ganglion yang termasuk L1, L2, L3. Pada lesi, dapat terjadi
dua jenis gangguan pada fungsi kandung kemih yaitu :

• Lesi Nuklear (tipe LMN)
• Pada lesi di pusat sakral yang menyebabkan rusaknya lengkung refleks
terjadi kelumpuhan flasid pada kandung kemih dan dasar panggul.
Sehingga miksi sebenarnya lenyap.
• Lesi Supranuklear (Tipe UMN)
• Lesi terjadi di atas pusat sakral, dengan pusat
miksi sakral dan lengkung refleks yang tetap utuh,
maka hilangnya pengaruh pusat yang lebih atas
terhadap pusat miksi. Miksi sakral menghilangkan
kesadaran atas keadaan kandung kemih. Terjadi
refleks kontraksi kandung kemih yang terarah
kepada miksi yang otomatis tetapi tidak efisien
karena tidak ada koordinasi dari pusat yang lebih
atas.
• Fistula urine Fistula urine sebagian besar akibat
persalinan, dapat terjadi langsung pada waktu
tindakan operatif seperti seksio sesar, perforasi
dan kranioklasi, dekapitasi, atau ekstraksi dengan
cunam.
• Operasi ginekologis seperti histerektomi
abdominal dan vaginal, operasi plastik
pervaginam, operasi radikal untuk karsinoma
serviks uteri, semuanya dapat menimbulkan
fistula traumatik.
• TOXOPLASMOSIS ENSEFALITIS
• ETIOLOGI dan PATOFISIOLOGI
• Toxoplasma gondii hidup dalam 3 bentuk: thachyzoite,
tissue cyst (yang mengandung bradyzoites) dan oocyst
(yang mengandung sporozoites). Bentuk akhir dari parasit
diproduksi selama siklus seksual pada usus halus dari
kucing. Kucing merupakan pejamu definitif dari T gondii.
Siklus hidup aseksual terjadi pada pejamu perantara,
(termasuk manusia ). Dimulai dengan tertelannya tissue
cyst atau oocyst diikuti oleh terinfeksinya sel epitel usus
halus oleh bradyzoites atau sporozoites secara berturut-
turut.
• Tissue cyst ada dalam daging, tapi dapat dirusak
dengan pemanasan sampai 67oC, didinginkan sampai –
20oC atau oleh iradiasi gamma. Siklus seksual entero-
epithelial dengan bentuk oocyst hidup pada kucing
yang akan menjadi infeksius setelah tertelan daging
yang mengandung tissue cyst. Ekskresi oocysts berakhir
selama 7-20 hari dan jarang berulang. Oocyst menjadi
infeksius setelah diekskresikan dan terjadi sporulasi.
Lamanya proses ini tergantung dari kondisi lingkungan,
tapi biasanya 2-3 hari setelah diekskresi. Oocysts
menjadi infeksius di lingkungan selama lebih dari 1
tahun
• MANIFESTASI KLINIS
• Manifestasi klinis toxoplasmosis pada penderita AIDS dapat
berupa Toxoplasma ensefalitis, Toxoplasma pneumonitis
dan toxoplasma chorioretinitis. Dari ketiga manifestasi ini,
ensefalitis lebih sering terjadi pada penderita AIDS .
• Imunitas seluler yang diperantarai oleh sel T,
makrofag dan aktivitas dari sitokin tipe 1 (interleukin [IL]-12
dan interferon [IFN]-gamma) berperan penting dalam
infeksi T gondii kronis. Interleukin 12 diproduksi oleh
antigen presenting cells seperti sel dendrit dan makrofag.
IL-12 akan menstimulasi produksi dari IFN-gamma, suatu
mediator mayor untuk proteksi pejamu melawan
intraseluler patogen.
• Mekanisme bagaimana HIV menginduksi infeksi
oportunistik seperti toxoplasmosis sangat
kompleks. Ini meliputi deplesi dari sel T CD4;
kegagalan produksi IL-2, IL-12, dan IFN-gamma;
kegagalan aktivitas Limfosit T sitokin. Sel-sel dari
pasien yang terinfeksi HIV menunjukkan
penurunan produksi IL-12 dan IFN-gamma secara
in vitro dan penurunan ekspresi dari CD 154
sebagai respon terhadap T gondii. Hal ini
memainkan peranan yang penting dari
perkembangan toxoplasmosis dihubungkan
dengan infeksi HIV.
• Ensefalitis toxolasma biasanya terjadi pada penderita yang
terinfeksi virus HIV dengan CD4 T sel < 100/mL. Ensefalitis
toxoplasma ditandai dengan onset yang subakut. Manifestasi klinis
yang timbul dapat berupa defisit neurologis fokal (69%), nyeri
kepala (55%), bingung / kacau (52%), dan kejang (29%). Pada suatu
studi didapatkan adanya tanda ensefalitis global dengan perubahan
status mental pada 75 % kasus, adanya defisit neurologis pada 70%
kasus, Nyeri kepala pada 50 % kasus, demam pada 45 % kasus dan
kejang pada 30 % kasus. Defisit neurologis yang biasanya terjadi
adalah kelemahan motorik dan gangguan bicara. Bisa juga terdapat
abnormalitas saraf otak, gangguan penglihatan, gangguan sensorik,
disfungsi serebelum, meningismus, movement disorders dan
menifestasi neuropsikiatri.
• DIAGNOSIS
• Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan serologi, biopsy
jaringan, isolasi T gondii dari cairan tubuh atau darah dan
pemeriksaan DNA parasit.
• Pada pemeriksaan serologi didapatkan seropositif dari anti-T gondii
IgG dan IgM. Pemeriksaan yang sudah menjadi standar emas untuk
mendeteksi titer IgG dan IgM T gondii yang biasa dilakukan adalah
dengan Sabin-Feldman dye test, tapi pemeriksaan ini tidak tersedia
di Indonesia. Deteksi antibodi juga dapat dilakukan dengan indirect
fluorescent antibody (IFA), agglutinasi, atau enzyme linked
immunosorbent assay (ELISA). Titer IgG mencapai puncak dalam 1-2
bulan setelah infeksi kemudian bertahan seumur hidup. Anti bodi
IgM hilang dalam beberapa minggu setelah infeksi.
• Pemeriksaan cairan serebrospinal pada penderita ensefalitis
toxoplasma menunjukkan adanya pleositosis ringan dari
mononuclear predominan dan elevasi protein.
• Pemeriksaan Polymerase chain reaction (PCR) untuk
mendeteksi DNA T gondii dapat berguna untuk diagnosis
toxoplasmosis. Sensitifitas PCR pada cairan serebrospinal bervariasi
dari 12-70% (biasanya 50-60%) dan spesifisitasnya hampir 100%.
PCR untuk T gondii dapat juga positif pada cairan bronkoalveolar
dan cairan vitreus atau aqueous humor dari penderita toxopasmosis
yang terinfeksi HIV. Adanya PCR yang positif pada jaringan otak
tidak berarti terdapat infeksi aktif karena tissue cyst dapt bertahan
lama berada di otak setelah infeksi akut. PCR pada darah
mempunyai sensitifitas yang rendah untukdiagnosis pada penderita
AIDS.
• Toxoplasmosis juga dapat didiagnosis dengan isolasi T gondii dari
kultur cairan tubuh atau spesimen biopsy jaringan. Tapi diperlukan
waktu lebih dari 6 minggu untuk mendapatkan hasil kultur.
Diagnosis pasti dari ensefalitis toxoplasma adalah dengan biopsi
otak, tapi karena keterbatasan fasilitas, waktu dan dana sering biosi
otak ini tidak dilakukan.
• AAN Quality Standards subcommittee (1998) merekomendasikan
penggunaan terapi empirik pada pasien yang diduga ensefalitis
toxoplasma selama 2 minggu, kemudian dimonitor lagi setelah 2
minggu, bila ada perbaikan secara klinis maupun radiologi,
diagnosis adanya ensefalitis toxoplasma dapat ditegakkan dan
terapi ini dapat di teruskan. Lebih dari 90% pasien menunjukkan
perbaikan klinis dan radiologik setelah diberikan terapi inisial
selama 10-14 hari. Jika tidak ada perbaikan lesi setelah 2 minggu,
diindikasikan untuk dilakukan biopsi otak.
• TERAPI
• Terapi ensefalitis toxoplasma yang direkomendasikan
adalah kombinasi pirimetamin 50-100 mg perhari yang
dikombinasikan dengan sulfadiazin 1-2 g tiap 6 jam. Pada
pasien yang alergi terhadap sulfa dapat diberikan
kombinasi pirimetamin 50-100 mg perhari dengan
clindamicin 450-600 mg tiap 6 jam. Disamping itu perlu
pemberian asam folinic 5-10 mg perhari untuk mencegah
depresi sumsum tulang. Bila pasien alergi terhadap sulfa
dan clindamicin, dapat diganti dengan Azitromycin 1200
mg/hr, atau claritromicin 1 gram tiap 12 jam, atau
atovaquone 750 mg tiap 6 jam. Terapi ini diberikan selama
4-6 minggu atau 3 minggu setelah perbaikan gejala klinis.
• Pemeriksaan CT scan menunjukkan adanya lesi
hipodens, multiple, bilateral dan menyangat
setelah pemberian kontras, seperti ringlike
pattern pada 70-80% kasus. Lesi ini berpredileksi
di ganglia basalis dan hemispheric
corticomedullary junction. Pemeriksaan MRI lebih
sensitif dibanding CT Scan. Ditemukannya lesi
pada pemeriksaan CT Scan ataupun MRI tidak
patognomonik untuk ensefalitis toxoplasma. Lesi
ini harus didiagnosis banding dengan limfoma SSP
dan criptococcus.
• ANALISA KASUS
• Pada pasien ini ditemukan adanya nyeri kepala, demam dan penurunan kesadaran
yang merupakan gejala kronik progresif dan menunjukkan adanya suatu lesi desak
ruang pada otak. Adanya demam menunjukkan adanya infeksi. Sehingga
penurunan kesadaran pada pasien ini diduga karena adanya lesi desak ruang
intrakranial yang mungkin disebabkan oleh infeksi.
• Dengan ditemukan adanya riwayat penggunaan obat narkotika intravena yang
didukung dengan adanya needle track, dapat dipikirkan kemungkinan penderita ini
terinfeksi HIV, sehingga dilakukan pemeriksaan HIV dan pemeriksaan CT scan otak
dengan kontras. Hasil pemeriksaan HIV, ditemukan pasien HIV positif dengan
jumlah CD 4 75 sel/ml. Berdasarkan manifestasi klinis dan jumlah CD 4 yang < 100
sel/ml, maka presumptive diagnosis ensefalitis toxoplasma dapat ditegakkan dan
dapat diberikan terapi empirik toxoplasmosis pada pasien ini.
• Ditemukan juga adanya movement disorder berupa hemiparese sinistra ringan
pada pasien ini diduga berhubungan dengan letak lesi, yaitu pada ganglia basalis.
Movement disorder terjadi akibat disfungsi dari struktur ganglia basalis.
• Terapi ensefalitis toxoplasma yang lazim diberikan adalah (Sulfadoxin 500 mg +
Pyrimethamin 25 mg) tiap 6 jam, Clindamicin 600 mg tiap 6 jam, dan asam folinic
10 mg perhari.
• Terapi empirik yang diberikan pada pasien ini adalah kombinasi
pirimetamin 50 mg tiap 6 jam dengan clindamisin 600 mg tiap 6
jam. Setelah pemberian selama 6 hari terdapat perbaikan klinis.
Dua minggu setelah pemberian terapi empirik dilakukan evaluasi
ulang CT Scan. Untuk menilai perbaikan secara radiologis,
digunakan 2 parameter yaitu ukuran lesi dan penyangatan lesi
setelah pemberian kontras. Pada pasien ini, evaluasi CT scan
terdapat perbaikan, dimana ukuran lesi mengecil dan pada
pemberian kontras tidak tampak adanya penyangatan. Adanya
perbaikan klinis dan radiologis pada penderita ini setelah terapi
empirik toxoplasmosis selama 2 minggu, maka diagnosis definitive
ensefalitis toxoplasma dapat ditegakkan. Terapi toxoplasmosis ini
direncanakan untuk dilanjutkan sampai 6 minggu. Flukonazol juga
diberikan karena adanya infeksi opurtunistik berupa candidosis oral.
• Pada suatu penelitian di Tanzania (Fawzi et al) terhadap
1078 wanita hamil terinfeksi HIV yang diberikan suplemen
multivitamin berupa vitamin A, beta karoten, B, C dan E
menunjukkan adanya peningkatan CD 4 secara bermakna
dan penurunan viral load secara bermakna. Sehingga
pemberian multivitamin pada pasien yang terinfeksi HIV
dapat dipertimbangkan.
• Terapi anti retro viral (ARV) diindikasikan pada
penderita yang terinfeksi HIV dengan CD4 kurang dari 200
sel/mL, dengan gejala (AIDS) atau limfosit total kurang dari
1200. Pada pasien ini, CD4 75, sehingga diberikan ARV.

• terimakasih