Anda di halaman 1dari 15

 Nama :Ny.

N
 Tanggal Lahir : 16 November 1977
 Umur : 51 tahun
 Alamat : Jl. Anggrek 2 no.15 B
 Pekerjaan : IRT
 Agama : Islam
 Tanggal Masuk : 24 November 2018
 Rumah Sakit : RS Bhayangkara
 Keluhan utama: Sesak
 Anamnesis terpimpin: Pasien MRS dengan keluhan sesak yang
dialami sejak 2 hari SMRS. Keluhan ini baru pertama kali
dirasakan dan sesak tidak dipengaruhi aktivitas dan posisi.
Keluhan disertai batuk (+) sejak 1 bulan, lendir(+) berwarna
kuning kental, darah(-). Demam(-), nyeri dada (-). NUH(+),
mual(+), muntah(-), kembung(-), BAK kesan lancar warna kuning
jernih, BAB biasa warna kuning kecoklatan konsistensi padat.
 Anamnesis Sistematis:

Nyeri kepala tidak ada, demam tidak ada, pusing tidak


ada, penglihatan kabur tidak ada, batuk ada, nyeri
menelan tidak ada, sesak tidak ada, nyeri dada tidak
ada, nyeri perut tidak ada, mual ada, muntah tidak
ada, nafsu makan menurun, BAK kesan lancar, BAB
biasa.
 Riwayat Peyakit dahulu:

 Riwayat keluhan yang sama sebelumnya : tidak ada


 Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga : tidak ada
 Riwayat hipertensi : tidak ada
 Riwayat Diabetes mellitus : tidak ada
 Riwayat DBD : tidak ada
 Riwayat Tifoid : tidak ada
 Riwayat penyakit jantung : tidak ada
 Riwayat operasi sekitar perut : tidak ada
 Riwayat penyakit Hati : tidak ada
 Riwayat batuk lama : ada
 Riwayat trauma : tidak ada
 Riwayat penyakit atopi : tidak ada
Riwayat sosial ekonomi :
 Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.
 Pasien bekerja sebagai wiraswasta
 Keadaan umum : Sakit sedang / Gizi baik/ Compos Mentis

 Status kesadaran

 Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)

 Kualitatif : Compos Mentis

 Berat Badan : 52 kg

 Tinggi Badan : 168 cm

 IMT : 21,2 kg/m2

 Tekanan Darah : 130/80mmHg

 Nadi : 80x/menit, reguler, kuat angkat

 Pernapasan : 20 x/menit, reguler, tipe thoracoabdomial

 Suhu : 36,7 0C (Axilla)


Kepala
• Bentuk : normocephal, rambut hitam
THT
dan tidak mudah dicabut
• Telinga : bentuk normal, simetris,
• Ekspresi : biasa
lubang lapang, serumen (-/-)
• Simetris wajah : simetris • Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)
Mata • Bibir : normal, sianosis (-), pucat (-)
• Eksoptalmus/enoptalmus : (-) • Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
• Gerakan : segala arah • Faring : hiperemis (-)
• Tekanan bola mata : tdk diperiksa • Palatum : Ikterus (-)
• Kelopak mata : edema palpebra (-) • Lidah : kotor(-), tremor(-)
• Konjungtiva : anemis (-/-) • Mukosa mulut : stomatitis (-)
• Sklera : ikterik (+/+) • Leher : simetris, pembesaran KGB
• Kornea : jernih tidak ada,
• Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
Thoraks
 Inspeksi
• Bentuk : simetris kiri dan kanan Jantung
• Sela iga dalam batas normal
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Pembuluh darah tidak ada kelainan
• Sela iga : tidak ada retraksi • Palpasi : Thrill tidak teraba
 Palpasi • Perkusi : batas jantung kanan ICS
• Tidak ada nyeri tekan
IV line parasternalis dextra, batas
• Fremitus raba sama kuat kiri & kanan
kiri jantung ICS V linea
 Perkusi
• Sonor kedua lapangan paru midclavicularis sinistra
• Batas paru hepar : ics vi anterior, linea
• Auskultasi : S1/S2 murni reguler,
midclavicula
 Auskultasi murmur tidak ada.
• Bunyi nafas : vesikuler
• Bunyi tambahan : ronchi -/- wheezing -/-
Abdomen

• Inspeksi : bentuk datar, tidak distensi, ikut gerak napas

• Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal.

• Palpasi : Nyeri tekan(-), Murphy sign (-)

Hepar dan Lien tidak teraba.

• Perkusi : Timpani

• Lain–lain : Nyeri ketok Costovertebra (-)

Ektremitas

• Akral teraba hangat, turgor kulit baik. Edema pretibial dan dorsum pedis
(-).
Darah Rutin Nilai Rujukan

Laboratorium WBC 3,99/µL 4.000 – 10.000

Lym% 1,71 % 20-40

Neu % 42,8% 50,0-70,0

Mon% 7,6% 3,0-12,0

Eos% 3,0% 0,5-0,50

Bas% 0,0% 0,0-1,0

RBC 3.360.000 3.500.000– 5.500.000

Hb 10,4 g/dl 12.0 – 18.0

HCT 29,9% 37,0 –54,0

MCV 89,9 fL 80,0 – 100,0

MCH 31,1 pg 27,0 – 32,0

MCHC 34,9g/dl 32,0 – 36,0

PLT 204.000uL 120.000 – 380.000


KIMIA URIN HASIL RUJUKAN
Urobilinogen Normal Normal <= 1mg/dL
Bilirubin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Eritirosit Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bj 1,005 1,015-1,035
pH 7,5 4,5-8,0
SEDIMEN URIN HASIL RUJUKAN
Epitel 3-4 <10/LPB
Leukosit 4-6 0-5/LPB
Eritrosit 2-3 0-5/LPB
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

SGOT 18 L 37/ P 31 u/L

SGPT 24 L 42/ P 32 u/L

Ureum 16 10-50

Creatinin 0,93 L 0,6-2/ P 0,5-1,2

GDS 97 100-140

BTA I/II/III : -
CXR
Bronchopneumonia

- Terapi:
O2 NK 2-4 lpm (bila sesak)
IVFD RL 21tpm
Ambroxol 3dd1/oral
Ranitidin/12j/iv
Levofloxacin 500 mg/24jam/iv