FACIAL PAIN

Nurdiana, drg., Sp.PM

TRIGEMINAL NEURALGIA

TN idiopatik/tic
DEFINISI douloureux

Neuralgia kranial  relatif

umum  karakteristik episode
serangan unilateral rekuren
sangat sakit
 EPIDEMIOLOGI

Prevalensi 1.5 kasus/ Insiden 15.000

10.000 populasi kasus/tahun

90% pasien 
Wanita 2x > pria mulai > 40 tahun

20-40 tahun  tumor, aneurisma,

multiple sclerosis atau hipertensi
 ETIOLOGI

• Tidak diketahui  idiopatik

• 10% kasus  simptomatik  tumor : >> meningioma
fossa kranial posterior, multipel sklerosis atau
malformasi vaskular
PATOGENESIS

Arterosklerosis (>> arteri serebelar superior)

Akar N. trigeminal tertekan/degenerasi ganglion

Demielinisasi & hipereksitabilitas fokal

Respon sentuhan ringan 

Episode sangat sakit

GAMBARAN KLINIS

Satu/lebih divisi n. trigeminal  >>

maksila  mandibula  oftalmik

Tiba2 tajam/menusuk/tersengat listrik & unilateral

 bbrp detik – 3 menit  hilang sama sekali

Episode  progresif  lebih sering 

remisi lebih pendek
Remisi spontan  bbrp bulan – tahun

‘Trigger zone’:
Ekstra oral  sentuhan ringan  lipatan nasolabial
& sudut bibir  bercukur, mandi, makan, bicara,
terkena angin, cuci muka atau sikat gigi
Intra oral ≠ kelainan gigi  mengunyah makanan
/sentuhan ringan jaringan lunak
Parah  bicara/gerakan mulut  kualitas hidup 
 • Klinis  sakit menyengat  ‘trigger zone’ +
saat pemeriksaan episode (+)
DIAGNOSIS

• Anestesi lokal  ‘trigger zone’ hilang

• Pemeriksaan penunjang :
TN idiopatik  tdk perlu  normal
TN simptomatik  perubahan sensoris/motoris
(+)  MRI otak  eliminasi tumor, multiple
sklerosis & malformasi vaskular
DIAGNOSIS
BANDING

TN simptomatik
Glossopharyngeal neuralgia
Post herpetic neuralgia
Atypical facial pain
 Edukasi : Instruksi
Perawatan
kuratif ≠ 
relaps sering
PERAWATAN

terjadi
Terapi
• First line drug  antikonvulsan (karbamazepin), 400-1000 mg/hari
• Rekuren: >> terjadi
• ES  EM, depresi hematopoesis  evaluasi periodik + monitor
fungsi hepar & renal, nausea & ngantuk
Gabapentin 600 mg/hari  900-1200 mg/hari  ES <

Diazepam 2-5 mg 3x/hari + prednison 10-15 mg/hari

 rasa sakit   prednison tapered off

Obat lain : clonazepam, baclofen, fenitoin, lamotrigin & pimozid

Obat ≠ efektif setelah beberapa lama  dosis 

Sembuh sementara/permanen ± 3 bulan  obat hentikan bertahap

 Stimulasi saraf elektrik transkutan

Laser

Bedah lain : dekompresi

Terapi non-obat mikrovaskular, kompresi ganglion
trigeminal perkutan, radiosurgery

Injeksi alkohol pada ganglion trigeminal

Rhizotomy
POST HERPETIC NEURALGIA

DEFINISI
 Rasa sakit pada  > 1 bulan setelah lesi herpes zoster
sembuh  rasa sakit menetap 3-6 bulan
EPIDEMIOLOGI
 10-15% pasien HZ  PHN

 Frekuensi > 1 bulan: 9-14%, > 3 bulan : 5% &

> 1 tahun : 3%
 Pria = wanita

 PHN  usia  60 tahun: 60% & 70 tahun: 75%

ETIOPATOGENESIS

Reaktivasi Respon
virus  inflamasi 
transportasi gejala Lesi klinis 
melalui prodromal  sembuh,
aksoplasma neuritis  neuritis tetap
neural ke geli/rasa
terminal terbakar
aferen perifer
HZV di afferen Kehilangan serat Rasa sakit
primer saraf primer + neuropatik 
spinal  degenerasi tetap ada
degenerasi neuron lokal & setelah lesi
neuron sekunder sembuh
MANIFESTASI KLINIS
 Rasa terbakar, sakit, parestesi, hipersestesi & allodynia
 bbrp bulan – tahun setelah HZ sembuh
 Intensitas < TN

 Gangguan sensoris (+)  keparahan rasa sakit

DIAGNOSIS
 Anamnesis + pemeriksaan klinis

 Anamnesis  riwayat HZ + rasa terbakar/hyperalgesia/

allodynia
DIAGNOSIS BANDING
 HZ (+)  DD tidak perlu

 TN
PERAWATAN
 Edukasi : PHN  efek dari HZ

 Instruksi : -

 Terapi :

 Topikal  anestesi: lidokain  topikal/injeksi; analgesik

 EMLA : lidokain + prilokain

 Sistemik  first line drug  antidepresan trisiklik :
amitriptilin, nortriptilin, doksepin & desiprimin
 Pasien tua  tidak bisa toleransi ES TCA: sedatif &
kardiovaskular  gabapentin
 Gabapentin  rasa sakit  30% & memperbaiki tidur 
kualitas hidup 
 Sakit menusuk  antikonvulsan : karbamazepin/fenitoin
  Terapi obat ≠ efektif  blok saraf/bedah pada saraf
perifer/akar dorsal

 Terapi paling baik  pencegahan

 Famsiklovir + kortikosteroid sistemik  fase akut 

insiden & keparahan   penelitian lanjut ???
 TCA  fase akut HZ  efektif
ATYPICAL FACIAL PAIN
DEFINISI
 Persistent idiopathic facial pain/atypical odontalgia

 Rasa sakit neuropatik  sering disalahartikan  patologi

gigi & sulit didiagnosis
 International Headache Society’s Classification of
Headache & Craniofacial Pain  rasa sakit fasial
persisten, tidak memiliki karakteristik neuralgia kranial &
tidak  tanda fisik/penyebab organik yang nyata
EPIDEMIOLOGI
 Tidak pasti

 Perempuan paska menopause  40-60 tahun

 Perempuan : laki2  4/5 : 1

 Injuri cabang
Abnormalitas perifer/proksimal Infeksi
psikologis N. trigeminal sinus/gigi

Kompresi
vaskular di ETIOLOGI Neuralgia
ganglia trigeminal

Tumor di Penyakit/ Temporal

N. vagus kelainan spinal tendonitis
servikal
PATOGENESIS

Rasa sakit 
sensasi

Stimulus perifer  ≠
abnormalitas orofasial
lokal/injuri

Dihantarkan ke
otak
 Injuri
Trauma
jaringan  Rasa sakit
perifer  Perubahan
efek pada neuropatik
prosedur CNS
saraf kronis
dental rutin
perifer
GAMBARAN KLINIS
 Rasa sakit  tumpul/rasa terbakar & konstan

 Area tidak jelas  menyebar/pindah  satu sisi ke sisi

lain
 ≠ pemicu & ≠ meringankan

 Simptom intraoral  awalnya sering 

gigi/ekstraksi/bedah  perawatan
endodontik/ekstraksi  simptom tetap
 AFP  riwayat ansietas/depresi

 Tes anetesi lokal  merubah simptom  rasa sakit tidak

hilang
 Tidur ≠ terganggu & pengunyahan ≠ dipengaruhi

 Sensitivitas kontak  makan  menghindari makan di

area tsb
DIAGNOSIS
 Anamnesis

 Klinis  tidak spesifik  rasa sakit  gigi  evaluasi

dental komprehensif + radiografi
DIAGNOSIS BANDING
 Rasa sakit dengan penyebab gigi/sinus

 TN

 Tension-type headache
PERAWATAN
 Edukasi : rasa sakit  kemungkinan penyebab >>>

 Instruksi : AFP  ansietas/depresi  terapi

nonfarmakologis  konseling
 Terapi :

 Analgesik  ≠ efektif

 Topikal : capsaicin & klonazepam  diracik  intra/ekstra

oral
  Sistemik : first line drug  TCA dosis rendah  amitriptilin
& nortriptilin  respon baik  tidak cukup : + gabapentin/
clonazepam  efektif
 Kontrol 2x/tahun  respon stabil

 Perawatan komprehensif  terapi tingkah laku, obat2an,

fisioterapi, relaksasi, konseling pekerjaan & keluarga
 Peran dokter gigi  pemeriksaan orofasial & perawatan
lokal  bagian perawatan komprehensif
GLOSSOFARINGEAL NEURALGIA

DEFINISI
 Episode rasa sakit berulang pada lidah, kerongkongan,
telinga & tonsil  bbrp detik – menit
 Jarang  = TN  intensitas <

EPIDEMIOLOGI
 Insiden 0,5-1 orang/100.000

 Individu usia > 40 tahun

ETIOPATOGENESIS
 Tidak diketahui  iritasi N. glossofaringeal  ≠ sumber
iritasi

Pembuluh darah

Tumor Penekanan n.
glossofaringeal

Infeksi kerongkongan/mulut
GAMBARAN KLINIS
 Episode rasa sakit parah  bbrp kali/hari 
mengganggu tidur  intensitas < TN
 Lokasi & distribusi : lidah posterior & kerongkongan
(nasofaring), telinga, area tonsil & laring
 Pemicu  kontak mukosa yang diinervasi N.
glossofaringeal  mengunyah, batuk, tertawa, berbicara
& menelan
 Aplikasi anestesi topikal pada mukosa faringeal
membantu membedakan dengan neuralgia lain
 GN  simptom vagal  sinkop & aritmia  lokasi kedua
saraf berdekatan
 GN + TN  cari lesi sentral
DIAGNOSIS
 Anamnesi + pemeriksaan klinis

 Sumber odontogenik  jarang

 Pemeriksaan penunjang :

 Pemeriksaan n. kranial  CT scan, MRI & X-ray

kepala/leher  deteksi penyakit intra/ekstra kranial :
MS/tumor
 Pemeriksaan darah  level gula darah  mencari
penyebab kerusakan saraf
 Pembuluh darah menekan/tidak  periksa arteri otak 
Magnetik Resonance Angiography & X-ray arteri
DIAGNOSIS BANDING
 TN

 AFP
PERAWATAN
 Edukasi : rasa sakit N. glossofaringeal  penyebab ≠
diketahui
 Instruksi : -

 Terapi :

 Analgesik : aspirin/asetaminofen  efektifitas 

 First line drug  antikonvulsan : karbamazepin,

gabapentin, fenitoin & baclofen
 Antidepresan  amitriptilin/nortriptilin  efektif

 Kasus parah  bedah  hilangkan tekanan pada n.

glossofaringeal  jarang  akses sulit
 Teknik : rhizotomy intra/ekstrakranial n. glossofaringeal,
dekompresi mikrovaskular pada fossa kranial posterior
atau termokoagulasi radiofrekuensi perkutan pada
foramnen jugular