Dua penelitian berbasis komunitas

4 Systematic review • Amoksisilin oral

• 2 penelitian berbasis rumah sakit multi-
sentris
• 2 penelitian cluster berbasis komunitas
• Kotrimoksazol parenteral
Penelitian berbasis rumah sakit
• Amoksisilin oral
• Penisilin atau ampisilin injeksi selama 48 jam

Amoksisilin oral 48 jam pertama di bawah

pengawasan rumah sakit
tidak adanya inferioritas
• amoksisilin oral di rumah vs
sakit atau komunitas vs
pengobatan standar dengan Amoksisilin oral rawat jalan di rumah
penisilin injeksi.
Penelitian ini adalah satu-satunya penelitian yang tidak hanya
melaporkan respons keseluruhan pneumonia berat terhadap
amoksisilin oral baik yang diberikan di rumah atau di rumah
sakit, tetapi juga memberikan efektivitas biaya perawatan.
 Apakah Amoxicillin oral efektif biaya?
Total biaya di rumah sakit selama 48 jam pertama  signifikan lebih
banyak
• biaya rawat inap dan untuk biaya non-medis,
• pengeluaran caregiver untuk ongkos perjalanan atau makan
• Ini terlepas dari kenyataan bahwa biaya rawat inap mungkin lebih sedikit dari perkiraan biaya
sebenarnya karena hanya biaya variabel yang diukur, dan, karena biaya perawatan dan rawat inap
disubsidi oleh rumah sakit pemerintah India.
Tidak ada perbedaan signifikan antara kedua kelompok dalam biaya kunjungan rawat jalan, Dengan
demikian hasil ini menunjukkan bahwa tatalaksana anak dengan pneumonia berat yang ditetapkan WHO
akan lebih efisien biaya di rumah dengan amoksisilin oral.
Urgensi?
WHO telah merekomendasikan bahwa anak dengan pneumonia berat
harus dirawat di rumah sakit  meningkatkan biaya perawatan
• biaya bed harian
• biaya layanan tenaga medis,
• biaya obat-obatan, pemantauan, dll.

Jika perawatan di rumah untuk subkelompok pasien pneumonia berat

tanpa fitur risiko tinggi, sama efektifnya dengan perawatan di rumah
sakit maka akan lebih efektif biaya untuk merekomendasikan
pedoman pengobatan untuk manajemen pneumonia berat di rumah.
Bisakah hasil ini digeneralisasikan? BISA
• anak-anak dengan
Mengeksklusi anak-anak dengan faktor risiko tambahan seperti campak, malnutrisi berat, kondisi komorbiditas
dan memiliki konsolidasi secara radiologis dapat membatasi validitas eksternal hasil  tidak dimasukkan dalam
alasan tidak biasa digunakan untuk mengeksklusi karena anak-anak yang paling sakit dan
memiliki tanda-tanda bahaya akan segera dirawat di rumah sakit dan tidak akan menjalani
penelitian
proses penyaringan. • hasil ini sebagian besar
Dari 6.634 pasien pneumonia berat yang datang ke 6 rumah sakit perawatan tersier  dapat digeneralisasi
hanya 16,9% yang memenuhi syarat untuk berpartisipasi dan menerima amoksisilin oral. untuk pasien dengan
pneumonia berat yang
Alasan paling umum untuk dieksklusi dalam penelitian ini pada skrining adalah penolakan
untuk berpartisipasi jika anak itu akan di-random ke kelompok rumah sakit. tidak memiliki
komorbiditas atau
Kecenderungan ini juga diamati setelah randomisasi untuk kelompok rumah sakit ketika tanda-tanda bahaya.
sejumlah besar anak pulang tanpa mengikuti saran medis dan dinyatakan gagal pengobatan
menurut definisi meskipun tidak ada kerusakan klinis.

Alasan lain untuk dieksklusikan adalah adanya wheezing atau retraksi dada bawah akibat
nebulisasi (11%) atau telah menerima antibiotik selama lebih dari 48 jam (4,7%).
Keterbatasan dan kelebihan
Mengeksklusi pasien dengan konsolidasi juga dapat mengeksklusi pasien dengan pneumonia bakteri,
sedangkan anak-anak dengan demam, wheezing dan infiltrat lebih cenderung menjadi penyebab
pneumonia non-bakteri atau virus.
Anak-anak dengan bronkitis alergi, asma, bronchiolitis dan pneumonia virus juga dapat bermanifestasi
dengan tanda-tanda klinis pneumonia berat WHO yaitu batuk dengan retraksi dada bawah.

Mengeksklusi pasien anak yang retraksi dada bawahnya hilang setelah nebulisasi dengan bronkodilator
atau mereka yang memiliki riwayat wheezing atau administrasi bronkodilator dilakukan untuk memastikan
peminimalan inklusi anak-anak dengan bronkitis alergi atau asma.
Di negara-negara berkembang, ko-infeksi virus dan bakteri tidak jarang terjadi, dan karenanya perlu
diobati dengan antibiotik.

Merawat inap anak pneumonia berat ini akan menjadi biaya tambahan untuk Pemerintah dan keluarga
pasien.
• Keterbatasan dalam merekam data biaya adalah karena sebagian
didasarkan pada daya ingat dan sebagian pada dokumen.
• Mengumpulkan data biaya dari pasien yang pulang paksa dan pasien
yang mengalami gagal pengobatan juga sulit. Perhitungan ukuran
sampel didasarkan pada hasil klinis dan bukan untuk analisis
ekonomi. Hal ini mungkin telah memengaruhi validitas analisis
efektivitas biaya
• Terakhir, banyaknya endpoint atau gabungan endpoint dari gagal
pengobatan yang mencakup banyak kondisi seperti deteorisasi klinis,
rawat inap, berkembangnya kondisi komorbid, penggantian antibiotik,
dll, tetap memberikan efisiensi secara statistik tetapi berisiko sulit
interpretasi.
• Menginklusi gagal pengobatan akibat pulang paksa, hilang saat follow
up atau berhenti secara sukarela dapat melebih-lebihkan estimasi
gagal pengobatan dan bisa tidak mengindikasi deteorisasi klinis yang
sebenarnya, lagi-lagi menyebabkan sulit interpretasi.
• Oleh karena itu, kami menganalisis gagal pengobatan dengan niat
untuk mengobati serta berdasarkan protokol.
Penelitian ini adalah satu-satunya percobaan yang telah mengevaluasi
efektivitas biaya dan efikasi amoksisilin oral yang diberikan di rumah sakit
selama 48 jam pertama dibandingkan dengan amoksisilin oral yang diberikan
di rumah untuk menyelesaikan pengobatan 7 hari pneumonia berat yang
ditetapkan WHO pada anak-anak di fasilitas kesehatan tersier karena
• melaporkan respons keseluruhan pneumonia berat terhadap amoksisilin oral baik yang
diberikan di rumah atau di rumah sakit
• memaparkan biaya perawatan dan perbedaan biaya pada kelompok yang dirawat di rumah
sakit dan di rumah.

sangat membantu memandu kebijakan manajemen

kasus pneumonia berat di negara-negara
berkembang.
Kesimpulan
• Hasil penelitian
• anak terseleksi berusia 3-59 bulan pengobatan berbasis rumah dengan amoksisilin oral
• pneumonia retraksi dada setara dengan 48 jam amoksisilin oral yang diberikan
• tanpa kriteria eksklusi penelitian di rumah sakit diikuti dengan perawatan berbasis
rumah.
• Penelitian ini juga menyimpulkan
bahwa biaya pengobatan pneumonia
berat dengan amoksisilin oral di harus digeneralisasi dengan pertimbangan fakta
rumah sakit selama 48 jam awal lalu bahwa peserta yang diseleksi memiliki spektrum
melanjutkannya di rumah selama 5 presentasi yang terbatas yang mungkin tidak benar
hari secara signifikan lebih mahal dari dalam skenario kehidupan nyata.
biaya pengobatan dengan amoksisilin
oral di rumah selama 7 hari.
• Oleh karena itu, konsisten dengan
WHO simplified guideline, lebih efektif
biaya untuk mengelola anak-anak
stabil dengan manifestasi napas cepat
dan retraksi dada atau pneumonia
retraksi dada WHO di rumah dengan
amoksisilin oral.