ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan pasien pada pukul 21.00 WIB di Rajawali 6A

Keluhan utama: Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 1 minggu pasien mengeluh sering lemas. Lemas dirasakan perlahan-lahan,
semakin lama semakin memberat. Lemas bertambah saat pasien beraktivitas
sehari-hari. Lemas berkurang apabila pasien beristirahat. Keluhan lemas disertai
sesak nafas. Sesak dirasakan terus menerus, tidak terpengaruh oleh cuaca dingin
ataupun posisi tertentu. Terbangun pada malam hari karena sesak (-), nafas
tersengal-sengal (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), demam (+) kadang-
kadang, BAB hitam (-), BAK merah (-), BAK seperti teh (-), mimisan (-), keluar
darah dari gusi (-), bercak-bercak perdarahan diseluruh tubuh (-).
Riwayat Penyakit Dahulu:
•Riwayat dikatakan penyakit anemia aplastik, dari hasil pengambilan sumsum
tulang sejak tahun 2014, berobat 1 bulan sekali dengan sandimun 2x100 mg
•Riwayat tumor disangkal
•Riwayat asma disangkal
•Riwayat darah tinggi disangkal
•Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

•Riwayat kelainan darah pada keluarga disangkal
•Riwayat tumor pada keluarga disangkal
•Riwayat kencing manis pada keluarga disangkal
•Riwayat darah tinggi pada keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien seorang ibu Rumah tangga, suami bekerja sebagai karyawan swasta, memiliki
3 orang anak, dan 2 orang anak sudah mandiri. Pembiayaan dengan BPJS.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : lemah
• Kesadaran : GCS: E4M6V5, composmentis
• Tanda vital :
TD : 90/60 mmHg
N : 106 x / menit, reguler, isi tegangan cukup
RR : 24 x / menit, kussmaul (-)
t : 370 C (axilla)
• Kulit : ptekiae (-), pucat, tampak kering
• Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik
(-/-), perdarahan sub conjunctiva (-)
• Hidung : mimisan (-)
• Telinga : discharge -/-
• Mulut : bibir pucat (+), gusi berdarah (-), hipertrofi ginggiva (-), atrofi
papil lidah (-)
• Leher : JVP R+4 cm, trachea di tengah, pembesaran kgb (-), tiroid
tidak membesar
 Dada: simetris, bentuk normal, retraksi (-), sela iga melebar (-), emfisematous (-)

 Paru Depan

Simetris statis dan dinamis

Stem fremitus kanan = kiri
Sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri
Suara dasar vesikuler+/+, suara tambahan -/-

Paru Belakang
Simetris statis dan dinamis
Stem fremitus kanan = kiri
Sonor seluruh lapang paru
Suara dasar vesikuler+/+, suara tambahan -/-
• Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS , pulsasi parasternal (-), pulsasi
epigastrial(-), sternal lift (-)
Perkusi : Batas atas :SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dextra
Batas kiri : sesuai ictus
Pinggang jantung datar
Auskultasi : HR 106 x/menit, reguler, BJ I-II murni, bising (+) 3/6 sistolik di semua ostea,
gallop (-)
• Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), caput medusae (-), purpura (-), ptekie (-)
Auskultasi : bising usus + normal
Perkusi : tympani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube tympani
Palpasi : supel, hepar dan tak teraba lien teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/ -
Pembesaran KGB -/- -/-
Petechiae -/- -/-
Pucat +/+ +/+
Capillary refill <2”/<2”