HEPATITES VIRAIS

KARINA SOUZA FERREIRA MAIA

Médica Gastro-Hepatologista
Mestre em Saúde Coletiva
Profa. Assistente Medicina - UEFS

1
Fígado

2
 Principais funções hepáticas

 Única fonte de albumina e de outras proteínas

plasmáticas
 Principal local de síntese de lipídios
 Principal órgão de biotransformação de
substâncias exógenas e endógenas,como
fármacos, hormônios esteróides, toxinas, entre
outras.

3
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
MARCADORES:
 Marcadores de necrose hepática

 Marcadores de colestase

 Marcadores de síntese hepática

4
MARCADORES DE
NECROSE HEPÁTICA

AMINOTRANSFERASES:
 AST(Aspartato aminotransferase)

 ALT(Alanino aminotransferase)

Ação: GLICONEOGÊNESE

5
 AST
(MITOCÔNDRIA/ CITOSOL CELULARES)

FÍGADO
MIOCÁRDIO
MÚSCULO ESQUELÉTICO
RIM
CÉREBRO
PÂNCREAS
PULMÃO
LEUCÓCITOS
HEMÁCIAS

6
 ALT
(CITOSOL CELULAR)

Distribuição similar à da AST, mas

maior concentração está no FÍGADO

7
AMINOTRANSFERASES
 Nível sérico variável (<40U/L)

 Grandes elevações na hepatite

aguda viral (>500U/L)

 Causas não hepáticas:

Exercício físico Obesidade
IAM Pancreatite Hipercolesterolemia

8
Aminotransferases
 Relação ALT / AST

 Melhor exame para critério de alta e

acompanhamento dos pacientes

 Não há necessidade de jejum para

coleta

9
MARCADORES DE
COLESTASE
FOSFATASE ALCALINA

Ação: grupo de enzimas que catalisam

hidrólise de ortofosfatos

Fígado Ossos Intestinos Placenta

Rim Leucócitos Pulmão

10
FOSFATASE ALCALINA
- Variáveis: Idade
Sexo
Gestação

- Variação de 120 a 140UI/L

- Normal ou pouco elevada nas hepatites

virais
- Obstrução biliar ou lesão expansiva

11
MARCADORES DE
COLESTASE
GGT(glutamil transpeptidase)

Ação: hidrólise do glutation

Membrana celular hepatocítica

Células epiteliais dos ductos biliares
Pâncreas Rim Baço Coração Tireóide V.seminais

12
 GGT
 Não se altera nas doenças ósseas e
gestação

 Correlação com níveis da F.alcalina

 Indução enzimática
Álcool
Barbitúricos Fenilbutasona
Fenitoína Warfarin

13
GGT
 18 a 25 UI/L para sexo feminino
28 a 35UI/L para sexo masculino

 Elevação discreta nas hepatites

 Índice ALT / GGT:

> 2 - hepatite viral
< 1 - icterícia obstrutiva

14
MARCADORES DE
COLESTASE
5‘ NUCLEOTIDASE

Ação: regulação do metabolismo

dos ácidos nucléicos

FÍGADO
Coração Pâncreas Cérebro
Intestinos Vasos sanguíneos

15
MARCADORES DE
COLESTASE

BILIRRUBINAS

Derivada da degradação do HEME

da Hemoglobina/ Porfirinas

16
Bilirrubinas
Bilirrubina total (< 1,2 mg/dl)
Fração direta ou conjugada
Fração indireta ou não conjugada

Hepatite viral aguda ( <10mg/dl)

Icterícia obstrutiva (> 20mg/dl)

17
MARCADORES DE
SÍNTESE HEPÁTICA
 ALBUMINA

Variáveis extra-hepáticas:
- Ingestão (Desnutrição)
-Absorção (Enteropatia)
-Perdas (Síndrome nefrótica)
-Catabolismo(Queimaduras,infecções)

18
MARCADORES DE
SÍNTESE HEPÁTICA
 TEMPO DE PROTROMBINA
Principais fatores de coagulação, exceto
fator VIII, são sintetizados nos hepatócitos.

Medida da velocidade de conversão de

protrombina em trombina, na presença de
tromboplastina, dos fatores de coagulação
e íons de cálcio.

19
Hepatite = inflamação dos
hepatócitos

20
HEPATITES

21
 Hepatite viral

 Doença infecciosa, aguda ou

crônica, que acomete
particularmente o fígado, sendo
causada pelo menos por cinco tipos
de vírus.

22
HEPATITE VIRAL
Classificação temporal das
hepatites virais

Hepatite viral aguda

Hepatite viral crônica

23
 HEPATITES AGUDAS
 Período de incubação

 Fase pré-ictérica ou Fase prodrômica :

primeiros sintomas inespecíficos (3-10 dias):
mal-estar generalizado, cansaço, falta de
apetite, febre baixa, rash cutâneo, cefaléia,
mialgia, artralgia.

 Fase ictérica (1-3 semanas): icterícia,

hepatomegalia, colúria, aumento das
transaminases- (30%).

 Fase de convalescença ( semanas-meses): os

sintomas começam a desaparecer
gradativamente.

24
Avaliação bioquímica das
hepatites virais agudas
 AST e ALT significativamente elevadas
(>10 x LSN)

 ALT > AST

 Bilirrubina total raramente ultrapassa

10mg/dl

25
 Hepatite viral aguda
Eritrograma, leucograma e plaquetas normais ( por vezes
discreta leucopenia/ linfocitose, anemia e/ ou
trombocitopenia)

Albumina e T. de protrombina normais ( exceto nos casos

graves)

MARCADORES SOROLÓGICOS ESPECÍFICOS

Diagnóstico das Hepatites
Virais
 Testes sorológicos
 Marcadores sorológicos (Ac / Ag).
 Testes de biologia molecular
 Amplificação de ácidos nucléicos.
 Testes bioquímicos
 Enzimas, pigmentos biliares,
proteínas.

27
 Hepatite viral: evolução

Cura (aguda)
Hepatite crônica
Cirrose hepática
Carcinoma hepatocelular
Cirrose

CHC em um fígado cirrótico

Hepatite
crônica
 Hepatites virais crônicas
 Hepatite crônica = AST/ALT elevadas > 6
meses
 Quadros oligo ou assintomáticos
 Em geral, são diagnosticadas de forma
acidental, em exames periódicos, check-up
ou doação de sangue.
 O diagnóstico clínico geralmente só se
estabelece na fase de cirrose.

29
HEPATITES VIRAIS
 HEPATITE A

 HEPATITE B

 HEPATITE C

 HEPATITE D

 HEPATITE E
30
Hepatites virais: agentes etiológicos

Herpes vírus
EBV CMV
Dengue
Enterovírus
Adenovírus
Febre amarela
Vírus
hepatotrópicos Outros vírus 31
HEPATITE A

32
 HEPATITE A
 Vírus RNA ,família Picornaviridae
 Evolução benigna
 P. de incubação -15 a 45 dias (30 d)
 Potencialmente infeccioso em
superfícies, meio ambiente e
alimentos mal cozidos (3 meses)

33
Características clínicas
Faixa etária – 5 a 14 anos
Icterícia por faixa etária:
 <6 anos – 10%

 6-14 anos – 50%

 >14 anos- 80%

34
Evolução da hepatite A

35
 HEPATITE A
Transmissão via oral-fecal:

-Ingestão de água e alimentos

contaminados por fezes

-Contato interpessoal (familiares,

homossexuais,creches,escolas,
penitenciárias,agrupamento militar)

36
 Diagnóstico da
hepatite A
 HEPATITE AGUDA A:
Presença de anticorpos tipo IgM ( anti-VHA IgM) -
detectados a partir do 7º dia do início dos
sintomas.

Estáveis por até 6 meses, porém em títulos

decrescentes.

37
Hepatite A
Anticorpos IgG :

Presentes 1- 3 semanas depois do

contágio
Sugere infecção prévia ou
vacinação

38
Marcadores sorológicos
da hepatite A

39
Hepatite B

40
O vírus da
hepatite B
AgHbs
AgHbe
AgHbc
DNA polimerase

41
Vírus da hepatite B

42
 Vírus muito
resistente, bastante
infeccioso !

 Resistente por até 7

dias, em ambiente
úmido e ao abrigo da
luz.

43
 HEPATITE B
 Vírus DNA, família Hepadnaviridae
 Espectro: Hepatite Aguda (95%)
Crônica (5%)

Portador sadio (70%)

Hepatite crônica (30%)
Evolução: Cirrose Hepática
Carcinoma Hepatocelular

44
 Infecção pelo VHB

80% Assintomática Infecção

20% Doença Aguda crônica

1% Hepatite Fulminante 5% a 10%

30%

Hepato
Cirrose carcinoma
23% em 5 anos

Transplante
Falência
ou óbito
hepática
45
Dinâmica da Infecção
Crônica VHB

Risco de cronificação:

 Idade de aquisição da infecção

 Resposta imune do hospedeiro

46
Hepatite B: evolução

Resposta imune adequada

Fase aguda exuberante
Cura: 90 a 95% (adultos)

Resposta imune inadequada

Fase aguda assintomática
ou subclínica
 Cronificação
47
Hepatite B: risco de evolução para cronicidade

100% 90%
C
R 80%
O
N 60%
I
C
40%
I
D
A 20% 6 a 10%
D
E 0%
RN Lactente Criança Adulto

Hepatite B na infância: grande proporção de hepatite B crônica. 48

Importância clínica

 Evolução para cirrose em 20 a 40%

dentro de 5 anos

 Risco de carcinoma hepatocelular

40 vezes maior que população em
geral

49
 HEPATITE B
 P. de incubação: 14 a 180 d (90d)
 Alta endemicidade na Região norte
do Brasil
 Redução da incidência

 Presente no sangue, saliva, lágrima,

sêmen, secreção vaginal, leite

materno, exsudatos

50
Transmissão da HEPATITE B

 SEXUAL (DST)
 PARENTERAL :

Inoculação de sangue/derivados por transfusões;

Intervenção cirúrgica ou odontológica;
Agulhas/ seringas contaminadas;
Tatuagem;
Piercing;
Acupuntura;
Acidente em profissional de saúde;
Lâmina de barbear ou escova dental
compartilhada.
51
Risco de infecção após picada com
agulha usada em paciente infectado

Vírus Risco

HBV 30%

HCV 3%

52
Transmissão da HEPATITE B

 VERTICAL

 INTRADOMICILIAR

53
Marcadores sorológicos da
hepatite B
 AgHbs
 AntiHbs
 AgHbc
 AntiHbc IgM
 AntiHbc IgG
 AgHbe
 AntiHbe

54
 AgHbs
 Antígeno de superfície do HBV
 É o marcador da infecção pelo HBV
 Detectado a partir de 1 a 10 semanas após
exposição
 Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos
pacientes que se recuperam (cura)
 Persistente nas formas crônicas

55
 AntiHbs
 É o anticorpo contra o antígeno de
superfície
 Anticorpo neutralizante que oferece
imunidade protetora contra o HBV
 Marcador de cura da hepatite B
juntamente com o desaparecimento do
AgHbs

56
 AgHbc

 Antígeno central do HBV (core)

 Antígeno intracelular, não solúvel

57
 AntiHbc IgM
 Primeiro anticorpo a ser identificado após
a infecção por HBV (1mês após o AgHbs)
 Presente em altas titulações na fase
aguda da infecção.
 Pode persistir em baixas titulações por
anos após a infecção aguda
 Pode aumentar nas fases de agudização
da hepatite crônica

58
 AntiHbc IgG
 Aumenta na fase de recuperação à
medida em que diminuem as
titulações de Anti-HBc IgM.

 O Anti-HBc permanece detectável

por toda a vida, independente da cura.

59
 AgHbe
 Marcador de replicação viral e
infectividade
 Surge no período de incubação
 É rapidamente eliminado na fase aguda,
antes do desaparecimento do AgHbs
 Sua persistência por mais de 3-4 meses
indica tendência à cronicidade

60
 AntiHbe

 Indica interrupção da replicação viral

 Ocorre conversão do AgHbe para antiHBe

61
Sequência dos marcadores
sorológicos na hepatite aguda B

62
HBsAg HBeAg Anti- Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs
HBcIgM IgG Interpretação

+ - - - - - Caso 1

+ + + + - - Caso 2

+ + - + - - Caso 3

+ - - + + - Caso 4

- - - + + + Caso 5

- - - - - + Caso 6

- - - - - - Caso 7

63
Hepatite C

64
Envelope
Glicoproteínas do
envelope
Core
RNA viral

65
Genótipos do vírus C
6 genótipos e vários subtipos: classificação
feita com base na alta variabilidade das
glicoproteínas do envelope.

G1a: Américas do Sul e Norte, Austrália

G1b: Europa e Ásia
G2a: Japão e China
G2b: EUA e norte Europa
G3: Austrália e sul Ásia
G4: África Setentrional e Central, Oriente médio
G5: África do Sul
66
G6: Sudoeste asiático
 Importância clínica
No mundo, são 170 milhões de portadores do
VHC, dimensão 5 vezes maior que a AIDS.

No Brasil, cerca de 4 milhões de pessoas

contaminadas.

Na Bahia, aproximadamente 200 mil indivíduos

infectados, com 50 mil destes em Salvador.

Principal causa de transplante de fígado

67
HEPATITE C
 Vírus RNA, família Flaviviridae

 Endêmica na maior parte do mundo

 P.de incubação: 4 a 12 semanas

 Espectro:
80% cronificação
20% soroconversão espontânea

68
História natural da hepatite C

69
Transmissão da Hepatite C

 Parenteral

 Vertical

 Sexual

70
Principais grupos de risco
 Hemoderivados antes de 1993;
 Usuários de droga injetável ou
aspirada;
 Usuários de medicação com seringa
de vidro;
 Hemodialisados;
 Profissionais de saúde;
 Hemofílicos;
 Tatuagem;
 Infecção pelo vírus HIV.

71
Fatores de progressão da doença

 Consumo de bebidas alcoólicas

 Co-infecção com HIV

 Co-infecção com HBV

 Sexo masculino

72
Diagnóstico laboratorial
da hepatite C
 Métodos indiretos - Pesquisa de anticorpos

 AntiHCV - ELISA 3ª geração

 Métodos diretos - Pesquisa componentes virais

 RNA viral - PCR

73
Hepatite C – Diagnóstico
sorológico
AntiHCV
- detectado de 4 a 6 semanas pós contágio
- falso-negativo em imunossuprimidos, hepatite C
aguda
- falso-positivo em populações de baixo risco,
doenças auto-imunes
- não diferencia infecção recente e passada

74
Janela Imunológica com os testes diagnósticos para a
infecção por HCV

Anti-HCV 1ª G 150 dias

Anti-HCV 2ª G 82 dias

Anti-HCV 3ª G 66 dias

75
 Janela
Elisa Antígenos do vírus C Sensibilidade Imunológica
C 100-3 NS3 Core NS5
1ª Geração Sim 70-80%
2ª Geração Sim Sim Sim 92-95% 11 semanas
3ª Geração Sim Sim Sim Sim 97% 7-8 semanas

76
Testes de biologia molecular
Hepatite C

• HCV-RNA Qualitativo
• HCV-RNA Quantitativo
• Genotipagem

77
Testes de biologia molecular
Hepatite C
HCV-RNA Qualitativo
- Teste confirmatório (diagnóstico de viremia)
- monitoramento de resposta ao tratamento antiviral
- diagnóstico precoce de infecção (aguda)
- transmissão materno-fetal
- diagnóstico de infecção em imunossuprimidos
- confirmar AntiHCV indeterminado ou duvidoso
- diagnóstico diferencial: cura X portador sadio

78
Testes de biologia molecular
Hepatite C

HCV-RNA Quantitativo

Pré-tratamento

Controle para cura virológica

79
Hepatite D (Delta)

80
 Estrutura do vírus D
Família Deltaviridae

Vírus envelopado, defectivo ou “agente sub-viral

satélite”- infecção com o HBV para sua
replicação.

Envelope lipídico contém Ag superfície (AgHbs)

codificado pelo genoma do HBV

81
 HEPATITE D

 No Brasil, restrito à região

amazônica

 Epidemiologia similar à VHB

 Piora o prognóstico da Hepatite B

82
Hepatite D –
Características clínicas

 Co-infecção
-baixo risco de infecção crônica (5%)

 Super infecção
-geralmente evolui para infecção
crônica (80%)
-alto risco de doença crônica severa

83
Marcadores sorológicos
da Hepatite D
 HDV-RNA: detectável (PCR) antes e
nos primeiros dias da doença
sintomática aguda

 Anti-HD IgM
(técnica imunoenzimática ou
radioimunoensaio): indicador de
infecção recente, porém de curta
duração.

84
Hepatite E

85
 HEPATITE E
 Vírus RNA, família Caliciviridae
 Doença aguda ??? - paradigma
 Endêmica em regiões América Sul
 Baixa prevalência no Brasil
 Transmissão fecal-oral
 P. de incubação: 8 a 10 semanas

86
Característica clínica
Mortalidade alta em gestantes (20%)
Segundo e terceiro trimestres

87
Diagnóstico laboratorial
 Exame imunoeletromicroscópico de
fezes
 Anticorpo IgM ( Western Blot)
 RNA-VHE (PCR)

88
 HEPATITE A B C D E

Vírus HAV HBV HCV HDV HEV

Genoma RNA DNA RNA RNA RNA

Transmissão Fecal-oral Parenteral Parenteral Parenteral Fecal-oral

Sexual Sexual Sexual
Vertical Vertical Vertical

Período de 15-45 30-180 20-90 30-50 15-60

incubação

Antígeno AgHAV AgHBs AgHDV AgHEV

AgHBc -----
AgHBe

Anticorpo Anti-HAV Anti-HBs Anti-HCV Anti-HDV Anti-HEV

Anti-HBc
Anti-HBe

Hepatite 0,1 a 0,4% 1 a 4% Rara 3 a 4% na co- 0,3 a 3%

Fulminante infecção 20% em gest.

Cronicidade Não Sim Sim Sim Não

89
90
91
 Referências

 1- EASL recommendations on treatment of hepatites C – April 2014.

 2- EASL recommendations on treatment of hepatites C – July 2015.

 3- Consenso SBH e SBI sobre hepatite C, The Brazilian Journal of

Infections Diseases, volume 20, número 2, supl 1.

 4- Silva , Luiz Caetano da , Hepatites adudas e crônicas. 3 ed, ed

Sarvier, 2003.

 5- Mattos, Angelo Alves, Tratado de Hepatologia – Editora Rubio,

2010.

 6- Sleisenger, fordiroran´s, GastroiRntestinal and liver diseases, 6th

92
edition, 2000.
Obrigada

93