SINDROMA

KORONER AKUT

NIKMATUL DIAH P
2017.04.2.0125
DEFINISI
• ACS merujuk pada spektrum kondisi ischemic
miokard akut dan/ infark karena penurunan aliran
darah coroner dan presentasi klinis yang berkisar
dari elevasi segmen ST infark miokard (STEMI)
hingga tidak adanya ST elevasi infark miokard atau
pada angina tidak stabil.
• ACS hampir selalu berhubungan dengan rupturnya
plak atherosclerotik dan trombosis
komplit/sebagian dari arteri-yang berhubungan
dengan infark.
epidemiologi
Faktor resiko
1. Usia
2. Jenis kelamin ( sering pada pria)
3. Diketahui mempunyai penyakit aterosklerosis non
koroner (penyakit arteri perifer/karotis)
4. Diketahui mempunyai PJK atas dasar pernah
mengalami infark miokard, bedah pintas koroner, atau
IKP
5. Mempunyai faktor resiko lain: hipertensi, merokok,
dislipidemia, diabetes melitus, riwayat PJK dini dalam
keluarga,stress,
KLASIFIKASI
Diagnosis
Anamnesis
- Nyeri dada tipikal (angina tipikal) atau atipikal
(angina ekuivalen)
- Angina tipikal: rasa tertekan/berat daerah
retrosternal, menjalar ke lengan kiri, leher, rahang,
area interskapular bahu, atau epigastrium (keluhan
dapat berlangsung intermitten/beberapa menit
atau persisten (>20 menit).
- Keluhan angina tipikal disertai keluhan penyerta:
diaphoresis, mual/muntah, nyeri abdominal, sesak
nafas, sinkop.
• angina atipikal yang sering dijumpai antara lain
nyeri di daerah penjalaran angina tipikal, rasa
gangguan pencernaan (indigestion), sesak napas
yang tidak dapat diterangkan, atau rasa lemah
mendadak yang sulit diuraikan. Keluhan atipikal ini
lebih sering dijumpai pada pasien usia muda (25-40
tahun) atau usia lanjut (>75 tahun), wanita,
penderita diabetes, gagal ginjal menahun, atau
demensia.
Pemeriksaan fisik
- Auskultasi:
- murmur sistolik karena iskemia regurgitasi
mitral, atau stenosis aorta.
- Nadi irregular
- Distensi vena jugular
- Friction rub dan nyeri
- Pallor, berkeringat, tremor
- Ronki basah halus/edema paru
Elektrokardiogram
• Diagnosis STEMI ditegakkan jika terdapat keluhan angina
pektoris akut disertai elevasi segmen ST yang presisten di dua
sadapan yang bersebelahan. Inisiasi tatalaksana revaskularisasi
tidak memerlukan menunggu hasil peningkatan marka jantung.
• Diagnosis NSTEMI dan angina pektoris tidak stabil ditegakan
jika terdapat keluhan angina pektoris akut tanpa elevasi
segmen ST yang presisten di dua sadapan yang bersebelahan.
Rekaman EKG saat presentasi dapat berupa depresi segmen
ST, inversi gelombang T, gelombang T yang datar, gelombang
T pseudo-normalization, atau bahkan tanpa perubahan.
• Angina pektoris tidak stabil dan NSTEMI dibedakan
berdasarkan kejadian infark miokard yang ditandai dengan
peningkatan marka jantung, normal pada angina pectoris tidak
stabil.
Evolusi EKG Selama STEMI2

Abnormalitas EKG pada Unstable

Angina dan NSTEMI
Marker jantung
- Pemeriksaan troponin I/T adalah standard baku emas dalam
diagnosis NSTEMI.
- Penggunaan troponin I/T untuk diagnosis NSTEMI harus
digabungkan dengan kriteria lain : keluhan angina dan
perubahan EKG
- Kadar troponin meningkat dalam darah perifer 4-6 jam
setelah awitan infark dan menetap sampai 2 minggu.
- Apabila pemeriksaan troponin tidak tersedia,
pemeriksaan CKMB dapat digunakan.

- CKMB akan meningkat dalam waktu 3-4 jam, mencapai

puncaknya saat 12 jam, dan menetap sampai 2 hari
Kondisi lain penyebab
meningkatknya troponin
selain iskemia miokardial
Waktu timbulnya berbagai
jenis marker jantung
 Pemeriksaan noninvasif
- Ekokardiografi transtorakal saat istirahat:
menggambarkan fungsi ventrikel kiri & menentukan
DD (stenosis aorta, kardiomiopati hipertrofik, diseksi
aorta)
- Stress test (exercise EKG): menyingkirkan DD PJK
obstruktif pada pasien tanpa rasa nyeri, EKG istirahat
normal dan marka jantung negatif
- Multislice Cardiac CT (MSCT): menyingkirkan PJK
sebagai penyebab nyeri pada pasien dengan
kemungkinan PJK rendah hingga menengah dan jika
pemeriksaan troponin dan EKG tidak meyakinkan.
PEMERIKSAAN INVASIF
(ANGIOGRAFI KORONER)
- Oklusi trombotik akut  penting pada pasien yang
sedang mengalami gejala atau peningkatan troponin
namun tidak ditemukan perubahan EKG diagnostik
- Identifikasi lesi  pada penyakit pembuluh darah
multipel dan pasien dengan stenosis arteri
- Trombus intrakoroner: ditemukan eksentrisitas batas
yang irreguler, ulserasi, penampakan yang kabur, dan
filling defect yang mengesankan adanya trombus
intrakoroner.
MANAGEMENT NSTEMI
Presentasi klinik
1. Angina tipikal yang persisten selama > 20 menit.
2. Angina awitan baru (de novo) kelas III klasifikasi
The Canadian Cardiovascular Society
3. Angina stabil yang mengalami destabilisasi
(angina progresif atau kresendo): menjadi makin
sering, lebih lama, atau menjadi makin berat;
minimal kelas III klasifikasi CCS
4. Angina pascainfark-miokard: angina yang terjadi
dalam 2 minggu setelah infark miokard.
Stratifikasi resiko
Clinical condition
Timi score
Grace score
killip class
Strategi infasif
• IMMEDIATE INVASIVE STRATEGY (< 2h)
- Untuk pasien iskemia yang memiliki paling tidak satu kriteria
very-high-risk
• EARLY INVASIVE STRATEGY (< 24h)
- Sebagian pasien dlm kategori ini merespon pengobatan
farmakologis, tetapi masih beresiko tinggi dan membutuhkan
early angiography yang diikuti dengan revaskularisasi
(memiliki paling tidak satu kriteria high-risk)
• INVASIVE STRATEGY (< 72h)
- Utk pasien yang memiliki minimal 1 kriteria intermediate-risk
• SELECTIVE INVASIVE STRATEGY
• - Pasien tanpa gejala
Pengobatan farmakologis
dari iskemia
• PENGOBATAN SUPPORTIF
• Tujuan terapi farmakologis anti-iskemia adalah untuk
menurunkan kebutuhan oksigen miokardial, atau untuk
meningkatkan suplai oksigen miokardial
• Oksigen harus diberikan ketika SPO2 <90% atau ketika
pasien berada dalam keadaan respiratory distress.
• Pada pasien yang gejala iskemiknya tidak membaik
ketika diberi nitrat dan beta-bloker, pemberian opiat
dapat diberikan sambil menunggu hasil angiografi
koroner.
 NITRAT
• Nitrat intravena lebih efektif dari nitrat sublingual sehubungan
dengan kelegaan gejala dan regresi depresi ST.
• Sambil memonitor BP, dosis harus di titrasi hingga gejala
membaik, dan pada pasien hipertensi, sampai BP kembali
normal, kecuali jika ada efek samping (biasanya nyeri kepala
atau hipotensi)

 BETA BLOCKERS
• Secara kompetitif menginhibisi efek miokardial dari
katekolamin yang di sirkulasi dan menurunkan konsumsi
oksigen dengan menurunkan HR, BP, dan kontraktilitas
miokardial.
• Beta blockers tidak boleh diberikan pada pasien dengan gejala
yang berhubungan dengan vasospasme koroner atau pengguna
kokain.
 CALCIUM CHANNEL BLOCKERS
• Nifedipin dan amlodipin mempunyai efek vasodilator
arteri dengan sedikit atau tanpa efek pada SA Node
atau AV Node.
• Sebaliknya verapamil dan diltiazem mempunyai efek
terhadap SA node dan AV Node yang menonjol dan
sekaligus efek dilatasi arteri.
Inhibisi platelet
 ASPIRIN
• Aspirin menginaktivasi aktivitas COX, sehingga
mensupresi produksi thromboxane A2 pada
platelet.
• Loading dose oral (150-300mg) dari plain aspirin
direkomendasikan, sedangkan dosis i.v yang
direkomendasikan adalah 150mg.
P2Y12 inhibitor
Inhibitor GPIIb/ IIIa
• Inhibitor GPIIb / IIIa intravena menghambat
agregasi trombosit dengan menghambat
pengikatan fibrinogen ke bentuk reseptor GPIIb
/ IIIa yang sesuai secara konformasi di dua
trombosit yang berdekatan.
antikoagulan
• Disarankan untuk semua pasien yang mendapatkan terapi antiplatelet
• Fondaparinuks secara keseluruhan memiliki profil keamanan
berbanding resiko yang paling baik
• Enoksaparin disarankan padap pasien dengan resiko perdarahan
rendah
• Heparin tidak terfraksi (UFH) atau heparin dengan berat molekul
rendah (LMWH) diindikasikan bila fondaparinuks atau enoksaparin
tidak tersedia
Dosis antikoagulan pada pasien normal dan dengan
gangguan fungsi renal
statin
• Tanpa melihat nilai awal kolesterol LDL dan tanpa
mempertimbangkan modifikasi diet, inhibitor co-A
(statin) harus diberikan pada semua penderita
UAP/NSTEMI, termasuk mereka yang telah menjalani
terapi revaskularisasi, jika tidak terdapat indikasi kontra.
• Terapi statin dosis tinggi hendaknya dimulai sebelum
pasien keluar rumah sakit, dengan sasaran terapi untuk
mencapai kadar kolesterol LDL < 100mg/dL.
• Menurunkan kadar kolesterol LDL sampai <70 mg/dL
mungkin untuk dicapai.
 Manajemen jangka panjang dan
pencegahan sekunder
1. Aspirin diberikan seumur hidup, apabila dapat ditoleransi pasien
2. Pemberian penghambat reseptor ADP dilanjutkan selama 12 bulan kecuali bila resiko
perdarahan tinggi
3. Statin dosis tinggi diberikan sejak awal dengan tujuan menurunkan kolesterol LDL <70
mg/Dl
4. Beta blocker disarankan untuk pasien dengan penurunan fungsi sistolik ventrikel kiri
(LVEF < 40%)
5. ACE-I diberikan dalam 24 jam pada semua pasien dengan LVEF <40% dan yang
menderita gagal jantung, diabetes, atau PJK, kecuali dikontraindikasikan
6. ACE-I juga disarankan untuk pasien lainnya untuk mencegah berulangnya kejadian
iskemik, dengan memilih agen dan dosis yang telah terbukti efikasinya.
7. ARB dapat diberikan pada pasien dengan intoleransi ACEI dengan memilih agen dan
dosis yang terbukti efikasinya.
8. Antagonis aldosteron disarankan pada pasien setelah MI yang sudah mendapatkan
ACE-I dan beta blockers dengan LCED <30% dengan diabetes dan gagal jantung ,
apabila tidak ada disfungsi ginjal yang bermakna atau hiperkalemia
MANAGEMENT STEMI
1. Waktu dari kontak medis pertama hingga
perekaman EKG pertama ≤10 menit
2. Waktu dari kontak medis pertama hingga
pemberian terapi reperfusi:
• Untuk fibrinolisis ≤30 menit
• Untuk IKP primer ≤90 menit (≤60 menit
apabila pasien datang dengan awitan kurang dari
120 menit atau langsung dibawa ke rumah sakit
yang mampu melakukan IKP)
• Terapi reperfusi
Agen fibrinolitik
Kontraindikasi fibrinolitik
antiplatelet
antikoagulan
• Antikoagulan yang dipakai UFH, fondaparinux ataupun
enoxaparin. Namun bila akan dilakukan PCI sebaiknya tidak
diberikan fondaparinux (arixtra) krn akan meningkatkan resiko
thrombosis kateter.
Terapi jangka panjang
1. Kendalikan faktor risiko seperti hipertensi, diabetes, dan terutama
merokok,dengan ketat
2. Terapi antiplatelet dengan aspirin dosis rendah (75-100 mg) diindikasikan
tanpa henti
3. DAPT (aspirin dengan penghambat reseptor ADP) diindikasikan hingga 12
bulan setelah STEMI
4. Pengobatan oral dengan penyekat beta diindikasikan untuk pasien-pasien
dengan gagal ginjal atau disfungsi ventrikel kiri
5. Profil lipid puasa harus didapatkan pada setiap pasien STEMI sesegera
mungkin sejak datang
6. Statin dosis tinggi perlu diberikan atau dilanjutkan segera setelah pasien
masuk rumah sakit bila tidak ada indikasi kontra atau riwayat intoleransi,tanpa
memandang nilai kolesterol inisial
7. ACE-I diindikasikan sejak 24 jam untuk pasien-pasien STEMI dengan gagal
ginjal, disfungsi sistolik ventrikel kiri, diabetes, atau infark aterior Sebagai
alternatif dari ACE-I, ARB dapat digunakan
8. Antagonis aldosteron diindikasikan bila fraksi ejeksi ≤40% atau terdapat
gagal ginjal atau diabetes, bila tidak ada gagal ginjal atau hiperkalemia
TERIMA KASIH….