Anda di halaman 1dari 64

PENYAKIT TRAKTUS BILIARIS

Nurul Pratiwi – 4151131443


Iqbal Anugrah Fitriyanto - 415113
Sonia Avila VP - 4151131506
Anatomi Traktus biliaris

Sistim duktus
• Sistim biliaris ekstra hepatik dimulai dari duktus hepatikus dan
diakhiri di stoma duktus kholedokus.
• Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing
antara 1-4 cm, keduanya bersatu membentuk duktus
hepatikus komunis, kemudian bergabung dengan duktus
sistikus (pj : 1-2 cm, diameter 2-3 mm) membentuk duktus
kholedokus (Common Bile Duct = CBD)
.

• Posterior CBD : V. Porta, sebelah kirinya :A.Hepatika,


1/3 CBD masuk ke dalam duodenum pd ampula
Vateri, dan bersatu dg saluran pankreas.
• Sfingter Oddi mengelilingi CBD yang mengontrol
aliran empedu ke duodenum.
a. Duktus hepatikus dekstra
b. Duktus hepatikus sinistra
c. Duktus hepatikus komunis
d. V.Porta
e. A. hepatika
f. A.gastroduodenale
g. A.Gastroepiploika
h. CBD
i. Fundus vesika felea
j. Corpus vesika felea
k. Infundibulum
l. Duktus sistikus
m. A.sisitikus
n. A.pankreatikoduodenale
superior
Sekresi empedu

• Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500


mL per hari. Di luar waktu makan, empedu disimpan
untuk sementara di dalam kandung empedu dan terjadi
pemekatan sekitar 50 persen.
• Pengaliran cairan empedu diatur oleh tiga faktor, yaitu
sekresi empedu oleh hati, kontraksi kantung empedu,
dan tahanan sfingter koledokus.
• Kolesistokinin, hormon APUD dari mukosa usus halus
akan dikeluarkan atas rangsang makanan berlemak atau
produk lipolitik di dalam lumen usus merangsang
nervus vagus kontraksi kandung empedu.
Komposisi cairan empedu

• Garam empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan


komponen terbesar cairan empedu (90%). Sisanya
adalah bilirubin, asam lemak, dan garam anorganik.
Kelainan Traktus Biliaris

A. Kolelitiasis
Kolelitiasis merupakan penyakit batu empedu yang
dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau di
dalam duktus koledokus, atau pada kedua-duanya.

Komponen utama : Kolesterol,pigmen empedu dan


Ca.
Negara Barat  ketiga unsur, batu dg kolesterol
banyak terjadi.
Negara Timur  batu pigmen empedu.
Koledokolitiasis

• Adanya batu dalam duktus koledokus


• Batu berasal dari : kandung empedu dan CBD yang
berawal dari duktus hepatikus dextra dan sinistra
melalui duktus sistikus.

• Akibat sumbatan  duktus intra dan ekstra hepatik


melebar  sirosis biliaris sekunder.
Gambaran Klinis
.

Sebagian besar asimptomatis


Simptomatis :
• nyeri di daerah epigastrium atau kuadran kanan
atas.
• Nyeri kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15
menit
• Penjalaran nyeri ke punggung bagian tengah,
skapula, atau ke puncak bahu disertai mual muntah.
• Ikterik dan urin yang berwarna gelap (batu
koledokus).
Pemeriksaan penunjang
• Laboratorium:
Bilirubin ↑,Alkali Fosfatase ↑, dan
mungkin juga kadar amilase serum
meningkat tiap kali serangan akut.
• Pencitraan :
USG, ERCP, PTC
• Terapi .

Kholesistektomi dangan eksplor CBD.


Indikasi Eksplor CBD
Kholangiogram (+) adanya batu di CBD,
dilatasi CBD, adanya Ikterus yang signifikan,
adanya pankreatitis, batu kecil, pelebaran
duktus.
2. Fistula Enterobiliaris dan Ileus batu empedu

• Terjadi antara vesika felea dengan duodenum.


• 1 – 2 % dari kasus ileus obstruksi, wanita tua , DM, dan
gangguan vaskuler
• Batu mengikis dinding visera yang melekat karena
peradangan, batu turun ke distal  obstruksi di valvula
Bauchini.
• Fistula dapat menghubungkan vesika felea dengan
duodenum, gaster,jejenum,ileum,atau kolon.
• Gejala klinis .

Adanya riwayat kholelitiasis, kadang didahului


kholesistitis akuta, ikterus (-), Yang menonjol
iIeus obstruksi.
Diagnosa pre Op sulit.
Radiologi : udara dalam traktus biliaris,
obstruksi usus halus, radio opak pada ileum
terminal (20% kasus).
Terapi

• Kholesistektomi dan menutup fistula,dekompresi


dengan NGT.
• Terapi Cairan dan elektrolit
• Batu diangkat melalui proksimal enterotomi.
B. Penyakit Inflamasi

1. Kholesistitis
Keadaan inflamasi pada vesika velea. Pada 85% -
95% etiologinya batu, penyebab lain adanya kontak
antara dinding vesika dengan cairan empedu yang
stagnasi dan pankreatic juice.
Kultur : 65 % mengandung E.Coli, kuman lain :
streptococcus, aerobakter aerogenes, salmonela dan
Clostridium.
a. Kholesistits akuta

• Pada umumnya karena impaksi batu pada Hartman’s


Pouch obstruksi leher vesika felea atau duktus
sistikus.
• Batu menyebabkan iskhemia mukosa, nekrosis dan
ulserasi edema dan gangguan venus return.
• Dapat terjadi perforasi peritonitis.
Manifestasi klinis

• Adanya riwayat kholelitiasis, adanya kolik biliaris


• Usia 40 – 60 th.
• Nyeri URQ, kolik/terus menerus, menyebar ke
skapula dekstra, demam, mual, muntah, Leukositosis,
vesika felea dapat teraba,ikterik ringan.
• Radiologi 20 % radio opak
• USG : double rim
in a 59-year-old woman with acute cholecystitis shows the layered
appearance of a thickened gallbladder wall, with a hypoechoic region
between echogenic lines RIGHT: At contrast-enhanced CT the thick-walled
gallbladder contains a hypodense outer layer (arrow) due to subserosal
oedema
Acute Calculous Cholecystitis
Terapi

• A. Early Operation
dilakukan 72 jam dari onset

• B. Immediate Operation
dilakukan antara 72 jam hingga hilangnya gejala.

• C. Dilakukan 6 minggu sampai 3 bulan setelah tanda


inflamasi hilang
Jenis operasi

• Kholesistektomi atau kholesistostomi

• Keadaan Penderita buruk


Kholesistostomi
b. Kholesistitis kronis

• Pada umumnya berhubungan dengan kholelitiasis.


• Dapat terjadi hidrops vesika bila dukt sistikus
tersumbat dan biasanya steril, tapi dapat terjadi
infeksi sekunder.
Repeated episodes of inflammation of the gall bladder or long standing
infection is believed to result in fibrosis of the gall bladder walls causing
chronic cholecystitis. Unlike acute inflammation of the gall bladder, in chronic
cholecystitis, there is no evidence of GB wall edema (as in the multi layered
wall and distended lumen of acute cholecystitis)
Chronic cholecystitis. Longitudinal sonogram of the
gallbladder shows slight wall thickening (arrow) and an
intraluminal non-obstructing stone
Manifestasi klinis

• Nyeri RUQ intermiten


• Intoleran terhadap lemak
• Gejala lain mirip kholesistitis akuta
• Diagnosa dapat ditegakkan dengan oral
kholangiografi atau USG

• Terapi
Kholesistekomi
Kholesistitis akalkuli

• Pada umumnya terjadi akibat komplikasi dari sakit


berat yg sedang dirawat karena trauma multiple, ,
sepsis, keracuan obat, Operasi Besar, MoF.
• Penyebab lain : kinking, fibrosis,dan obstruksi duktus
sistikus oleh tumor atau kelainan pambuluh
darah,iskemia atau gangren akibat trombosis,
spasme atau fibrosis sfingter Oddi,DM , penyakit
kolagen dan infeksi.
• Terapi : Kholesistostomi atau kholesistektomi
Tanda dan Gejala
• This patient had severe pain in right hypochondrium and
pyrexia
• The total leucocyte count was markedly elevated (38000).
• Sonography of the liver and spleen showed multiple patchy
hypoechoic lesions suggestive of multiple minute
abscesses.
• The gall bladder was markedly distended with thickened
and edematous wall.
• Color Doppler imaging, revealed increased vascularity of
the gall bladder wall. Note absence of GB (Gall Bladder)
calculus. These findings suggest acalculous cholecystitis
Kolangitis
• Infeksi yang mengenai sistim duktus biliaris.

• Pada umumnya berhubungan dengan


kholedokholitiasis, tetapi dapat terjadi karena kista
kholedokus, dan Ca.duktus biliaris

• Merupakan penyulit pada batu saluran empedu, akibat


batu saluran empedu yang terjepit pada muara papila
vater

• Kolangitis akut dapat terjadi pada pasien dengan batu


saluran empedu karena adanya obstruksi dan invasi
bakteri empedu
• Gambaran klinis klasiknya : Trias Charcot
1. Nyeri abdomen kuadran kanan atas
2. Ikterus
3. Demam (pada 50% kasus)

• Ikterus,nyeri URQ, demam berulang


• Leukosit > 15000/ml,bilirubin ↑
• Radiologis : udara dalam traktus biliaris
• Diagnosa :ERCP, PTC, kholangiografi Intra Op.
Kolangitis Supurativa Kronik

• Trias Charcot disetai hipotensi, oligouria, dan


gangguan kesadaran
• Adanya pus dalam traktus biliaris
• Pada umumnya memerlukan operasi segera.
• Terjadi pada orang tua.
• Bilirubin ↑,SGOT dan Alkali fosfatase↑.
Recurrent pyogenic cholangitis
Recurrent pyogenic cholangitis with
resected specimen
Primary sclerosing cholangitis with strictures both in
the intra- and extrahepatic bile ducts
Primary sclerosing cholangitis: MRCP
and ERCP
penatalaksanaan
• Tujuan:
a. Memperbaiki keadaan umum pasien dengan
pemberian cairan dan elekrolit serta koreksi
gangguan elektrolit
b. Terapi antibiotik parenteral
c. Drainase empedu yang tersumbat
Terapi
Antibiotik broad spectrum, terutama E,coli
Operasi dilakukan bila tidak ada respon
terhadap AB
Apabila keadaan penderita buruk, Dekompresi
CBD dengan T tube, pengangkatan batu
dilakukan pada operasi selanjutnya.
Apabila CBD > 1,5 cm sebaiknya dilakukan by
pass kholedokhoduodenostomi.
Terapi

• Definitif : Pengangkatan batu dan sel mati dan


drainase, disertai dengan kholedokhoduodenostomi
bila CBD melebar
• Vesika felea diangkat.
• Abses hepar di drainase.
Tumor Sistim Biliaris
Tumor ganas saluran empedu
• Insidensi: tumor ganas primer sal.empedu pada penderita +/-
kolelitiasis, L/P sama yakni rata-rata pada usia 60 tahun

• Klinis: keluhan utamanya ikterus obstruktif progresif lambat


disetai pruritus. Tanda kolangitis (-) (febris, menggigil, kolik
bilier) kec anoreksia, dan rasa tidak enak a/r hipokondriaka dx

• Jenis terbanyak @duct.hepatikus & koledokus =


adenokarsinoma. Gambaran histologik dapat murni
adenokarsinoma (kolangiosarkoma) / mirip jar.parut
(kolangitis sklerotikans)

• Metastasis ke hepar, kel.limfe hilus, vena porta, arteri


hepatika,
• Dx:
A. “Trias Chouvoiser” (C. Ludwig 1843-1918 ahli bedah Swiss)
1. Tumor @ dukt.koledokus→distensi→palpable
2. Kandung empedu yg terpalpasi tidak nyeri
3. Tampak ikterus ec obstruksi

B. Hepatomegali @bendungan yg tidak diatasi →sirosis, spleenomegali,


ascites, rupture varises esofagus

C. Lab: Bil dir, bil tot,sgot,sgpt ↑


D. USG : deteksi pelebaran saluran empedu intrahepatik
1. ERCP (endoscophic retrograde cholangiopancreotikography)
2. MRCP (magnetic resonance cholangiopancreotikography)
3. PTC (percunateneous transhepatic cholangiography)
# Dx: dilatasi prox dari sumbatan @ USG, ERCP/PTC menunjukan lokasi
sumbatan
# Tumor @pertemuan duct.hepatikus dex,sin = tumor Klatsin → dicari batas
atas u/ menentukan kemungkinan terapi radikal (K. Gerald 1910, ahli IPD
Amerika)
• Ddx:
1. Striktur saluran empedu
2. Kolangitis sklerotikans
3. Tumor jinak
4. Tumor periampula
5. Tumor caput pancreas
6. Tumor metastasis di hepar

Obs sal. Empdu o/ batu: Obs sal. Empdu o/ tumor:


Obtruksi hilang-timbul Obtruksi progresif → total
Tanda kolangitis akut (+) Tanda kolangitis akut (-)
Kolik bilier (+) Kolik bilier (-) kecuali stad lanjut
Sal.empedu menjadi sklerotik ec. batu Sal.empedu menjadi distensi ec. tumor
• Penatalaksanaan
Pembedahan
Adenokarsinoma sal. Empedu yg baik u/ direseksi adl @duct.
Koledokus distal / papila vater
Tumor klastin dilakukan eksisi & hepatojejunostomi dgn
anastomosis Roux-en-Y
Bedah paliatif : anastomosis biliodigestif berbentuk
kolesistoduodenostomi, koledokoduodenostomi /
koledokojejunostomi Roux-en-Y
#anastomosis biliodigestif dilakukan bila pemasangan pipa pintas
dlm duct.koledokus sec.endoskopik tdk bisa dilakukan

• prognosis
Lama harapan hidup
Adenokarsinoma: <1 tahun, 5 years survival rate 15%
Anastomosis Bilodigestive

a. Kolesistoduodenostomi
1) Tumor onstruksi duct. Koledokus, caput
pancreas, papila vater, duct.pancreaticus
2) Duodenum
3) Duct koledokus
4) Duct hepatikus
5) Caput pancreas
6) C.mesenterika sup
7) A. Mesenterika superior
8) Kandung empedu
9) Kolesistoduodenostomi

B. Koledokoduodenostomi
1-9 =A
10. Koledokoduodenostomi

C. Anastomosis Roux-en-Y
1-9 =A
11. Koledokoyeyunostomi Roux-en-Y
12. Yeyunoyeyunostomi Roux-en-Y
Tumor ganas kandung empedu
• Adalah jenis adenokarsinoma dgn penyebaran invasif langsung ke dalam
hati, dan porta hati.

• Insidensi: jarang. Kebanyakan pada usia lanjut & berhubungan dgn batu
kandung empedu (makin lama batu makin berisiko). Dapat ditemukan
@koletistektomi u/ kolelitiasis.

• Metastasis: KGB regional, hati, dan paru

• Klinis:
Kel.utama ditentukan o/ kolesistolitiasis → nyeri persisten a/r hipokondriaka
dx mirip kolik bilier
Ikterus obstruktif
Kolangitis akibat invasi tumor ke dukt.koledokus
Bila ada obstruksi duct.sistikus → kolesistitis akut
• Dx:
Pem fisik: teraba massa sekitar kandung empedu.
USG & CT-Scan: menentukan tumor dan batu

# jika @klinis hanya kolangitis & kandung empedu teraba


distensi → susp.keganasan kandung empedu (karena tidak
mungkin ada @koledokolitiasis)

Ddx: kolelitiasis, kolesistitis kronik

Penatalaksanaan:
Pencegahan dgn kolesistektomi @ kolelitiasis → ↓ insidensi
Jika sudah Ca kandng empedu @laparotomi → kolesistektomi +
reseksi baji hati (lebar 3-5cm) + diseksi kel.limf regional #
daerah lig.hepatoduodenale.
Operasi Pada Traktus Biliaris

• 1. Kholesistostomi
• 2. Kholesistektomi
• 3. Eksplor CBD
• 4. Bilodigestif : Kholedokhoduodenostomi
Kholedokhojejunostomi
• 5. Pancreatikoduodenektomi .
Kholesistostomi
Pemasangan Drain
Kholesistektomi
Sindroma pasca kholesistektomi

Gejala rasa nyeri setelah operasi kholesistektomi


Biasanya karena hernia hiatus, ulkus peptikum dan
pankreatitis.
Penyebab lain : sisa batu CBD, Sisa batu pada vesika
felea, spasme sfinkter Oddi
Diagnosa ditegakkan dengan ERCP.
TERIMA KASIH