Meningitis

Tuberkulosis

CA S E R E P ORT S ES SION
M OHA MA D A SYR A F ROS LY
1 7 4 0312406
 Tinjauan Pustaka
Definisi
Meningitis :
Meningitis tuberkulosis merupakan peradangan pada selaput otak (meningen)
yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberkulosis. Penyakit ini
merupakan salah satu bentuk komplikasi yang sering muncul pada penyakit
tuberkulosis paru. Infeksi primer muncul di paru-paru dan dapat menyebar
secara limfogen dan hematogen ke berbagai daerah tubuh di luar paru, seperti
perikardium, usus, kulit, tulang, sendi, dan selaput otak.
Mycobacterium tuberkulosis merupakan bakteri berbentuk batang pleomorfik
gram positif, mempunyai sifat tahan asam, dapat hidup selama berminggu-
minggu dalam keadaan kering.
Epidemiologi

- Di Amerika Serikat: meningitis TB meliputi 1% dari semua

kasus TB
- Di Indonesia, meningitis tuberkulosis masih banyak
ditemukan dengan angka kematian akibat meningitis TB
mencaoai 10-20%
- Sebagian besar memberikan gejala sisa, hanya 18% pasien
yang akan kembali normal secara neurologis dan intelektual.
Patofisiologi
Meningitis tuberkulosis pada umumnya muncul sebagai
penyebaran tuberkulosis primer. Dari fokus primer, kuman masuk
ke sirkulasi darah melalui duktus torasikus dan kelenjar limfe
regional, dan dapat menimbulkan infeksi pada organ lain.
Terjadinya meningitis tuberkulosis diawali olen pembentukan
tuberkel di otak, selaput otak atau medula spinalis, akibat
penyebaran kuman secara hematogen selama masa inkubasi
infeksi primer atau selama perjalanan tuberkulosis kronik
walaupun jarang. Meningitis tuberkulosis juga dapat merupakan
reaktivasi dari fokus tuberkulosis (TB pasca primer). Salah satu
pencetus proses reaktivasi tersebut adalah trauma kepala.
Patofisiologi
Kuman kemudian langsung masuk ke ruang subarachnoid dan
akan merangsang reaksi hipersensitivitas yang hebat dan
selanjutnya akan menyebabkan reaksi radang yang paling banyak
terjadi di basal otak.
tiga keadaaan yang terjadi pada meningitis tuberculosis
A. Araknoiditis proliferative
Proses ini terutama terjadi di basal otak. Reaksi radang akut di
leptomening ini ditandai dengan adanya eksudat gelatin, Secara
mikroskopik, eksudat terdiri dari limfosit dan sel plasma dengan
nekrosis perkijuan. Pada stadium lebih lanjut, eksudat akan
mengalami organisasi dan mungkin mengeras serta mengalami
kalsifikasi.
Patofisiologi
B. Vaskulitis dengan trombosis dan infark pembuluh
darah kortikomeningeal yang melintasi membran
basalis atau berada di dalam parenkim otak. Hal ini
menyebabkan timbulnya radang obstruksi dan
selanjutnya infark serebri. Kelainan inilah yang
meninggalkan sekuele neurologis bila pasien selamat.
C. Hidrosefalus komunikans akibat perluasan inflamasi
ke sisterna basalis yang akan mengganggu sirkulasi dan
resorpsi cairan serebrospinalis.
 Manifestasi Klinis
Menurut Lincoln, manifestasi klinis dari meningitis tuberculosa
dikelompokkan dalam tiga stadium:
A. Stadium I (fase prodromal/stadium inisial)
B. Stadium II (fase transisional/fase meningitik)
C. Stadium III (koma / fase paralitik)
Klasifikasi menurut British Medical Research Council
A. Stage I
B. Stage II
C. Stage III
Diagnosis
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik
Trias meningitis: Demam, nyeri kepala, kaku kuduk
3. Pemeriksaan Penunjang
◦ Laboratorium
◦ Uji mantoux
◦ Lumbal Pungsi
◦ Rontgen thorax
◦ EEG
◦ CT Scan
Diagnosis Banding
 Tatalaksana
Pengobatan meningitis tuberkulosis harus tepat dan adekuat,
termasuk kemoterapi yang sesuai, koreksi gangguan cairan dan
elektrolit, dan penurunan tekanan intrakranial.
Terapi diberikan sesuai dengan konsep baku tuberkulosis yakni:
- Fase intensif selama 2 bulan dengan 4 sampai 5 obat anti
tuberkulosis, yakni isoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin,
dan etambutol.
- Terapi dilanjutkan dengan 2 obat anti tuberkulosis, yakni isoniazid
dan rifampisin hingga 12 bulan.
Laporan Kasus
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 26 tahun
No. MR : 01.04.57.22
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal masuk : 9 April 2019
Keluhan utama

Penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk rumah

sakit
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Terjadi secara berangsur-angsur, awalnya
pasien dapat diajak komunikasi, lalu menjadi gelisah
dan meracau

Keluhan diawali dengan kejang sebanyak 1. awalnya

kaku seluruh tubuh, diikuti kelonjotan seluruh tubuh
selama ± 5 menit. Saat kejang pasien tidak sadar, mata
melihat keatas, lidah tergigit, mulut berbuih dan
mengompol. Setelah kejang pasien lemas, gelisah dan
meracau.
Demam sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit, demam terus menerus, tidak
tinggi, tidak menggigil dan tidak berkeringat.
Nyeri kepala sejak kurang lebih 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan
pada seluruh bagian kepala hingga tengkuk,
nyeri dirasakan berdenyut, terus menerus dan
semakin hari dirasakan semakin bertambah
berat.
Terdapat muntah setiap makan dan minum, berisi apa yang dimakan
dan diminum.
Kelamahan anggota gerak tidak ada
Pasien rujukan dari RSUD M. Zein Painan dengan meningoensefalitis dan
telah mendapatkan terapi ceftriakson 2x2 IV, deksametason 4x1 amp IV,
fenitoin 3x100 mg PO, OMZ 2x1 amp IV, parasetamol 4x500 mg PO,
asam folat 2x1 tab
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat batuk lama ada, pada Januari 2018 selama leih kurang 1 bulan.
Batuk tidak berdahak, tidak berdarah. Penurunan berat badan ada, tapi
keluarga tidak tahu berapa banyak penurunannya

Riwayat minum OAT tidak ada.

Riwayat penyakit diabetes mellitus, hipertensi, stroke, dan penyakit
jantung tidak ada.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat infeksi gigi, telinga, dan sinus tidak ada.

Riwayat tumor/ keganasan tidak ada.
Riwayat diare kronik tidak ada, riwayat sariawan yang sulit sembuh
tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan sama

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien bekerja sebagai seorang pedagang
Riwayat seks bebas, tattoo, narkoba, dan transfuse tidak diketahui keluarga
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit sedang
Umum
Kesadaran : GCS E4M6V5
Nadi/ irama : 80x/menit/ irama reguler
Pernafasan : 24x/menit
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu : 37,8oC
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 55 Kg
Turgor kulit : Baik
 PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : tidak ada kelainan
KGB : tidak ada pembesaran
Rambut: hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
PEMERIKSAAN FISIK
Paru Jantung:
Inspeksi : kanan lebih datar dari Inspeksi : Iktus kordis tidak
kiri terlihat
Palpasi : Sulit dinilai Palpasi : Iktus teraba 1
jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Kanan : pekak mulai dari
RIC III. Perkusi : Batas jantung normal
Kiri : Sonor Auskultasi : Regular, murmur
(-), gallop (-)
Auskultasi : Suara napas kanan
melemah, Suara napas kiri
vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen:
Inspeksi : Distensi (-)
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normal

Korpus vertebrae:
Inspeksi : Tidak tampak deformitas
Palpasi : Tidak teraba krepitasi, gibus tidak ada
STATUS NEUROLOGIS
GCS E4M6V5 intrakranial
1. Tanda rangsang selaput otak Pupil isokor, diameter 3mm/ 3mm,
reflek cahaya +/+
Kaku kuduk : (+)
Muntah proyektil tidak ada
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Kernig sign : (+)
Laseque sign : (-)

2. Tanda peningkatan tekanan

 Pemeriksaan Neurologi
Nervus I (Olfakturius)

Penciuman Kanan Kiri

 Subjectif (+) (+)

 Objektif Tidak dilukkan Tidak dilakukan

Nervus II (Optikus)

Penglihatan Kanan Kiri

 Tajam
6/6 6/6
Penglihatan
 Lapangan
Luas Luas
Pandangan
 Melihat Warna Baik Baik

 Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus III Okulomotorius

Kanan Kiri
Bola Mata Ortho Ortho
Ptosis (-) (-)
Gerakan Bulbus Bebas kesegala arah Bebas kesegala arah
Nistagmus (-) (-)
Ekso/Endoftalmus (-) (-)
Pupil
 Bentuk Bulat Bulat
 Reflek Cahaya (+) (+)
 Reflek akomodasi (+) (+)
 Reflek konvergensi (+) (+)
Nervus VI (Abdusen)

Kanan Kiri
Gerakkan Mata kebawah (+) (+)
Sikap Bulbus Ortho Ortho
Diplopia (-) (-)
 Nervus IV (Troklearis)

Kanan Kiri
Gerakkan Mata kebawah (+) (+)
Sikap Bulbus Ortho Ortho
Diplopia (-) (-)
 Nervus V (Trigeminus)
Motorik
Kanan Kiri

 Membuka mulut Dapat dilakukan Dapat dilakukan

 Menggerakkan Rahang Dapat dilakukan Dapat dilakukan
 Menggigit Dapat dilakukan Dapat dilakukan
 Mengunyah Dapat dilakukan Dapat dilakukan
Sensorik
 Devisi Opthalmika
Reflek Kornea (+) (+)
Sensibilitas (+) (+)
 Divisi Maksilla
Reflek Massester (+) (+)
Sensibilitas (+) (+)
 Divisi Mandibula
Sensibilitas (+) (+)
 Nervus VII (Fasialis)
Kanan Kiri
Raut Wajah simetris simetris
Sekresi Air Mata Normal Normal
Fisura Palpebra Normal Normal
Menggerakkan Dahi simetris simetris
Menutup Mata Bisa menutup mata Bisa menutup mata
Mencibir/bersiul Bisa bersiul Bisa bersiul
Memperlihatkan gigi
Bisa memperlihatkan Bisa memperlihatkan
gigi gigi

Sensasi Lidah 2/3 (+) (+)

Hiperakusis (-) (-)
 Nervus VIII (Vestibularis)
Kanan Kiri
Suara Berisik (+) (+)
Detil Arloji (+) (+)
Tidak diperiksa
Rinne Test Tidak diperiksa

Weber Test Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Schwabach Test Tidak diperiksa Tidak diperiksa

 Memanjang
 Memendek
Nistagmus Tidak diperiksa Tidak diperiksa
 Pendular
 Vestibular
 Siklikal
Pengaruh Posisi Kepala - -
 Nervus IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri

Sensasi Lidah 1/3 belakang

(+) (+)

Reflek Muntah / Gangguan

Reflek
(+) (+)
 Nervus X (Vagus)
Kanan Kiri
Arkus Faring
Simetris Simetris
Uvula
Ditengah Ditengah
Menelan
Ada Ada
Artikulasi
Ada Ada
Suara
Ada Ada
Nadi
Ada Ada
 Nervus XI (Asesorius)
Kanan Kiri

Menoleh Kekanan
(+) (+)

Menoleh kekiri
(+) (+)

Mengangkat bahu
(+) (+)
kekanan
Mengangkat bahu kekiri
(+) (+)
 Nervus XII (Hipoglosus)
Kanan Kiri

Kedudukan Lidah Dalam Ditengah

Kedudukan Lidah
Ditengah
dijulurkan

Tremor (-) (-)

Fasikulasi (-) (-)

Atrofi (-) (-)

 Koordinasi
Keseimbangan Koordinasi

Stepping gait Tidak dilakukan Tes tumit lutut Baik

Romberg test Tidak dilakukan Rebound phenomen

Romberg test dipertajam Tidak dilakukan Supinasi pronasi Baik

Tandem gait Tidak dilakukan Tes hidung-jari Baik

Tes jari-jari Baik

 Motorik
A. Badan Respirasi

Duduk
Spontan, reguler

B. Berdiri dan berjalan Gerakan spontan -

Tremor -

Atetosis -

Mioklonik -

Korea -

C. Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Baik Baik Baik Baik

Kekuatan 555 555

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

 Sensilibilitas
Sensibilitas taktil +/+

Sensibilitas nyeri +/+

Sensibiliast termis +/+

Sensibilitas sendi dan posisi +/+

Sensibilitas getar +/+

Sensibilitas kortikal +/+

Stereognosis

Pengenalan 2 titik +/+

Pengenalan rabaan +/+

 Refleks
A. Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri

Kornea + + Biseps +++ +++

Berbangkis Triseps +++ +++

Laring KPR +++ +++

Masseter APR +++ +++

Dinding perut Bulbokavernosa

Atas + + Kremaster

Tengah + + Sfingter

Bawah + +
 Refleks
B. Patologis

Lengan Tungkai

Hofmann-Tromner - - Babinski - -

Chaddoks - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Klonus paha - -

Klonus kaki - -
8. Fungsi otonom

Miksi : Terpasang kateter

Defekasi : Belum keluar

Keringat : Normal

9. Fungsi luhur : baik

Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium (9 April 2019)
Darah:
Rutin: Hb : 12,4 g/dl
Leukosit : 11.530/mm3
Trombosit : 498.000/ mm3
Hematokrit : 35%

Kimia darah: ureum : 20 mg/dl

Kreatinin : 0,5 mg/dl
Gula darah sewaktu : 139 mg/dl
Na/K/Cl : 122/ 3,8/ 97
AGD : pH : 7,515
pCO2 : 33,9 mmHg
pO2 : 172,1 mmHg
SO2 : 99,3%
 Pemeriksaan Penunjamg
 Rontgen foto thoraks

Kesan: Efusi pleura Dekstra

 Pemeriksaan Penunjang
 Brain CT scan

Kesan: Brain CT dalam

batas normal
 Diagnosis
Diagnosis:

• Diagnosis klinis : Meningitis Tuberkulosis

• Diagnosis topik : Leptomeningen
• Diagnosis etiologi :Infeksi bakteri Mycobacterium
tuberculous
• Diagnosis sekunder : Efusi pleura (D), hiponatremia
 Rencana
Prognosis:
Pemeriksaan :
• Pemeriksaan • Quo ad vitam
Lumbal Pungsi : dubia ad malam
• Kultur sputum/ • Quo ad sanam
TCM : dubia ad malam
• Quo ad fungsionam
: dubia ad malam
Terapi
• Elevasi kepala 30o
• O2 3 l/menit
Umum: •
•
IVFD NaCl 3 % 12 jam/kolf
NGT: MC TKTP 1700 Kkal
• Folley kateter : balance cairan

• Dexametason 4x10 mg IV
• Ranitidine 2x50 mg IV
Khusus: •
•
Ceftriakson 2x2 g IV
PCT 3x500 mg
• Proof dan punksi cairan pleura
 Follow up
12 April 2019
S/ sadar, demam (-), sesak (-), kejang (-) sakit kepala (+)
O/
KU Kesadaran TD Nd Nf T

Sedang CMC 120/80 84x/ menit 20 x/menit 370C

Status Internus : suara napas kanan melemah, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Status Neurologikus :
- GCS 15 (E4M6V54)
- TIK (-), TRM: kaku kuduk (+) kernig (+) brudzinsky I dan II (-) Pupil isokor
3mm/3mm, Refleks cahaya +/+, Refleks kornea +/+
- Kekuatan motorik : baik
- Sistem Sensorik : baik
Lumbal punksi Mikroskopis :
Jumlah sel : 73
Makroskopis :
PMN : 14%
Volume : 3cc MN : 86 %

Warna : kekuningan Glukosa : 39

Uji nonne :+
Kekeruhan : Jernih
Uji Pandy : ++
A/
• Meningitis TB grade II
• Efusi pleura dextra ec susp TB paru
P/
• Oksigen 3-4 l/menit
• IVFD NaCl 0.9 % 6 jam/kolf
• MB 1800 kkal
• Kateter : balance cairan
• Dexamethasone 4x10 mg IV
• Ceftriaxon 2x2 gr IV
• OAT 1x1 PO
• Vit. B6 1x1 tab PO
• Fenitoin 3x100mg PO
• Asam folat 1x5 mg PO
• Paracetamol 3x750 mg PO
• Codein 2x30 mg PO
Diskusi
dilaporkan seorang pasien laki-laki usia 26 tahun dirawat
di bangsal saraf RSUP dr. M Djamil Padang pada tanggal 9
April 2019 dengan diagnosis Meningitis Tuberkulosis.

anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami

penurunan kesadaran secara berangsur-angsur sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit

Keluhan tersebut diawali dengan kejang sebanyak 1.

awalnya kaku seluruh tubuh, diikuti kelonjotan seluruh
tubuh selama ± 5 menit.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya trias
meningitis yaitu, demam, sakit kepala, dan
kaku kuduk.

Berdasarkan penelitian Mihaja dkk, ditemukan

bahwa gejala paling umum pada meningitis
tuberkulosa adalah demam (93%), sakit kepala
(73%), dan penurunan kesadaran (77%).

Adanya tanda rangsang meningeal

menunjukan bahwa adanya peradangan pada
selaput otak.
Untuk memastikan diagnosis pasien

pemeriksaan CSS didapatkan

cairan CSS bewarna bening
kekuningan dengan jumlah sel
73/mm3 dengan komposisi PMN
14% dan MN 86%, kadar glukosa
CSS 39 mg/dL, dan positif pada tes
pandi dan none
pada meningitis TB didapatkan
cairan serebrospinal yang

(a) jernih,

(b) pleiositosis limfositer yang berjumlah 10-350 per mm

kubik

(c) kadar glukosa kurang dari 40%

(d) jumlah protein yang lebih dari 40 mg% dan meningkat

pada pemeriksaan berikutnya

(e) kadar CI dibawah 680 mg%.4 Kemudian dapat

dipastikan dengan pemeriksaan kultur dan tes
sensitivitas.