TENSION TYPE HEADACHE

RS ISLAM FAISAL
Bagian Ilmu Neurologi
Fakultas Kedokteran
Universitas Muslim Indonesia
 Identitas Pasien
 No rekam medik : 060717
 Tanggal masuk RS : 11-7-2019
 Nama : Ny. SN
 Umur : 64 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : BTN Mangga Tiga
 Agama : Islam
 Status perkawinan : Menikah
 Autoanamnesis
 Keluhan Utama :
Nyeri kepala
 Anamnesis terpimpin :
seorang wanita umur 64 tahun masuk ke UGD
RSI Faisal dengan keluhan nyeri kepala yang dialami
sejak subuh hari ini. Nyeri seperti di tindih beban
disertai rasa tegang dan kaku pada leher, penilaian
NPRS antara 7-8, terutama jika kepala di gerakkan
(menoleh ke kanan). Nyeri menjalar ke tengkuk kanan
dan bahu kanan. Tidak ada demam, tidak ada mual
muntah. Riwayat pernah mengalami keluhan yang
sama tidak ada, riwayat trauma tidak ada. Riwayat
penyakit HT (-), DM(-), penyakit jantung (-).
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum
 Kesadaran : compos mentis
 Sakit : sakit sedang
 Gizi : cukup
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
 Suhu : 36,8oC
 Pernapasan : 24x/menit
 Anemis : -/-
 Ikterus : -/-
 Sianosis :-
Paru-Paru
 Inspeksi : pergerakan nafas statis dan dinamis
 Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru
 Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
 Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
 Inspeksi : ictus cordis terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis
sinistra, ICS 5
 Perkusi : Batas atas ICS 2 linea parasternalis sinistra
 Batas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra
 Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral linea midclavicularis
sinistra
 Auskultasi : S1 S2 irreguler, murmur (-), gallop (-)
•Abdomen
• Inspeksi : datar, tidak terdapat pelebaran vena
• Auskultasi : peristaltik (+) normal
• Perkusi : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien teraba (-),
benjolan (-)

•Ekstremitas atas :kelemahan kedua tangan (-), edema (-),

jaringan parut (-), hiperpigmentasi (-), telapak tangan pucat (-),
turgor kembali lambat (-), sianosis (-), parestesia (-) tremor (-)

•Ekstremitas Bawah : kelemahan kedua kaki (-), jaringan

parut (-), hiperpigmentasi (-), telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-),
turgor kembali lambat (-), edema pretibia dan pergelangan kaki (-),
parestesia (-).
Status Neurologik :
GCS 4 = E4 M6 V5
Keadaaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Rangsang meniengal Nervus kranialis
Kaku Kuduk : (-) N.I (Olfaktorius) : Penghidu
Tanda Kerniq : (-) (normal)
N.II (Optikus) :
Tanda Laseque : (-) Ketajaman penglihatan : normal
Tanda brudzinski I : (-) OD/OS
Tanda brudzinski II : (-) Lapangan penglihatan : normal
OD/OS
Funduskopi :
Tidak dilakukan
N.III, IV, VI : OD OS
 N.V (Trigeminus):
OD OS

N.VII (Facialis):
OD OS
N.VIII (Vestibulokoklearis):
Tes Rinne/weber : Tidak dilakukan
Fungsi vestibularis : Tidak dilakukan

N. IX/X (Glossopharingeus/vagus):
Reflex muntah :Tidak dilakukan
Reflex menelan : Normal
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Tidak dilakukan

N. XI (Accecorius):
Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : terutama ke arah kanan
Angkat bahu : Baik

N. XII (Hypoglosus):
Pergerakan lidah : Baik
Disatria :-
 Motorik
Pergerakan N N Kekuatan : 5 5
5 5
N N

Tonus otot N N

N N

Reflex fisiologik
KPR N N Biceps N N
APR N N Tricep N N

 Reflex patologik Sensibilitas :

- - N N
- - N N
Pergerakan abnormal yang spontan : tidak ada
Gangguan koordinasi
Tes jari hidung : normal
Tes pronasi – supinasi : normal
Tes tumit : tidak dilakukan
Tes pegang jari : normal
Gangguan keseimbangan
Tes Romberg : tidak dilakukan pemeriksaan
Gait : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan fungsi luhur
Memori : normal
Fungsi bahasa : normal
Visuospasial : normal
Fungsi eksekutif : normal
Fungsi psikomotorik (praksia) : normal
Kalkulasi : normal
Gnosis : normal
 Resume
Seorang wanita umur 64 tahun masuk ke UGD RSI
Faisal dengan keluhan nyeri kepala yang dialami
sejak subuh hari ini. Nyeri seperti di tindih beban
disertai rasa tegang dan kaku pada leher, penilaian
NPRS antara 7-8, terutama jika kepala di gerakkan
(menoleh ke kanan). Nyeri menjalar ke tengkuk
kanan dan bahu kanan. Tidak ada demam, tidak ada
mual muntah. Riwayat pernah mengalami keluhan
yang sama tidak ada, riwayat trauma tidak ada.
Riwayat penyakit HT (-), DM(-), penyakit jantung (-
).
 Resume
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit
sedang, kesadaran compos mentis, gizi cukup.Tekanan
darah 120/80 mmHg, nadi 86x/menit, pernapasan
24x/menit, suhu 36,8oC. Dari pemeriksaan neurologi
didapatkan GCS E4M6V5, pupil bulat isokor diameter
2,5mm/2,5mm, reflex cahaya langsung dan tak
langsung +/+, tanda rangsang meningeal : kaku kuduk
tidak ada, saraf cranial tidak ditemukan kelumpuhan,
motorik : kekuatan ekstremitas atas 5/5, ekstremitas
bawah 5/5, reflex fisiologis normal, tidak ditemukan
reflex patologis, sensorik baik, otonom : BAB lancar
dan BAK lancar.
 DIAGNOSIS KERJA
 Diagnosis Klinik : Cepalgia
 Diagnosis Topis : Hemisfer Cerebri
 Diagnosis Etiologi :Tension Type Headache + Muscle
Spasme
DIAGNOSIS BANDING
Migrain

PENATALAKSANAAN
 IVFD Ringer Laktat 20 tpm
 Inj. Ketorolac 1amp/12jam/iv (ekstra, bila NPRS >7)
 Paracetamol 250mg + diazepam 1mg + Amytriptilin 6,25 +
Kafein 20mg ( pulv da in caps) 1 caps/8jam/oral
 Ranitidine 50 mg/12 jam/iv
TERIMA KASIH
WASSALAM..