LAPORAN JAGA

SELASA MALAM, 9 OKTOBER 2018

IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. UM
• Usia : 47 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Suku Bangsa : Jawa
• Alamat : Pekuncen RT 1/6
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak kiri
Keluhan tambahan : Anggota gerak kiri terasa kebas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD diantar keluarganya dengan keluhan kelemahan anggota
gerak kiri sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan anggota gerak kiri
tersebut dirasakan secara mendadak pada saat istirahat setelah mencuci pakaian dan
sholat Ashar. Setelah kejadian pasien berbaring, namun kelemahan tidak dirasakan
membaik maupun memberat. Pasien mengaku tangan kiri dan kaki kiri terasa kaku
dan kebas. Pasien menyangkal dirinya sempat pingsan, kejang, bicara pelo, wajah
merot, nyeri kepala, sulit menelan, mudah tersedak, maupun muntah. Karena tidak
kunjung membaik, pasien kemudian dibawa ke RSUD Ajibarang.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat serupa
 Riwayat trauma
 Riwayat hipertensi
 Riwayat DM
: diakui (5 bulan yang lalu,
sembuh sendiri dalam beberapa jam)
: diakui, terjatuh saat mengalami
kelemahan 5 bulan yang lalu
: diakui, tidak rutin minum obat Riwayat Penyakit Keluarga
: disangkal  Riwayat serupa : disangkal

 Riwayat alergi : disangkal  Riwayat hipertensi : pasien tidak tahu

 Penyakit jantung, paru, ginjal / lainnya: disangkal  Riwayat DM : pasien tidak tahu
 Riwayat alergi : disangkal
 Penyakit jantung, paru, ginjal / lainnya:
disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama suami, anak-anak,
dan adiknya. Pasien berasal dari kelompok ekonomi menengah keatas.
 Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis
• KU/Kes : Sedang/E4M6V5
• TD : 190/100 mmHg
• Nadi : 88 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36,4 C
 Pemeriksaan Fisik
• Status Generalis
Bentuk kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-),
Telinga : Discharge (-/-)
Hidung : Discharge (-/-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-)
Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Paru
Inspeksi : Dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-)
Palpasi : Vokal fremitus hemitoraks kanan sama dengan hemitoraks kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)
• Cor
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea axillaris anterior dan kuat angkat (-)
Perkusi :
Batas atas kanan : SIC II LPSD
Batas atas kiri : SIC II LPSS
Batas bawah kanan : SIC IV LPSD
Batas bawah kiri : SIC V 2 cm medial LMCS
Auskultasi : S1>S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
• Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), akral dingin (-/-)
Inferior : Edema (-/-), akral dingin (-/-)
 Status Neurologis
Nervus Cranialis Kanan Kiri
N.II (N. Opticus)
Daya Penglihatan Normal Normal
Warna Normal Normal
N. III (N. Occulomotorius)
Gerak bola mata ke atas + +
Gerak bola mata ke medial + +
Gerak bola mata ke bawah + +
Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
Bentuk Pupil Bulat Bulat
Refleks Cahaya Langsung Normal Normal
Refleks Cahaya Konsensual Normal Normal
N. IV (N. Trochlearis)
Gerak bola mata ke lateral-bawah + +
N. VI (N. Abducens)
Gerak bola mata ke lateral + +
 Status Neurologis
N. VII (N. Fasialis)
Kedipan mata + normal + normal
Lipatan nasolabial + normal + normal
Mengerutkan dahi + normal + normal
Menutup mata + normal + normal
Meringis + normal + normal
Mengembungkan pipi + normal + normal
N. XII (N. Hipoglossus)
Sikap lidah simetris
Artikulasi Jelas
Tremor lidah -
Menjulurkan lidah deviasi (-)
Kekuatan lidah + normal + normal
 Status Neurologis

Motorik Superior Inferior

Gerak B/T B/T
Kekuatan Motorik 5/0 5/0

Tonus N/N N/N

Trofi EU/EU EU/EU
RF +/+ +/+ (meningkat)

RP -/- -/+
Klonus -/-
Sensibilitas + normal/+ menurun + normal/+ menurun
 Pemeriksaan penunjang
• Hemoglobin : 13,1 • GDS : 176 H
• Leukosit : 6,94 • GD2PP : 157 H
• Hematokrit : 38,6 • GDP : 150 H
• Eritrosit : 4,61 • Kolesterol total : 238 Bordeline H
• MCV : 83,7 • Trigliserid : 201 H
• MCH : 28,4 • Asam urat : 5.8
• MCHC : 33,9 • Na : 142
• RDW : 12,4 • K : 3,3 L
• MPV : 8,9 • Cl : 105
• Basofil :0 • Ca : 9,6
• Eosinofil : :2 • Ur : 11 L
• Batang : 0,0 L • Cr : 0,53 L
• Segmen : 71,8 H
• Limfosit : 20 L
• Monosit :6
 INTERPRETASI EKG
• Irama sinus
• HR = 300/3,3 = 90x/menit
• Axis I = defleksi +
avF = defleksi +
normoaxis
• PR interval = 0,2 detik
• Kompleks QRS = 0,08 detik (sempit)
• Q patologis = V1, V2, V3, V4  OMI anteroseptal
• Gelombang T  T inverted di lead III dan V1
 SIRIJAJ SCORE
• (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x
diastolik) – (3 x atheroma) – 12
• (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) – (3 x 1) – 12
• -5  SNH
 DIAGNOSIS
• Diagnosis Klinis : hemiparesis sinistra, hemihipestesia
• Diagnosis Etiologis : hemisphere cerebri dextra
• Diagnosis Topis : susp SNH, HT emergency, DM tipe 2, dislipidemia
 TERAPI
• MEDIKAMENTOSA
– O2 2 lpm nasal kanul
– IVFD asering 20 tpm
– Injeksi piracetam 2x3 gram IV
– Injeksi mecobalamin 2x500 mcg IV
– Injeksi ranitidin 2x50 mg IV
– Irbesartan 1x300 mg PO
– Amlodipin 1x10 mg PO
– Cilostazol 2x100 mg PO
– Simvastatin 1x20 mg PO
• NONMEDIKAMENTOSA
– Diet rendah garam, rendah
lemak, mengurangi karbohidrat
dan glukosa
– Fisioterapi
• EDUKASI
- Edukasi pasien dan keluarga
mengenai stroke, penyebab, rencana
tatalaksana, dan prognosis.
- Edukasi mengenai faktor risiko stroke,
DM tipe 2, dislipidemia, serta
menjelaskan bahaya HT emergency.
~TERIMAKASIH