LAPORAN JAGA

19 JULI 2017

DIAN HAYUNINGTYAS PRIHANANTI

Nama Diagnosa Penatalaksanaan Keterangan
Tn. S (39th) corpus alienum regio tarsal Wound toilet Rawat jalan
distal lateral digiti pedis I Ekstraksi corpus alienum
dextra e. c tertancap Inj ATS 1500 IU (skin
pancing test)
As. Mefenamat 3x500mg
Povidon iodine
Balut kasa
Tn. P (34th) Vulnus laceratum regio Wound toilet Rawat Jalan
dorsum pedis lateral dextra Hecting dalam 4
(3cm) Hecting luar 3
Povidon iodine
Wound dressing

Tn. R ( 73 th) Hematuri e.c post TURP Copot DC

terpasang DC Irigasi NaCL + Pasang Rawat inap BS 1
DC baru

Tn.X ( 30th) Susp. Fraktur regio Brachii Bandage Rawat jalan

sinistra

Ny. N(37 th) Snake bites tarsal distal Wound toilet Rawat ianp BS 2
digiti pedis IV dextra Balut kasa
Inj. ABU 1 vial
Pemasangan spalk regio
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Usia : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Semarang
Agama : Islam
 KELUHAN UTAMA

Luka gigitan ular jari kaki kanan

PRIMARY SURVEY
AIRWAY
Saat menayakan nama pasien pasien bisa menjawab dengan jelas  airway
clear
Look : Sianosis (-), agitasi(-) benda asing (-)
Listen : gurgling (-), snoring (-), hoarsness (-), stridor (-)
Feel : nafas (+)
SpO2 : 100%

 AIRWAY CLEAR
BREATHING
Look : hemithorax simetris, RR : 20x/menit, respiratory distress (-),
pemakaian otot tambahan pernafasan (-), jejas (-)

Listen : SDV +/+ , suara tambahan -/-

Feel : deviasi trakea (-), vena jugularis melebar (-) krepitasi (-), nyeri
tekan (-), perkusi sonor (+)

 BREATHING adekuat
CIRCULATION
Nadi 88x/menit
Tekanan darah 110/80 mmHg
Akral dingin -/-
Sianosis -/-
Keringat dingin –
Capillary refill <2’’/<2’’
Perdarahan aktif (+)
 CIRCULATION : TIDAK ADA TANDA SYOK
DISSABILITY

GCS E4 V5 M6 = GCS 15
Pupil 2mm/2mm
Reflek cahaya +/+
 EXPOSURE
Jejas + tarsal distal digiti pedis III dextra
Tidak didapatkan adanya jejas di bagian lain
SECONDARY SURVEY
ANAMNESA
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSISA dengan keluhan

luka gigitan ular di jari kaki ke tiga kanan. SMRS
pukul 7 malam pasien hendak wudhu di sumur lalu
tiba tiba digigit ular berwarna hitam tanpa corak.
Luka hanya berupa 2 titik tanpa disertai darah.

Pasien tidak mengeluh demam mual dan muntah

kesemutan.
 ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Pengobatan :
•Hipertensi : ada •Belum berobat sebelumnya
•Diabetes melitus : disangkal.
•Penyakit jantung : disangkal.
•Riwayat Trauma : disangkal
•Alergi obat dan makanan : disangkal.
•Riwayat Ops : disangkal
•Riwayat sakit seperti ini : 2 bulan yll

Riwayat Penyakit Keluarga :

•Hipertensi : disangkal. Riwayat Sosial Ekonomi
•Diabetes melitus : disangkal.
•Penyakit jantung : disangkal.
Merokok (-)
•Asma : disangkal. Alkohol (-)
•Riwayat alergi : disangkal.
 STATUS GENERALIS

Kepala : mesocephal
Wajah : simetris, deformitas (-), sianosis (-), hematom (-), jaringan parut (-)
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat, isokor, oedem palpebra (-)
Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-) dan mastoid (-), oedem (-)
Hidung : simetris, deviasi septum (-), oedem mukosa (-), sekret (-)
Bibir : simetris, sianosis (-)
Mulut dan Tenggorokan : mukosa gusi tidak ada tanda radang, lidah tidak
kotor, hiperemis (-), lidah tidak tremor, uvula simetris, terletak di tengah,
deviasi uvula (-)
Gigi : lengkap, caries (-), kalkulus (-)
 Leher
Bentuk simetris, KGB tidak Ekstremitas
teraba membesar, trakea terletak Oedem superior -/-
lurus di tengah, kelenjar tiroid Oedem inferior -/-
simetris dan tidak teraba Vulnus morsum serpentis
membesar
Jantung
Abdomen
S1,S2 reguler
Tampak rata
Murmur –
BU (+)
Gallop -
Paru
Suara napas vesikuler,
Rhonki -/-
Wheezing -/-
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan •Tampak kesakitan
Umum

Kesadaran •Compos mentis/ E4M6V5

• Tekanan darah : 175/96

• Nadi : 90kali/menit
Tanda Vital • Pernafasan : 20 kali/menit
• Suhu : 36 ,4C

Kepala dan •Konjungtiva anemis

•Sklera ikterik
: -/-
: -/-.
•Tak tampak deformitas
Leher •Edema -
 • Akral dingin -
Ekstremitsas • Edema -
superior •
•
Luka -
Krepitasi -

Extremitas • Akral dingin -

• Edema -
inferior • Luka +
dextra • Krepitasi -

Ekstremitas • Akral dingin -

inferior •
•
Edema -
Jejas/luka : +
sinistra • Krepitasi -
 STATUS LOKALIS

Regio pedis dextra

Look: jejas + , hematom - , edem –
Feel : nyeri tekan + , krepitasi -, corpus
alienum -, sensibilitas baik
Move : gerak aktif dan pasif baik, kekuatan
motorik baik
FOTO KLINIS
 DIAGNOSIS KLINIS

Vulnus morsum serpentis tarsal distal digiti pedis III dextra derajat 0
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 DIAGNOSIS

Vulnus morsum serpentis tarsal distal digiti pedis

III dextra derajat 0 non komplikata
PENATALAKSANAAN IGD

Imobilisasi
Infus D5%
Infus RL 20 TPM
Inj. Ketorolac 30mg IV
Inj. ABU 1 vial