Anda di halaman 1dari 42

Terapi Optimal

untuk
Asma & PPOK

dr. Rudi Dermawan SpP. S


deru_26@yahoo.co.id
SEKILAS
• Asma
• PPOK
• Perangkat Terapi Inhalasi
• Peran Kombinasi Ipratropium dan
Salbutamol pada Asma dan PPOK
Penyakit pernapasan kronis menjadi
penyebab kematian di seluruh dunia

Organisasi kesehatan dunia (WHO) memproyeksikan di tahun 2005 bahwa


penyakit
Pernapasan kronismenempati urutan ke tiga sebagai penyebab kematian di
dunia
Adapted from: World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment. (2005)
Available at: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/media/Factsheet1.pdf (accessed June
2015)
Prevalensi Asma dan PPOK
di Indonesia tahun 2013

Prevalensi asma, PPOK dan kanker


berdasarkan hasil interview di Indonesia
adalah 4,5 persen, 3,7 persen dan 1,4 per
mil. Prevalensi asma dan kanker lebih tinggi
pada wanita sedangkan prevalensi PPOK
lebih tinggi pada pria

Riskesdas 2013
Definisi Asma di GINA
2015
Asma adalah penyakit heterogen,
biasanya ditandai dengan peradangan
kronik pada saluran napas, hal ini
ditentukan oleh riwayat gejala pernapasan
seperti mengi, sesak napas, rasa berat
pada dada dan intensitas batuk yang
bervariasi dari waktu ke waktu dan
GLOBAL STRATEGY FOR
ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION
bersama-sama dengan adanya variasi
Updated 2015 pada limitasi aliran udara ekspirasi

Definisi ini didapat melalui konsensus,


@ 2015 Global Initiative for Asthma berdasarkan pertimbangan dari
karakteristik yang tipikal pada asma dan
yang membedakannya dari kondisi
pernafasan lainnya
Faktor-faktor pencetus Asma

Adaptasi dari http://www.docstoc.com/docs/98791654/Asthma-Triggers---ESC-11 (akses Mei


Penilaian pada Asma
menurut GINA 2015
1. Asma kontrol - dua pilihan
• Penilaian gejala asma kontrol lebih
dari 4 minggu
• Penilaian faktor resiko dari hasil
terburuk termasuk fungsi paru
yang rendah
2. Masalah pengobatan
• Tingkat kesadaran dan teknik
penggunaan alat inhalasi
• Pertanyaan mengenai efek
samping
GLOBAL STRATEGY FOR
• Apakah pasien mempunyai agenda
ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION
Updated 2015
perencanaan asma?
• Apa pandangan dan tujuan pasien
terhadap penyakit asma?
@ 2015 Global Initiative for Asthma 3. Penyakit penyerta
• Rhinosinusitis, GERD, obesitas,
mendengkur, depresi dan
Adaptasi dari GINA 2015, hal 15 kecemasan
Diagnosis Asma

Diagnosis asma harus berdasarkan :


• Riwayat dan karakteristik pola gejala asma
• Bukti dari berbagai keterbatasan saluran
napas dari hasil uji bronkodilator yang
reversibilitas atau tes lainnya
• Bukti untuk diagnosis dalam catatan pasien
sebaiknya dimulai sebelum pengobatan
kontroler
• Hal ini sering lebih sulit untuk memberi
GLOBAL STRATEGY FOR konfirmasi diagnosis setelah perawatan telah
STHMA MANAGEMENT AND PREVENTION dimulai
Updated 2015
Asma biasanya ditandai dengan adanya
inflamasi saluran napas dan saluran napas yang
@ 2015 Global Initiative for Asthma
hyperresponsiveness, tetapi hal ini tidak cukup
dalam melakukan diagnosis asma

Adaptasi dari GINA 2015, hal 2


Inflammation and Remodelling

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma Indonesia 2004


Pendekatan bertahap untuk mengontrol
gejala asma dan mengurangi risiko

STEP 5
STEP 4
STEP 3 Refer for add-on
PREFERRED STEP 1 STEP 2 treatment
ONTROLLER Low dose Med/high e.g.
CHOICE Low dose ICS ICS/LABA* ICS/LABA anti-IgE

Other Leukotriene receptor Med/high dose ICS Add tiotropium# Add tiotropium#
Consider High dose ICS
controller low dose antagonists (LTRA) Low dose Add low dose
Low dose theophylline* ICS+LTRA + LTRA OCS
options ICS (or + theoph*)
(or + theoph*)

Adaptasi dari GINA 2015


RELIEVE As-needed short-acting beta2-agonist (SABA, e.g. As-needed SABA or
R
Berotec) low dose ICS/formoterol**

REMEMBER
TO...
Manajemen kondisi asma akut

PENILAIAN AWAL Adakah salah satu dari berikut ini yang muncul?
A: saluran napas B: pernapasan C: sirkulasi Mengantuk, kebingungan, silent chest

TIDAK
YA

Penapisan pasien berdasarkan kondisi


Konsul ICU, gunakan SABA dan O2,
klinis, kegawatdaruratan mengacu pada
dan persiapkan pasien untuk intubasi
gambaran klinis yang buruk

Ringan atau sedang Berat


Berbicara dalam kalimat Berbicara dalam kata-kata
Lebih suka duduk dan bersandar Duduk depan membungkuk
Tidak gelisah Gelisah
Peningkatan laju pernapasan Laju pernapasan >30/min
Otot napas asesoris yang tidak digunakan Otot napas asesoris yang digunakan
Denyut nadi 100–120 bpm Denyut nadi >120 bpm
O2 saturasi (on air) 90–95% O2 saturasi (on air) < 90%
PEF >50% diprediksi atau terbaik PEF ≤50% diprediksi atau terbaik
Adaptasi dari GINA 2015
Manajemen asma akut (cont’d 2)

Ringan atau sedang Berat


Berbicara dalam kalimat Berbicara dalam kata-kata
Lebih suka duduk dan bersandar Duduk depan membungkuk
Tidak gelisah Gelisah
Peningkatan laju pernapasan Laju pernapasan >30/min
Otot napas asesoris yang tidak Otot napas asesoris yang
digunakan digunakan
Denyut nadi 100–120 bpm Denyut nadi >120 bpm
O2 saturasi (on air) 90–95% O2 saturasi (on air) < 90%
PEF >50% diprediksi atau terbaik PEF ≤50% diprediksi atau terbaik
Short-acting beta2-agonists
Short-acting beta2-agonists Ipratropium bromide
pertimbangkan ipratropium (contoh: Atrovent, Combivent® UDV)
bromide (contoh: Atrovent, Combivent® Kontrol O2 untuk pemeliharaan
UDV) Saturasi 93–95% (pada anak-anak
Kontrol O2 untuk pemeliharaan 94-98%)
Saturasi 93–95% (pada anak-anak Oral atau IV kortikosteroid
94-98%) Pertimbangkan IV magnesium
Oral kortikosteroid Pertimbangkan ICS dosis tinggi
Adaptasi dari GINA 2015
Manajemen asma akut (cont’d 3)
Short-acting beta2-agonists
Short-acting beta2-agonists
Ipratropium bromide
Pertimbangkan ipratropium
(contoh: Atrovent, Combivent® UDV)
bromide (contoh: Atrovent,
Combivent® UDV) Kontrol O2 untuk pemeliharaan
Saturasi 93–95% (pada anak-anak 94-
Kontrol O2 untuk pemeliharaan
98%)
Saturasi 93–95% (pada anak-anak
Oral atau IV kortikosteroid
94-98%)
Pertimbangkan IV magnesium
Oral kortikosteroid Pertimbangkan ICS dosis tinggi
Jika terjadi penurunan yang berlanjut,
Perlakukan sebagai kondisi berat dan
berikan penilaian untuk ICU

MENILAI KEMAJUAN KLINIS dengan SERING


MENGUKUR FUNGSI PARU
Pada semua pasien satu jam setelah pengobatan awal

FEV1 or PEF 60-80% prediksi atau FEV1 or PEF <60% diprediksi atau
personal best dan gejala membaik personal best, kurangnya respon
SEDANG BERAT
Pertimbangkan untuk discharge Melanjutkan pengobatan
planning dan reasses secara sering
Adaptasi dari GINA 2015
G lobal Initiative for Chronic
O bstructive
L ung
D isease

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung


Disease
Definisi PPOK di
GOLD 2015
Global Initiative
• Penyakit Paru Obstruktif Kronik
OforChronic bstructive (PPOK) merupakan penyakit yang
dapat dicegah dan diobati, ditandai
L ung dengan keterbatasan aliran udara
secara terus-menerus yang biasanya
Disease progresif dan berhubungan dengan
peningkatan respons inflamasi kronis
di saluran pernapasan dan paru-paru
© 2016 Global Initiative for terhadap partikel /gas berbahaya
Chronic Obstructive Lung
Disease
• Eksaserbasi dan komorbiditas
berkontribusi terhadap tingkat
keparahan secara menyeluruh pada
individual pasien
Faktor-faktor pencetus PPOK

Tobacco Smoke Indoor Air Pollution Indoor Allergens

Strong Scents
Bacterial and Viral
Adapted from : http://www.healthmojo.org/2015/06/16/9-
Outdoor Air Pollution Respiratory Infections common-copd-triggers-and-how-to-avoid-them/
(accessed July 2015)
Faktor-faktor resiko pada PPOK

Stop Merokok
Genetik
Paparan debu dan kimia
Infeksi
Lingkungan asap rokok
Status sosial-ekonomi
Polusi indoor dan outdoor

Populasi usia

Adaptasi dari GOLD 2016


Penilaian pada PPOK
(GOLD 2015)
Global Initiative
• Menilai gejala
OforChronic bstructive
• Menilai resiko eksaserbasi
L ung
• Menilai tingkat keterbatasan
Disease aliran udara menggunakan
spirometri
© 2015 Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung • Menilai adanya penyakit
Disease penyerta

Adapted from GOLD 2016


Diagnosis PPOK

EXPOSURE FAKTOR
GEJALA RESIKO
• Sesak napas • Rokok
• Batuk kronis • Rawat inap
• Dahak • Polusi indoor/outdoor

SPIROMETRI : Diperlukan untuk


menentukan diagnosis

© 2015 Global Initiative for Chronic


Obstructive Lung Disease Adaptasi dari GOLD 2016
Perbedaan Diagnosis

ASMA PPOK*
Umumnya pada umur
Di mulai sejak anak-anak
pertengahan/dewasa
Variabilitas gejala yang Gejalanya perlahan dan
ditunjukkan dari hari ke hari progressive
Riwayat asma pada keluarga Riwayat merokok
Alergi, rhinitis, dan/atau
munculnya eksim
Gejala memburuk pada saat
malam dan pagi hari
* Penyakit Paru Obtruksi Kronis
Adaptasi dari GOLD 2016
Mekanisme keterbatasan saluran napas
pada PPOK* (Saluran napas perifer)

* Penyakit Paru Obtruksi Kronis


Adapttasi dari : Barnes P. NEJM 2000; 343; 269, Mechanisms of Airflow Limitation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
FEV1 model penurunan penyakit pada PPOK*

100% COPD
Stages
FEV1 (% of value at age 25)

75%
Diagnosis
Moderate

50% Treatment
Severe

25%
Very
Severe
0%
25 50 75
Age (years)
* Penyakit Paru Obtruksi Kronis
Adaptasi dari Fletcher C and Peto R, BMJ 1977; 1:1645-1648. Imagery courtesy O’Donnell D
Penurunan pada PPOK*
Mild COPD Severe COPD

* Penyakit Paru Obtruksi Kronis


Indikator langsung diagnosis pada PPOK*

Spirometri

Pengukuran :
Volume Ekspirasi Paksa detik pertama (VEP1)
Kapasiti Vital Paksa (KVP)

Obstruksi jalan napas diketahui dari nilai rasio


VEP1/ KVP < 75% atau VEP1 < 80% nilai prediksi.

“Spirometri dibutuhkan untuk


menentukan diagnosis PPOK”

* Penyakit Paru Obtruksi Kronis


Buku Lengkap Diagnosis dan Penatalaksanaan PPOK PDPI, Juli 2011
Spirometri: Normal dan Obstruktif pada penyakit
menunjukkan kondisi FEV1 dan FVC

Normal Penyakit obstruktif


Volume, liters

Volume, liters

TIME, seconds TIME, seconds

Adaptasi dari GOLD 2015


Perbedaan Asma dan PPOK

PPOK
Kriteria Asma
(Penyakit Paru Obstruktif Kronik)
Usia Anak-anak hingga dewasa >40 tahun

Penyempitan Persistent
Reversible
(menetap, tidak dapat dikembalikan
saluran napas (dapat kembali seperti semula)
lagi seperti semula)
Faktor risiko utama Keturunan dan alergi Merokok
Bervariasi
Progresif
Gejala (tergantung imunitas dan faktor
(semakin lama semakin berat)
pencetus)
Panduan terapi
GINA GOLD
internasional

Referensi: 1. GINA 2015; 2. GOLD Pocket 2016


Garis Besar Presentasi

• Asma
• PPOK
• Perangkat Terapi Inhalasi
• Peran Kombinasi Ipratropium dan
Salbutamol pada Asma dan PPOK
Faktor-faktor yang mempengaruhi
efektivitas terapi obat aerosol

• Edukasi dan kesadaran pasien


• Karakteristik aerosol
– Ukuran partikel
– Kecepatan partikel
– Kordinasi waktu
• Tipe perangkat inhalasi
– Nebuliser
– Pressurized Metered-Dose Inhalers (pMDIs)
– Dry-Powder Inhalers (DPIs)
• Alat tambahan
– Mouthpieces
– Masker
• Spacers
– Extension device
– Holding chambers

Adapted from A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists, 3rd Edition © 2013
Pengaruh ukuran partikel aerosol di situs
deposisi preferensial dalam saluran napas

Hidung: > 10 μm
Mulut: > 15 μm terbuang

5 – 10 μm
(6 generasi pertama)

1 – 5 μm
(5-6 generasi terakhir)

Adaptasi dari A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists, 3rd Edition © 2013
Perangkat terapi aerosol

1. Small volume nebulizer (SVN)


2. Pressurized metered dose inhaler (pMDI)
3. Dry Powder Inhaler (DPI)

Jet Nebulizer

Adaptasi dari : A patients Guide to Aerosol Drug Delivery, 2rd Edition © 2013, www.omronhealthcare.co.id
1 – Nebulizer

• Sebuah alat yang meubah cairan obat menjadi


kabut (atau aerosol) yang bisa diinhalasi
• Sering digunakan oleh para fisioterapi rumah
sakit untuk memberikan pengobatan inhalasi
nebulisasi pada pasien
• Bisa juga digunakan di rumah, meskipun alat
nebulisasi untuk penggunaan rumah sedikit
berbeda dengan alat yang digunakan di rumah
sakit
• Alat nebulisasi yang mudah untuk digunakan
karena tidak memerlukan suatu kordinasi khusus Jet Nebulizer

Adaptasi dari : A patients Guide to Aerosol Drug Delivery, 2rd Edition © 2013, www.omronhealthcare.co.id
2 - Pressurized Metered Dose Inhaler (pMDI)
• pMDI* berisi baik obat dan propelan

• Tekanan dari propelan mendorong obat


dari dalam tabung melalui nozzle setiap
kali tabung itu didorong ke dalam boot
atau aktuator , proses sering disebut
aktuasi

• Sebuah alat alternatif baru yang


disebut Respimat bisa juga digunakan
untuk mendistribusikan obat, alat ini
tidak memiliki sebuah propelan
melainkan sebuah mekanisme pegas
untuk mendistribusikan obat pada paru
• pMDI : pressurized Metered Dose Inhaler
Adaptasi dari A Patients Guide to Aerosol Drug Delivery, 2rd Edition © 2013
3 – Dry Powder Inhaler (DPI)

• Alat DPI mendistribusikan obat


dengan baik
• Alat DPI tidak seperti nebulizer
atau sebuah pMDI^ untuk
mendistribusikan obat
• Sebagai gantinya, pasien
membutuhkan tenaga ketika
menarik napas yang dalam dan
bernapas secara cepat melewati
mouthpiece DPI

^ pMDI : pressurized Metered Dose Inhaler


Adaptasi dari A Patients Guide to Aerosol Drug Delivery, 2rd Edition © 2013
Perbedaan Inhaler
pMDI Nebulizer DPI
• Portabel, ringan, • Bisa digunakan untuk beberapa • Kecil dan portabel
dan compact obat inhalasi • Terdapat indikator
• Kenyamanan • Bisa digunakan untuk inhalasi dosis sisa obat
dosis terukur kombinasi > 1 obat inhalasi bila • Bebas Propelan
• Waktu sesuai • Membutuhkan
pengobatan • Pasien tidak perlu kordinasi kordinasi pasien
singkat atau minimal kordinasi • Waktu persiapan
• Reproduksi dosis • Bisa digunakan untuk pasien dan administrasi
yang segala usia, pasien dalam singkat
disemprotkan kondisi lemah
• Tidak perlu • Konsentrasi obat dan dosis bisa
persiapan untuk dimodifikasikan
penggunaan • Pasien hanya perlu bernapas
obat seperti biasa dan tidak perlu
• Terhindar dari kordinasi tahan-nafas
kontaminasi ^ pMDI : pressurized Metered Dose Inhaler
* DPI : dry powder inhaler
Adaptasi dari A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists, 3rd Edition © 2013
Pilihan Terapi Asma dan PPOK

Obat Indikasi
Kriteria Sediaan/Alat
Antikolinergik Beta₂ agonist Asma PPOK
Atrovent® Ipratropium Sol, HFA-MDI √ √

Berodual® Ipratropium Fenoterol HFA-MDI √ √

Berotec® Fenoterol Sol, HFA-MDI √ √

Combivent® Ipratropium Salbutamol UDV √ √

Spiriva® Tiotropium DPI, SMI √

Spiropent® Clenbuterol Tablet √ √

Referensi:

1. Informasi Produk Lokal Atrovent Sol 2014; 2. Informasi Produk Lokal Atrovent HFA 2014; 3. Informasi Produk Lokal Berodual HFA 2015; 4. Informasi
Produk Lokal Berotec Sol 2015; 5. Informasi Produk Lokal Berotec HFA 2013; 6. Informasi Produk Lokal Combivent UDV 2012; 7. Informasi Produk Lokal Spiriva
2015; 8. Informasi Produk Lokal Spiriva Respimat 2015; 9. Informasi Produk Lokal Spiropent 2014
Produk Obat Asma & PPOK dari
PT. Boehringer Ingelheim Indonesia

Referensi:

1. Informasi Produk Lokal Atrovent Sol 2014; 2. Informasi Produk Lokal Atrovent HFA 2014; 3. Informasi Produk Lokal Berodual HFA 2015; 4. Informasi Produk Lokal
tec Sol 2015; 5. Informasi Produk Lokal Berotec HFA 2013; 6. Informasi Produk Lokal Combivent UDV 2012; 7. Informasi Produk Lokal Spiriva 2015; 8. Informasi Produk
al Spiriva Respimat 2015; 9. Informasi Produk Lokal Spiropent 2014
Garis Besar Presentasi

• Asma
• PPOK
• Perangkat Terapi Inhalasi
• Peran Kombinasi Ipratropium dan
Salbutamol pada Asma dan PPOK
Mekanisme Kerja
Salbutamol/Fenoterol + Ipratropium
Saraf
Saraf Simpatis
Parasimpatis

2 Agonis Antikolinergik

Reseptor Reseptor
2 Kolinergik

Efek bronkodilatasi dari kombinasi Ipratropium bromide dan


salbutamol lebih superior dibandingkan dengan pemberian masing-
masing komponen*
* Adaptasi dari Informasi lokal produk Combivent® UDV 2012
Combivent® UDV meningkatkan PEFR pada pasien
dewasa dengan asma akut dibanding dengan salbutamol

100
77%
80%
75
Peningkatan PEFR (%)

60%
50
31% > 2x
40%

25
20%

0
0% 1 2 3
Salbutamol Combivent® UDV

PEFR: Peak Expiratory Flow Rate


O’Driscoll BR Nebulized Salbutamol with & without Ipratropium Bromide, Lancet 1989; 333 (8652): 1418-1420
Combivent® UDV terbukti signifikan meningkatkan FEV1 dibandingkan
dengan salbutamol saja atau ipratropium saja pada pasien PPOK

Liter

Gross, et al.inhalasi adalah by Nebulization of Albuterol-Ipratropium Combination (Dey Combination) Is Superior to Either
Agent Alone in the Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary penyakit. Respiration. 1998;65:354-362
Keuntungan dari Combivent® UDV
dibandingkan dengan salbutamol

Desease Hasil studi dari Combivent® UDV vs Salbutamol

asma : Combivent® UDV lebih baik dalam hal meningkatkan FEV1


 FEV1 dibanding dengan salbutamol pada pasien asma dewasa²
Combivent® UDV Meningkatkan PEFR pada pasien asma
 PEFR dewasa dengan asma akut dibandingkan dengan
salbutamol³
Combivent® UDV terbukti signifikan meningkatkan FEV1
PPOK :
dibandingkan dengan salbutamol saja atau ipratropium
 FEV1
saja pada pasien PPOK¹
Combivent® UDV meningkatkan FVC lebih baik
 FVC
dibandingkan dengan salbutamol pada pasien PPOK4
PEFR: Peak Expiratory Flow Rate
FEV1: Forced Expiratory Volume in 1 second
FVC: Forced Vital Capacity
1. Gross N, et al. inhalasi adalah by Nebulization of Albuterol-Ipratropium Combination (Dey Combination) is Superior to Either Agent Alone in the
Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary penyakit, Respiration, 1998;65:354-362, 2. Garrett JE, Town GI, Rodwell P, Kelly AM. Nebulized Salbutamol
with dan without ipratropium bromide in the treatment of acute asma, J Allergy Clin Immunol 1997; 100(2): 165-170, 3. O’Driscoll BR Nebulized Salbutamol
with & without Ipratropium Bromide, Lancet 1989; 333 (8652): 1418-1420, 4. LevinDC, et al. Addition of anticholinergic solution prolongs bronchodilator
effect of beta2-agonists in patients with chronic obstructive pulmonary penyakit. Am J Med. 1996; 100(suppl 1A): 40S-48S
KESIMPULAN

• Tujuan pengobatan asma dan PPOK adalah untuk


meningkatkan kualitas hidup1,2
• ICS diberikan untuk asma2 and PPOK1 namun pemberian
oral ICS jangka panjang tidak direkomendasi untuk terapi
PPOK1

• Combivent tersedia untuk pilihan terapi inhalasi di


Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
• Combivent® UDV direkomendasikan baik di lokal5,6 dan
internasional guideline1,2 dan tersedia di JKN7

1. GOLD 2015, 2. GINA 2015, 3. Gross N, et al. Inhalation by Nebulization of Albuterol-Ipratropium Combination (Dey Combination) is Superior to Either Agent Alone in the
Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Respiration, 1998;65:354-362, 4. Garrett JE, Town GI, Rodwell P, Kelly AM. Nebulized Salbutamol with and without
ipratropium bromide in the treatment of acute asthma, J Allergy Clin Immunol 1997; 100(2): 165-170, 5. Buku Lengkap Diagnosis dan Penatalaksanaan PPOK PDPI, Juli
2011, 6. Pedoman Tata Laksana Asma DAI 2011, 7. Buku Formularium Nasional (FORNAS ) 2016