Terapi Cairan dan Elektrolit

Bantaeng, April 2012

 Pendahuluan

• Fisiologi Cairan dan Elektrolit Tubuh

• Mengapa perlu terapi cairan ?
• Pemeriksaan volume intravaskuler
• Mengapa terapi cairan tidak perlu
berlebihan ?
• Jenis Cairan
• Guidelines (Pedoman)
 Kompartemen Cairan Tubuh
Koloid, Komponen Darah, Albumin, Hipertonik (NaCl 3%)
Isotonik : Kristaloid (NaCl 0.9%, Ringer Laktat, ½ DAD)
Hipotonik : D5%, NaCl 0.45%)

Plasma
3L
Interstisiel Intrasel

10 L 30 L

Sel
Darah
2L
BB Total (Perempuan) BB Total (Laki-laki)

Total Cairan tubuh (TBW)

60 % BB

Contoh : BB 50  TBW = 30 Liter

Copyright 2009, John Wiley & Sons, Inc.

BB Total (Perempuan) BB Total (Laki-laki)

Kekurangan
Cairan

Copyright 2009, John Wiley & Sons, Inc.

 Variasi Kandungan cairan

• Bayi  lebih banyak cairan tubuh,

terutama cairan ekstrasel dibanding
dewasa
– Sangat mudah mengalami defisit (kekurangan) cairan

• Jenis Kelamin dan Kompoisi Lemak

– Perempuan dan Obesitas memiliki cairan tubuh yang
sedikit
Keseimbangan Cairan - Normal

NaCl 100
Air
N2 500 2500 ml

Serum osmolarity 285 mosm/L

390 mosm/L

1800
 Keseimbangan Cairan - Normal
Cairan yang seimbang berarti elektrolit juga seimbang

• Asupan cairan dan elektrolit seimbang

• Peranan Ginjal
 Ekskresi (pengeluaran) air yang berlebihan 
urine encer
 Ekskresi elektrolit yang berlebihan (spt :
dehidrasi  urine pekat
Keseimbangan Cairan – Restriksi
(Penghematan)
NaCl 100

Water 2000
N2 500

Osmolarity 285 mosm/L

700 mosm/L

1000 mL
 Keseimbangan Cairan - Normal
Tubuh memperoleh Cairan dari :

• Minuman dan makanan (2300mL/hari)

• Sintesis metabolik air melalui respirasi sel

dan sintesis dehidrasi (200 ml/hari)

Keseimbangan Cairan – Pengeluaran Air

NaCl 100
‘Water’
N2 500
5000 mL

Osmolarity 285 mosm/L

100 mosm/L

500
4300 mL
 Keseimbangan Cairan - Normal
Tubuh Kehilangan Air Melalui :

• Ginjal (1500mL/hari)
• Evaporasi (penguapan) dari kulit (600mL/hari)
• Exhalasi (hembusan) dari paru-paru
(300mL/hari)
• Feces (100mL/hari)
 ELEKTROLIT TERBANYAK
1. Natrium (Na++)
• Fungsi utama  pengaturan cairan tubuh
2. Kalium (K+)
• Fungsi utama  aktivitas saraf, jantung, saluran cerna
3. Clorida (Cl-)
• Fungsi utama  keseimbangan asam-basa
4. Kalsium (Ca++)
• Fungsi utama  kontraksi otot rangka
 Keseimbangan Cairan
• Keutuhan jaringan pembatas kompartemen
cairan
• Cairan seimbang  proporsi setiap
kompartemen sesuai
• Proses filtrasi (penyaringan), reabsorpsi
(penyerapan), pergeseran (difusi), dan osmosis
(penyaringan) normal
• Kandungan dalam cairan normal (elektrolit,
albumin, ureum, kreatinin)  Osmolalitas
Normal
Copyright 2009, John Wiley & Sons, Inc.
Keseimbangan Cairan
Insensible Water Losses (IWL)
• Sekitar 500–1000 mL/hari atau
• Sekitar 10 mL/kg/hari
• IWL rendah pada pasien yang
terventilator dan tinggi pada pasien
demam
 PERGERAKAN CAIRAN
Osmosis
• Perpindahan dari encer ke pekat
(gaya tarik)

Difusi • Perpindahan dari pekat ke encer

Transpor • Encer ke pekat dengan bantuan

Aktif energi

Filtrasi • Melalui membran permeabel dari

(penyaringan) tekanan tinggi ke rendah
 OSMOLARITAS (osm)

Rendah Tinggi
(<285±) N (>285±)
O
R
ENCER M
PEKAT
A
L
OSMOLARITAS CAIRAN INTRAVENA
Isotonik
• Konsentrasi sama dengan plasma

Hypertonik
• Konsentrasi melebihi konsentrasi plasma

Hypotonik
• Konsentrasi lebih rendah dari plasma
 KEKURANGAN CAIRAN

Hipovolemia
• Kekurangan cairan ekstraseluler, namun proporsi cairan
dan elektrolit hampir normal
Dehidrasi
• Kekurangan cairan disertai perubahan yang bermakna
pada cairan tubuh dan elektrolit
Pergeserang ke ruang ke-tiga
• Perpindahan cairan dalam tubuh ke ruang tubuh
tertentu
 KEKURANGAN CAIRAN
• Dari ginjal (urine), paru-paru, dan saluran cerna
• Contoh :
– Demam  100-150 ml/hari setiap kenaikan suhu >
37ºC
– Luka Bakar
– Tachypnea (peningkatan frekuensi napas)
– Drain pembedahan
– Saluran cerna (diare, peritonitis, muntah)
– Polyurea – Diabetes Insipidus, CEREBRAL SALT
WASTING
 Kekurangan Cairan
Dehidrasi ringan ( defisit 4% BB )
• Korban I – Kulit (turgor , pucat, dingin), mulut kering

Dehidrasi sedang (defisit 8% BB )

• Korban II – Saluran Cerna (Mual), Ginjal (Produksi urine berkurang)

Dehidrasi berat (defisit 12% BB )

• Korban III – Kardiovaskuler & Respirasi (Takikardi, takipnea)

Syok ( defisit lebih dari 12% BB )

• Korban IV – Otak (kesadaran menurun)

Gagal Organ
 KELEBIHAN CAIRAN
Hipervolemia
• Retensi (penyimpanan) air dan natirum yang berlebihan di
cairan ekstraseluler

Over-hidrasi
• Jumlah air yang berlebihan di ruang ekstraseluler

Edema
• Akumulasi cairan ekstraseluler di jaringan tubuh

Pergeseran interstisiel ke plasma

• Pergeseran cairan di sekitar sel ke dalam darah
Respon Tubuh Terhadap Perubahan Cairan

Kekurangan Air Respon

Dehidrasi
Kelebihan Natrium Otak HAUS
(Osmolaritas ,
Hipertonik)
Kenapa Cairan Perlu Diberikan ?
Relay station
Oxygen
ANS
Cortisol SaO2

Cairan bersama jantung dan

CaO2pembuluh
DvO2 yang menghantarkan
darah ATP oksigen ke
jaringan (PENENTU PERFUSI)
CvO2 VO2

SvO2 Ekstraksi Oksigen

DaO2
 PARAMETER PEMERIKSAAN

• Asupan dan pengeluaran cairan

• Berat badan
• Tanda Vital
• Status Mental
• Capillary Refill Time
• Laboratorium
Back to the basics…

Passive leg raise

Back to the basics…
Turgor Kulit Berkurang
 Back to the basics…
• Oliguria
• Urine Pekat
• Hipotensi postural
• Laju jantung cepat, denyut nadi lambat
• Vena leher tampak datar
• Peningakatan suhu
• Penurunan CVP
 PEMANTAUAN
BP = CO X SVR

HR X SV

• HR (laju jantung) dan BP (tekanan darah) akan berubah

bila kehilangan volume sirkulasi mencapai 20 %
• Syok kadang telah terjadi padahal TD dan HR belum
berubah
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Darah Rutin (Hematokrit)

• Elektrolit Serum
• Volume Urine (0.5-1 ml/kgBB)
• pH dan berat jenis (1.010 - 1.025)
urine
• Analisis Gas Darah (AGD)
• Laktat
Sebaiknya : Tentukan Osmolaritas

Posm = 2Na + glucose/18

+ BUN/2.8
 Gangguan Elektrolit
Natrium
Normal – 135 to 145 mEq/L

Hiponatremia Hipernatremia

• Akibat : muntah, • Akibat : umur terlalu

diare, keringat, tua, terlalu muda,
diuretik, dst gangguan kognitif
 Gangguan Elektrolit
Kalium
Normal – 3.5 to 5.5 mEq/L.

Hipokalemia Hipernatremia
• Akibat : diare, kurang • Penururan sekresi
asupan K, stress, oleh ginjal (gagal
steroid ginjal)
 PEMERIKSAAN INVASIF

Tekanan Vena Tekanan Arteri

Sentral (CVP) Pulmonal

Transesophageal
echocardiography
(TEE)
Masalah dengan Resusitasi
Berlebihan
 Edema Interstisial

• Komplikasi Paru
• Komplikasi saluran cerna  ileus
• Terhambatnya penyembuhan luka
• Oksigenasi jaringan berkurang
AKSES CAIRAN INTRAVENA

Kateter Vena
Kateter Vena Sentral yang
Perifer diinsersi di Perifer
(PICC)

Kateter vena
sentral (CVC)
TERAPI CAIRAN INTRAVENA

Pengaruh
Osmolaritas terhadap kekuatan
onkotik plasma

Kandungan
Natrium, Kalium, Kandungan Nutrisi
Klorida
 Terapi
Cairan

Pemeliharaan Pengganti
Nutrisi
(Rumatan) (Resusitasi)

Kebutuhan Dasar Kehilangan Kebutuhan

Air + Elektrolit Abnormal Nutrisi
( I W L + U r i n e + Fe s e s ) (Perdarahan atau bukan)
 Parenteral
Solutions

Colloids
Crystalloids
Albumin, dextrans,
NS, RL
hetastarch, gelatins
 KEBUTUHAN DASAR AIR

30 – 50 ml / Kg BB / 24 jam
Contoh : BB 50 kg

Kebutuhan : 1500 – 2500 cc/hari

Atau 62,5 – 104 cc/jam (infuse pump)
Atau 16 – 26 tetes per menit
 KEBUTUHAN DASAR
ELEKTROLIT

• Kebutuhan K + :  K + x BB x 0,4 -
Kecepatan pemberian max 20 mEq/jam
atau 200 mEq / 24 jam
- Produksi urine  1 ml / Kg BB / jam
- 1 – 2 mEq / Kg BB / 24 jam
• Kebutuhan Na + :  Na + x BB x 0,6
- 2 – 3 mEq / Kg BB / 24 jam
Komposisi Kompartemen Cairan Tubuh
Ekstraseluler
Berat –Gram Intraseluler
Molekul (mEq/L) Interstitiel Intravaskuler
(mEq/L) (mEq/L)
Kation
Natrium 23.0 10 145 142
Kalium 39.1 140 4 4
Kalsium 40.1 <1 3 3
Magnesium 24,3 50 2 2
Anion
Klorida 35.5 4 105 110
Bikarbonat 61.0 10 24 28
Fosfat 31.0 75 2 2
Protein 16 7 2
 Kebutuhan Elektrolit

Dosis harian Dosis harian

Elektrolit (mEq/kg/hari)
(mEq/hari)
Na+ 50-100 2-4
K+ 50-100 1-2
Mg++ 10-20 0.2-0.5
Ca++ 10-15 0.2-0.3
P 20-45 0.5-1
Cl- 50-100 1-2
 Variasi berdasarkan* :
• Tonisitas (osmolaritas)
Kristaloid • Kandungan elektrolit
*Terhadap plasma

Contoh
Kristaloid Larutan ionik
Contoh: Ringer asetat/laktat, NS 0,9%, etc

Larutan non-ionik
Contoh : Dextrose 5%, Maltose 10%, etc
 JENIS CAIRAN RESUSITASI
1. Cairan kristaloid
a) Asering ( Ringer asetat )
b) Ringer laktat
c) Na Cl 0,9%
2. Cairan koloid
 Alami : plasma, albumin
 Buatan : dextran L,gelatin, strach.
3. Cairan hipertonik + Dextran
 Perbandingan komposisi RL dan Asering

Osmolaritas
ELEKTROLIT (mEq/L)
Nama product
Na+ K+ Cl- Ca- Laktat- Acetat
- mOsm/L

RL (Ringer Laktat)
130 4 109 3 28 - 273

ASERING (Ringer Asetat)

130 4 109 3 - 28 273
 ASERING Lebih Baik dari RL
1. Asetat dimetabolisme di otot sedangkan laktat
dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat
Pasien dangan gangguan fungsi hati  konversi
menjadi bikarbonat tidak terganggu
2. Laju metabolisme asetat adalah 250-400 mEq/jam,
sedangkan laktat 100 mEq/jam
Lebih cepat mengatasi asidosis yang menyertai syok.
3. Asetat dapat menetralkan metabolisme asam yang
berlebihan
Efisien untuk mengatasi syok yang disertai asidosis
 Asering lebih baik dari
Natrium Clorida (NaCl 0.9%) :

• Asidosis metabolik hiperkloremik

• Status hiperosmoler (sangat pekat)
• Stimulasi hormon anti diuretik 
penyimpanan cairan
• Vasokonstriksi ginjal  penyimpanan
cairan
 Albumin Dekstran Gelatin HES
Koloid 5% 20-25% 40 70 Gelatin Polygelin 6% 10%
Na+ 154 154 130 154 142 145 154 154
Elektrolit

K+ - - 4 - - 5.1 - -
Ca++ - - 3 - 80 145 - -
Cl- 154 154 109 154 1.4 6.25 154 154
Laktat - - 28 - - - - -
Asetat - + - - - - - -
BM (Kda) 69 69 40 70 30-35 30-35 100-450 100-450
Osmolalitas
300 1500 306 349 300-350 300-350 280-324 280-324
(mOsm/L)
Tek.Onkotik
19-30 74-120 20-60 20-60 70-100 70-100 23-82 23-82
(mmHg)
Ekspansi vol. (%) 70-100 200-300 100-200 80-140 70-100 70-100 100-160 100-160
Durasi (jam) <24 <24 <4-6 <8-24 <4-6 <4-6 <4-36 <4-36
t 1/2 (jam) 16-24 16-24 2 ~24 ~2-9 ~2-9 2-12 2-12
• Tidak dapat dengan mudah atau segera diperoleh
• Risiko penularan penyakit infeksi (HIV, Hepatitis)
• Merupakan koloid alami yang paling ideal namun efikasi
secara klinis untuk resusitasi tidak bermakna
• Tidak lebih efektif dibandingkan koloid sintetik, atau bahkan
kristaloid dalam mengurangi tingkat mortalitas
• Mahal

Bermanfaat untuk memelihara cairan

intavaskular bila albumin < 2.0
 Efek volume darah
Larutan Waktu
6% / 10% HES 200/0.5 4 – 8 jam
6% HES 130 4 – 6 jam
6% HES 200/0.6 8 – 12 jam
6% HES 450/0.7 8 – 12 jam
6% Dextran 70 6 – 8 jam
10% Dextran 40 3,5 – 4,5 jam
4% Plasmafusin 4 – 6 jam
5% albumin (500 ml) 3,5 – 4,5 jam
25% albumin (100 ml) 3,5 – 4,5 jam
Gelatin 1,5 – 2 jam
 Cairan nutrisi – Nutrisi Parenteral
• Protein 4kcal/g
Nutrien Utama • Karbohidrat 4kcal/g (enteral)
3,4kcal/g (parenteral)
• Lemak 9kcal/g

Tambahan Vitamin
• Larut dalam air
• Larut dalam lemak
Mineral
• Elektrolit
• Trace elements dan ultra trace minerals
 • Berdasarkan : Massa tubuh, Umur dan tipe protein
• Kebutuhan harian :
 Sehat 0.8-1.0 g/kg/hari
Protein  Stress 1.0-2.0 g/kg/hari (tergantung kondisi)

• Sumber atas 50%-60% kalori total

• Mempertahankan anabolisme protein
Karbohidrat • Menghasilkan 4kcal/g (enteral), 3,4kcal/g (parenteral)

• Sumber energi dan asam lemak esensial

 Linoleic acid : 2-7 g/hari
• Sumber atas 20%-30% kalori total
Lemak

Kalori
Total
Pemberian nutrisi baik secara total
maupun parsial secara intravena
 Karbohidrat
Formulasi karbohidrat parenteral :
• Mengandung 3.4kcal/g
• Dapat menjadi sumber kalori (energi) tunggal
• Kecepatan pemberian tidak dapat melebihi 5mg/kg/menit
• Berhubungan erat dengan osmolalitas larutan

Contoh sediaan karbohidrat

parenteral:
• Triofusin 500/1000/1600 ®
• Tutofusin OPS ®
• Triparen 1/2®
 Elektrolit Total Tek.
Laktat Dekstrosa
Nama Kalori Osmotik
Na+ K+ Ca++ Cl- (mEq/L) (g/L)
(Kcal/L) (mOsm/L)
KA-EN 1B 38.5 - - 38.5 - 37.5 150 285
KA-EN 3A 60 10 - 50 20 27 108 290
KA-EN 3B 50 20 - 50 20 27 108 290
KA-EN 4A 30 - - 20 10 40 160 284
KA-EN 4B 30 8 - 28 10 37.5 150 284
KA-EN MG3 50 20 - 50 20 100 400 695
Asam Amino
 HINDARI

• Under resuscitation

• Over resuscitation
 Hati-hati resusitasi pada
• Kristaloid berlebihan sangat berbahaya pada :
– Usia lanjut disertai risiko CHF
– Pasien dengan gagal jantung berat
– Pasien gagal ginjal

• Untuk pasien ini  3cc/kg selama 30 menit

bolus, sering auskultasi paru-paru danj
jantung, ukur SpO2
 Biasakanlah Hitung Balance Cairan
Khususnya di ICU
• Bukan Hanya Per 24 jam
• Bisa Setiap 1 Jam, 2 jam dst (umumnya per 8
jam) tergantung kasus

• Input : Oral/NGT (x 0.7), Cairan Intravena (Infuse,

Injeksi Obat, Syringe Pump)
• Output : Urine, Muntah, Feses (Diare), IWL
 CONTOH KASUS

• Seorang laki – laki umur 35 tahun dgn BB

= 50 kg menderita peritonitis &
mengalami dehidrasi berat.
• Bagaimana resusitasi cairannya ?
 CONTOH KASUS

Tentukan Kebutuhan Harian (Rumatan / Maintenance) (M)

- BB 50 kg x 50 cc/kg BB = 2500 mL (± 100 mL/jam)

Tentukan Volume Pergantian Cairan yang Hilang (R)

- 5% BB  10% x 50 = 5.0 L = 5000 mL
Sekitar 15 Kolf RL

1 – 2 jam 6-7 jam 16 Jam

(R) 20-40 ml/kg (R) 50% (R) 50%

1000 – 2000 mL 1500 - 2000 1500 - 2000 5000 mL

(M) 8 jam (M) 16 jam

800 mL 1700 mL 2500 mL
 PERDARAHAN
1. GEJALA KLINIK

Estimasi Loss % EBV Gejala

10-15% Minimal
15-25 % Pre syok, akral dingin
Syok, perfusi menurun
25-35 %
TS <90, N >120
Syok berat, perfusi
sangat buruk, tensi
> 35-40 % tak terukur, nadi tak
teraba, ganguan
kesadaran
2. Trauma status dari Giescek

TANDA TS I TS II TS III
Sesak nafas - Ringan ++
Tekanan
N Turun Tak terukur
darah
Nadi Cepat Sangat cepat Tak teraba
Urine N Oligouria Anuria
Kesadaran N Disorientasi /koma
Gas darah N pO2 /pCO2 pO2 /pCO2
Sangat
CVP N Rendah
rendah
Blood loss %
Sampai 10% Sampai 30% Sampai 50%
EBV
3. Pedoman committee on trauma ATLS 1989

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan darah (ml) Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000

Kehilangan darah Sampai 15% 15-30 % 30-40 % >40%

(% volume darah)
Denyut nadi <100 >100 >120 >140
Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun
Tekanan nadi Normal atau naik Menurun Menurun Menurun
Frekuensi pernapasan 14-20 20-30 30-40 >35
Produksi urine (ml/jam) >30 20-30 5-15 Tidak berarti
CNS / status mental Sedikit cemas Agak cemas Cemas, Bingung,
bingung lesu
(lethargic)
Pengganti cairan Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan Kristaloid
(hukum 3:1) darah dan darah

Untuk laki-laki dengan BB 70 kg

 RESUSITASI GAGAL ………
1. Tidak ada pertambahan produksi
urine selama 2 jam

2. Pertimbangkan Inotropik dan

Vasopressor dst …….
 RESUSITASI BERLEBIHAN
Diuretik
- Furosemide  Hindari !!!!!!!!!!!!
- Mannitol  Dapat diberikan dengan
pemantauan ketat
 Take Home Messages
1. Optimalkan volume intravaskuler
2. Penilaian Perfusi Sesering Mungkin (terutama
di unit intensif)
3. Hindari edema Interstisiel
4. Hindari asidosis atau alkalosis
5. Hindari Hiponatremia
6. Untuk Pre-opeatif  Hindari puasa lama
7. Early entral nutrition
The End
Formula Cairan 24 jam Kristaloid Pada Koloid Pada 24
pertama 24 jam kedua jam kedua

Parkland RL 4 ml / kg / 20-60% Pemantauan

%LB estimate plasma output urine 30
volume ml/jam

Evans (Yowler, Larutan saline 1 50% volume 50% volume

2000) ml/kg/%LB, 2000 cairan 24 jam cairan 24 jam
ml D5W*, dan pertama + 2000 pertama
koloid 1 ml/ kg / ml D5W
%LB
Slater (Yowler, RL 2 L/24 jam +
2000) fresh frozen
plasma 75
ml/kg/24 jam
Brooke (Yowler, RL 1.5 ml / kg / 50% volume 50% volume
2000) %LB, koloid 0.5 cairan 24 jam cairan 24 jam
ml / kg/ %LB, pertama + 2000 pertama
dan 2000 ml ml D5W
D5W

Modified Brooke RL 2 ml / kg /
%LB

MetroHealth RL + 50 mEq ½ lar. Saline, 1 U fresh frozen

(Cleveland) sodium pantau output plasma untuk
bicarbonate per urine tiap liter dari ½
liter, 4 ml / kg / lar. saline yg
%LB digunakan +
D5W
dibutuhkan utk
hipoglikemia.
Monafo 250 mEq/L 1/3 lar. Saline,
hypertonic saline pantau pantau output
Demling output urine 30 urine
ml/jam, dextran
40 dalam lar.
saline 2
ml/kg/jam untuk
8 jam, RL
pantau output
urine 30
ml/jam, dan
fresh frozen
plasma 0.5
ml/jam untuk 18
jam dimulai 8
jam setelah
terbakar.
 Formula Evans-Brooke
Formula Evans Forrnula Brooke

1ml/kgBB/ %LB koloid 0.5ml/kgBB/%LB koloid

(darah) (darah)
lml/kgBB / %LB larutan 1.5ml/kgBB/%LB larutan
saline saline (elektrolit)
(elektrolit) 2000ml glukosa
2000ml glukosa Pemantauan :
Pemantauan : Diuresis (30-50 ml/jam)
Diuresis (>50 ml/jam)
 Formula Baxter/Parkland
• RL : 4ml / kgBB / % LB
• pemantauan jumlah diuresis antara 0,5 -
1 ml/kgBB/ jam
 Resusitasi cairan pada syok
• Cairan kristaloid
• Tiga kali defisit cairan yg menyebabkan syok
diberikan dlm 2 jam pertama
• Sisa jmlh cairan yg diperhitungkan menurut
metode Baxter/ Parkland diberikan
berdasarkan kebutuhan sampai dgn 24 jam.
 Changes in pH
• Acidosis – pH below 7.35
– CNS depression
• Alkalosis – pH above 7.45
– CNS hyerexcitability

Copyright 2009, John Wiley & Sons, Inc.