Anda di halaman 1dari 12

MORNING REPORT

27 April 2019
Identitas
• Nama : Tn. JN
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 8 Juni 1989 (30 tahun)
• Alamat : Hunut
• No. Rekam Medik : -
• Tanggal Pemeriksaan : 27/4/2019
• Dokter Pemeriksa : dr. Rey
• Dokter Muda : Ricky N.D.C Ratu
• Kelompok : 47-C
I. Subjektif
Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri Ulu Hati

Keluhan tambahan : Mual muntah, BAK Sakit

Anamnesa terpimpin:

Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati sejak ± 1 bulan yang lalu, pasien juga mengeluhkan
mual muntah (+) 3 kali, sakit pinggang (+) serta sakit ketika buang air kecil.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pernah dirawat ± 2 minggu yang lalu dengan diagnosis Infeksi
Saluran Kemih (RS Lantamal) dan ± 1 minggu yang lalu dengan diagnosis Tukak Lambung
(RSKD Nania) dengan riwayat pengobatan Ciprofloxacin, Omeprazole

Riwayat Keluarga :-
II. Objektif
Status present
• Keadaan umum : tampak sakit berat
• Status gizi : cukup (IMT: 20,8)
• Kesadaran : Kompos Mentis (E4V5M6)
Tanda Vital
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 95x/menit (regular, isi & tegangan cukup)
• Suhu : 36,0 C (Axilla)
• Pernapasan : 30x/menit
• SPO2: 98 % tanpa O2
II. Objektif
Kepala : Hidung
• Simetris muka : simetris/normal • Perdarahan : -/-
• Deformitas : tidak ditemukan
• Rambut : hitam, distribusi merata Mulut
• Bibir : normal.
Mata: • Gusi : perdarahan (-)
• Eksolftalmus/Enoftalmus : -/- • Tonsil : tidak dilakuakn
• Tekanan bola mata : Tidak dilakukan • Faring : hiperemis (-)
• Kelopak mata : ptosis -/- • Lidah : bersih, kandidiasis oral (-)
• Konjungtiva : CA -/-
• Sklera : SI -/- Leher
• Kornea : refleks kornea +/+ • KGB : pembesaran (-)
• Pupil : bulat, isokor, 3mm/3mm, RC +/+ • Kelenjar gondok : struma (-)
• Pembuluh darah : spider nevi (-)
Telinga • Kaku kuduk : (-)
• Tophi : (-) • Tumor : (-)
• NT proc. Mastoideus : (-)
• Pendengaran: baik
II. Objektif
Thoraks Jantung
• Inspeksi : pengembangan dada simetris • Inspeksi : IC terlihat di ICS V
• Bentuk : normochest
• Palpasi : IC teraba di ICS V midclavicula
sinistra
• Pembuluh darah : Pelebaran : (-) • Perkusi : redup
• Buah dada : normal • Auskultasi : BJ I/II: murni reguler, murmur (-
), gallop (-)
• Sela iga : pelebaran (-)
• Lain-lain : (-)
Abdomen
• Inspeksi : Distensi (-)
Paru • Auskultasi : BU (N) 7x/menit
• Palpasi : fremitus raba = Tidak dilakukan • Palpasi : NT (+) Epigastrium dan
Hypogastric( Suprapubic)
• Perkusi : sonor • Hati : tidak teraba
• Batas paru hepar : sonor – pekak ICS V • Limpa : tidak teraba
• Batas paru belakang kanan : ICS IX • Ginjal : ballotement (-)
• Batas paru belakang kiri : ICS X • Lain-lain : -

• Auskultasi: Vesikuler +/+


• Bunyi nafas tambahan wh -/-, Rh -/-
II. Objektif
Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum : tidak dilakukan
pemeriksaan
Punggung
• Palpasi : NT (-), fremitus raba = Perkusi:
redup
• Nyeri ketok : -/-
• Auskultasi: Vesikuler +/+
• Bunyi nafas tambahan Rh -/-, wh -/-
• Gerakan : Simetris
• Lain-lain: (-)
Ekstremitas:
• Akral hangat, CRT <2’
• Edema ekstremitas bawah (-/-)
II. Objektif
Resume :
• Seorang Pria berusia 30 tahun datang ke UGD RSUD Haullusy Ambon
dengan keluhan nyeri dibagian abdomen, disertai vomitus nausea (+),
Low Back Pain / Nyeri pinggang (+), disertai dysuria (+).
• Riwayat Penyakit Dahulu : ISK dan Tukak Lambung
• Riwayat Pengobatan : Ciprofloxacin dan Omeprazole
• Objective :
Pernapasan=30x/menit
Palpasi : Nyeri Tekan pada bagian Epigastrium dan Suprapubic
III. Assessment
• Kolik Abdomen
• Dispepsia
GERD
Gastritis
• Infeksi Saluran Kemih
TERAPI
Pengobatan
• IVDF RL 20 tpm
• Ranitidin 2x1 amp/ IV
• Metoclopramid 3x1 amp/ IV
• Ketorolac 3x1 amp/ IV
• Cexifime 200 mg 2x1
• Urotractin 2x1
IV. PLANNING
• Pemeriksaan Darah Lengkap dan Darah Kimia
• Pemeriksaan Urine Rutin
• USG Abdomen
Terima kasih