Anda di halaman 1dari 12

MORNING REPORT

26 April 2019
Identitas
• Nama : Ny NK
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal lahir : 30 Mei 1991 (28 tahun)
• Alamat : Benteng Atas RT03/04
• No. Rekam Medik : -
• Tanggal Pemeriksaan : 26/4/2019
• Dokter Pemeriksa : dr. Helendra
• Dokter Muda : Ricky N.D.C Ratu
• Kelompok : 47-C
I. Subjektif
Anamnesis

Keluhan Utama : Sesak napas sejak ± 1 jam SMRS.

Keluhan tambahan : -

Anamnesa terpimpin:

• Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak ± 1 jam SMRS. Mual Muntah
dan Pusing disangkal oleh pasien. BAK dan BAK lancar. Sebelum muncul gejala,
pasien riwayat bertengkar dengan suami.

Riwayat Penyakit Dahulu: Asma

Riwayat Keluarga : Ibu pasien memiliki riwayat Asma


II. Objektif
Status present
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Status gizi : baik (IMT: 22)
• Kesadaran : Somnolen (E1V3M4)
Tanda Vital
• TD : 110/70 mmHg
• Nadi : 102x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)
• Suhu : 36,3 C (axilla)
• Pernapasan : 31x/menit
• SPO2: 87 % dengan O2 ruangan
• SPO2 97% dengan O2 4 lpm NC
II. Objektif
Kepala : Hidung
• Simetris muka : simetris/normal • Perdarahan : -/-
• Deformitas : tidak ditemukan
• Rambut : hitam, distribusi merata Mulut
• Bibir : pucat, mukosa bibir kering.
Mata: • Gusi : perdarahan (-)
• Eksolftalmus/Enoftalmus : -/- • Tonsil : tidak dilakuakn
• Tekanan bola mata : Tidak dilakukan • Faring : hiperemis (-)
• Kelopak mata : ptosis -/- • Lidah : bersih, kandidiasis oral (-)
• Konjungtiva : CA -/-
• Sklera : SI -/- Leher
• Kornea : refleks kornea +/+ • KGB : pembesaran (-)
• Pupil : bulat, isokor, 3mm/3mm, RC +/+ • Kelenjar gondok : struma (-)
• Pembuluh darah : spider nevi (-)
Telinga • Kaku kuduk : (-)
• Tophi : (-) • Tumor : (-)
• NT proc. Mastoideus : (-)
• Pendengaran: kurang baik
II. Objektif
Thoraks Jantung
• Inspeksi : pengembangan dada simetris • Inspeksi : IC terlihat di ICS VI
• Bentuk : normochest • Palpasi : IC teraba di ICS VI midclavicula
sinistra
• Pembuluh darah : Pelebaran : (-)
• Perkusi : redup
• Buah dada : normal
• Auskultasi : BJ I/II: murni reguler, murmur (-
• Sela iga : pelebaran (-) ), gallop (-)
• Lain-lain : (-)
Abdomen
Paru • Inspeksi : Distensi (-)
• Palpasi : fremitus raba = Tidak dilakukan • Auskultasi : BU (N)
• Perkusi : sonor • Palpasi : NT (+) Epigastrium
• Batas paru hepar : sonor – pekak ICS V • Hati : tidak teraba
• Batas paru belakang kanan : ICS IX • Limpa : tidak teraba
• Batas paru belakang kiri : ICS X • Ginjal : ballotement (-)
• Lain-lain : -
• Auskultasi: Vesikuler +/+
• Bunyi nafas tambahan wh +/-, Rh -/-
II. Objektif
Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum : tidak dilakukan
pemeriksaan
Punggung
• Palpasi : NT (-), fremitus raba = Tidak
dilakukan
• Perkusi: redup
• Nyeri ketok : -/-
• Auskultasi: Vesikuler +/+
• Bunyi nafas tambahan Rh -/-, wh +/-
• Gerakan : simetris
• Lain-lain: (-)
Ekstremitas:
• Akral dingin, CRT >2’
• Edema ekstremitas bawah (+/+)
II. Objektif
Resume :

• Pasien datang dengan keluhan dispneu sejak ± 1 jam SMRS. Mual Muntah
dan Pusing disangkal oleh pasien. BAK dan BAK lancar. Sebelum muncul
gejala, pasien riwayat bertengkar dengan suami.
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Status gizi : baik (IMT: 22)
Kesadaran : Somnolen (E1V3M4)
Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 102x/menit
Suhu : 36,3 C
Pernapasan : 31x/menit
SPO2: 87 % dengan O2 ruangan
SPO2 97% dengan O2 4 lpm NC
III. Assessment
• Dispneu ec suspek psikosomatis
• Dispenu ec asma relaps ?
• GERD
TERAPI
Pengobatan
• O2 4 lpm (NC)
• Lansoprazole 30 mg 1x1 tab
• Antasida 200 mg 3x1 tab
• Nebu Combivent /8 jam
IV. PLANNING
• Pemeriksaan foto thoraks
• Pemeriksaan Darah Rutin dan Darah Kimia
Terima kasih