03a.pengantar Pencatatan Pelaporan Standar 2016

Pencatatan dan Pelaporan
Standar
Indikator tkt Nasional
• Tersedianya pedoman ART
• Jumlah petugas kesehatan pemberi layanan ART yang terlatih
berdasarkan standar nasional/ internasional
• % dari titik distribusi ARV yang mengirimkan laporan pemakaian,
laporan kualitas obat, laporan kehilangan & penyesuaiannya per bulan
• % kab/kota di daerah prioritas yang sedikitnya mempunyai
satu sarana pemberi layanan ART yg telah mengikuti standar nasional
• % sarana layanan ART di daerah prioritas yang telah mengikuti
standar nasional
• Jumlah orang yang di tes HIV berdasarkan umur dan jenis kelamin,
dan proporsi yang positif
• % ODHA tahap lanjut yang menerima terapi kombinasi ARV
• Jumlah obat ARV yang didistribusikan ke pasien setiap bulan
• % ODHA yang masih dalam pengobatan pada bulan ke 6, 12 dan 24
• % ODHA dewasa yang BB nya meningkat sedikitnya 10% pada
6 bulan setelah ART dimulai
• % ODHA dalam pengobatan yang bertahan hidup pada bulan ke 6, 12 & 24.
Indikator tkt Sarana Layanan Kesehatan
Indikator Formulir
Jumlah kumulatif ODHA yang masuk perawatan HIV Menurut jenis Lap bulanan ART
kelamin, dewasa/anak
Jumlah ODHA yang mulai ART selama periode pelaporan Menurut jenis Lap bulanan ART
Jumlah kumulatif ODHA yang pernah memulai ART Menurut jenis Lap bulanan ART
Jumlah kumulatif ODHA yang secara medis memenuhi Menurut jenis Lap bulanan ART
syarat untuk ART tetapi belum memulai ART kelamin, dewasa/anak
Jumlah kumulatif ODHA dengan ART Menurut jenis Lap bulanan ART
Jumlah kumulatif ODHA yang substitusi dengan rejimen Lap bulanan ART
lini ke-1
Jumlah kumulatif yang switch ke rejimen lini ke-2 Lap bulanan ART
Proporsi ODHA dengan adherence > 95 % Lap bulanan ART
Proporsi ODHA yang hidup dan dengan terapi 6, 12, dan Lap analisis kohort
24 bulan setelah awal pengobatan
Perubahan nilai median jumlah sel CD4+ basis (atau Lap analisis kohort
proporsi > 200 sel/mm3) setelah 6, 12 dan 24 bulan ART
(pilihan)
Proporsi ODHA dengan ART yang status fungsionalnya Lap analisis kohort
pada 6, 12, 24 bulan adalah Kerja
Penggunaan formulir dalam sistem monitoring
Formulir Informasi apa? Untuk maksud apa? Kapan diisi? Siapa yang
mengisi?
Ikhtisar Semua informasi  Manajemen pasien:  Pada setiap  Pemberi
perawatan individual pasien untuk menjamin kunjungan pelayanan
HIV dengan variabel follow-up seumur pasien, mulai kesehatan
/ART individual penting hidup yang tepat dari kunjungan selama
yang sistematis dan  Monitoring pasien: pertama di klinik kunjungan
standar untuk menjamin pasien
variabel individual
penting
Register Variabel individual  Monitoring pasien:  Pada saat  Pemberi
Pra-ART penting yang untuk melaporkan kunjungan pelayanan
sistematis dan variabel individual pertama di klinik kesehatan
standar penting  Pada saat selama
 Monitoring program: memenuhi syarat kunjungan
untuk mendukung untuk ART pasien
penghitungan  Pada saat mulai  Staf terlatih
indikator ART dengan
 (pada kasus akhir menggunakan
follow-up) catatan pasien
Formulir Informasi apa? Untuk maksud apa? Kapan diisi? Siapa yang
mengisi?
Register Variabel  Monitoring pasien:  Pada saat setiap  Pemberi
ART individual penting untuk melaporkan kunjungan pelayanan
yang sistematis variabel individual setelah memulai kesehatan
dan standar yang penting ART selama
 Monitoring program: kunjungan
untuk mendukung pasien
penghitungan  Staf terlatih
indikator dengan
menggunakan
catatan pasien
Laporan Indikator  Monitoring program: Setiap bulan  Staf terlatih
bulanan untuk melaporkan dengan
dan menganalisis supervisi ketua
indikator tim medis
Laporan Indikator  Monitoring program: Setiap 3 bulan Staf terlatih
analisis untuk melaporkan dengan supervisi
kohort dan menganalisis ketua tim medis
indikator
Perlengkapan pencatatan & pelaporan
• Pencatatan • Pelaporan
• Ikhtisar perawatan pasien • Laporan bulanan
HIV/ART perawatan HIV/AIDS
• Kartu pasien dan ART (LBPHA)
• Register Pra-ART • Laporan analisis kohort
• Register ART
• Register pemberian Obat
• Register Stok Obat
• Formulir Rujukan
6
Alur Data dan Pendukungnya
Informasi
pasien
Ikhtisar perawatan HIV dan ART

(pada setiap kunjungan sejak kunjungan pertama di klinik)
Informasi pasien
yang penting
Register Pra-ART Register ART ARV yang

(pada kunjungan pertama, (pada setiap kunjungan diberikan
saat memenuhi syarat utk ART sampai sejak ART dimulai) kpd pasien
saat memulai ART)
Informasi penting Register

yang dihimpun Pemberian Obat
Pemakaian
Laporan Kohort Laporan Bulanan ARV
Register
Indikator Stok Obat 7
KARTU PASIEN Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan lain
No. Rekam Medis
No. Register Nasional Tanggal Rejimen dan Jumlah INH Jumlah INH Efek Rencana
Kunjungan jumlah obat ARV yang sisa yang samping tgl.
NIK yang sisa diberikan ARV/IO/ Kunjunga
Nama :................................................................................................................... untuk bulan profilaksis IO n y.a.d
berikutnya
Alamat Lengkap :.................................................................................................
No. Telepon : .......................................................................................................
Jenis kelamin : □ L □P Umur: ......... Tgl lahir : ..../....../.......
Nama Ibu Kandung : .................................................................................
Nama PMO : ………………………………………………………….......
Alamat PMO : ……………………………………………………….........
No. telepon : ………………………………………………………..
Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Tanggal Stad Status Jumlah Lain-
hh/bb/tt Klinis BB fungsional CD4 lain
(K,Amb,B)
Kunjungan pertama
Memenuhi syarat
medis ART
Saat mulai ART
Setelah 6 bulan ART
Saat 12 bulan ART
Saat 24 bulan ART
Saat 36 bulan ART
Saat 48 bulan ART Bila kartu ini sudah penuh

dapat diganti dengan kartu baru
Saat 60 bulan ART Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat
...............................................................................................................................................................
CATATAN: ...............................................................................................................................................................
1. Simpanlah kartu ini di rumah dan bawalah bila datang ke Unit Pengobatan ...............................................................................................................................................................
2. Anda dapat membantu mengurangi penyebaran penyakit bila mengikuti aturan pengobatan ...............................................................................................................................................................
dengan menelan obat secara teratur
REGISTER PRA-ART
REGISTER PRA-ART: diisi pada saat kunjungan pertama

Bulan:……………………… tahun………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Akhir follow -up sebelum mulai ART
Kunjungan bulanan:
Kelompok Populasi
● sel kiri atas: tulis keterangan pasien (V=dgn datang berkunjung; A=tidak berkunjung; RK=rujuk keluar; RM=rujuk masuk, M=meninggal dunia);
Konfirmasi tes Tgl ● sel kanan atas: tulis status TB.
Entry IO yg terjadi Alasan memenuhi
Khusus
Tgl kunjungan Seks HIV+ memenuhi Jumlah CD4 (% utk Tgl mulai Tgl. kunjungan ● sel kiri bawah: tulis PPK (Y/T)
No.Register Nasional / No. Rekam Medis Nama/alamat Umur point syarat medis utk Tgl. Tgl. Rujuk
pertama L/P syarat medis anak dan ibu hamil) ART terakhir gagal ● sel kanan bawah: tulis PP INH (Y/T)
(no.kode) ART meninggal Keluar
utk ART follow-up
Tgl Tempat Kode Tgl. bln.1 bln.2 bln.3 bln.4 bln.5 bln.6 bln.7 bln.8 bln.9 bln.10 bln.11 bln.12
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
Stad WHO: 1, 2, 3, 4
1 Pd 12 bulan
CD4:……../…...%

Stad WHO: 1, 2, 3, 4
2 Pd 12 bulan
CD4:……../…...%

Stad WHO: 1, 2, 3, 4
3 Pd 12 bulan
CD4:……../…...%

Stad WHO: 1, 2, 3, 4
4 CD4:……../…...%
Pd 12 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4
Pd 12 bulan
5 CD4:……../…...%

Stad WHO: 1, 2, 3, 4
6 Pd 12 bulan
CD4:……../…...%

Stad WHO: 1, 2, 3, 4
7 CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4
8 CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4
9 CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4
10 CD4:……../…...%
Pd 12 bulan
Kelompok Populasi Khusus: 1 Ibu Hamil, 2 Pasien Koinfeksi TB HIV, 3 Pasien Koinfeksi Hepatitis B-HIV, 4 Wanita Pekerja Seks (WPS), 5 Lelaki Seks Lelaki (LSL), 6 Waria, 7 Penasun, 8 ODHA dengan Pasangan HIV Negatif
Entry point: 1-KIA; 2-Raw at Jalan; 3-Raw at Inap; 4-Praktek Sw asta; 5-Jangkauan; 6-LSM; 7-Datang sendiri; 8-Lain2
Pendidikan: 0-Tidak sekolah; 1-SD; 2-SMP; 3-SMU; 4-Akademi; 5-Universitas.
Bekerja: 0-Tidak bekerja; 1-Bekerja
IO: Tuberkulosis (TB); Kandidiasis (K); Diare cryptosporidia (D); Meningitis cryptocococal (Cr); Pneumocystis Pneumonia (PCP); Cytomegalovirus (CMV);
Penicilliosis (P); Herpes zoster (Z); Herpes simpleks (S); Toxoplasmosis (T); Hepatitis (H); Lain2-uraikan
11
REGISTER ART
Bulan: ………………….. Tahun ……..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20
Kunjungan bulanan:
Stad ● sel kiri atas: jika berkunjung, tulis adherence ART ( 1=>95%, 2=80-95%, 3=<80%)
Jika Ya melalui PPIA

Menerima ARV
klinis Status fungsional: Pemberian Nama Substitusi dgn ARV lini ke-1 Switch dengan ARV lini ke-2 Akhir follow-up dengan ART ● sel kanan atas: tulis keterangan pasien (T=dgn terapi/restart; S=stop, A=tidak berkunjung; RK=rujuk keluar; RM=rujuk masuk, M=meninggal dunia);
sebelumnya
● sel kiri bawah: tulis status TB (lihat kode)
Umur
Tgl Mulai Sex Alamat pasien dan no. Nama PMO dan no. Kelompok Populasi WHO pd 1 = Kerja, Jumlah CD4 (% utk PP INH Paduan
Nomor Register Nasional / Nomor Rekam Medis Nama Berat badan (kg) Jumlah Viral Load ● sel kanan baw ah: tulis PPK (Y/T)
ART (L/P) telepon telepon Khusus saat 2 = Ambulatori, anak dan ibu hamil) Saat Mulai ART ART
mulai 3 = Baring (Y/T) Orisinal Tgl gagal FU Tgl Rujuk
Tgl.
ART Tgl. subst. Alasan Paduan baru Tgl switch Alasan Paduan baru Tgl stop (kunjungan Keluar dgn mg.2 bln.1 bln.2 bln.3 bln.4 bln.5 bln.6 bln.7 bln.8 bln.9 bln.10 bln.11 bln.12
Meninggal
terakhir) ART
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
□Y □Y 1
1
2
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan
□T □T 4
□Y □Y 1
2
2
Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan
3
□T □T 4
□Y □Y 1
3
2
3
□T □T 4
□Y □Y 1
2
3
□T □T 4
□Y □Y 1
2
5
□T □T 4
□Y □Y 1
2
3
□T □T 4
□Y □Y 1
2
7
□T □T 4
□Y □Y 1
8
2
3
□T □T 4
□Y □Y 1
9
2
3
□T □T 4
□Y □Y 1
2
3
□T □T 4
Formulir Formulir
Alasan hanya untuk SWIT CH : 8 gagal pengobatan secara klinis, 9 gagal pengobatan secara imunologis, 10 gagal pengobatan secara virologis
Analisis Analisis
Alasan ST O P: 1 toksisitas/efek samping, 2 hamil, 3 gagal pengobatan, 4 adherence buruk, 5 sakit/MRS, 6 stok obat habis, 7 pasien kekurangan biaya, 8 keputusan pasien lain, 9 lain-lain
Kohort Kohort
Status T B: 1. Tidak ada tanda/gejala; 2. Suspek TB (rujuk ke klinik DOTS atau pemeriksaan sputum); 3. Tidak dilakukan pengkajian; 4. Dalam terapi TB
Adherence ART : Tulis 1 (>95%) = < 3 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 2 (80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 3 (< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm 30 hari.
Hasil Akhir PP INH: 1. Berobat 2. Gagal selama pemberian IPT 3. Pindah 4. Meninggal 5. Efek samping Berat
12
13
26-Jul-19
14
LAPORAN BULANAN
PERAWATAN HIV DAN ART
UPK :
Kabupaten / Kota Bulan :
Provinsi Tahun :
LAKI - LAKI PEREMPUAN KELOMPOK POPULASI KHUSUS

Sero Pasien Pasien
No VARIABEL <1 '1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <1 '1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml TOTAL PENASUN PS Waria LSL Discordance TB Hepatitis
1 Masuk dalam perawatan HIV
1.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah
masuk perawatan HIV s/d akhir bulan
lalu
1.2 Jumlah orang baru yang masuk
(termasuk rujuk masuk) perawatan HIV
selama bulan ini
1.3 Jumlah orang yang rujuk keluar
perawatan HIV selama bulan ini

masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini
1.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang
pernah masuk perawatan HIV s/d akhir
bulan lalu
1.6 Jumlah ibu hamil baru yang masuk
selama bulan ini
1.7 Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar
bulan ini
1.9 Jumlah orang yang berkunjung ke
perawatan HIV (termasuk ibu hamil)
selama bulan ini
Memenuhi syarat secara medis untuk
2 ART
2.1 Jumlah kumulatif orang yang
memenuhi syarat untuk ART s/d akhir
bulan lalu
2.2 Jumlah orang baru yang memenuhi
syarat untuk ART (termasuk rujuk
masuk) selama bulan ini
2.3 Jumlah orang yang rujuk keluar dan
memenuhi syarat untuk ART selama
bulan ini
bulan ini
memenuhi syarat untuk ART tetapi
belum memulai ART s/d akhir bulan ini
bulan lalu
2.7 Jumlah ibu hamil baru yang
memenuhi syarat untuk ART (termasuk
rujuk masuk) selama bulan ini
dan memenuhi syarat untuk ART selama
bulan ini
bulan ini
3 Masuk dengan ART

memulai ART s/d akhir bulan lalu
3.2 Jumlah orang baru yang memulai ART
selama bulan ini
3.3 Jumlah orang dengan ART yang
dirujuk masuk bulan ini
memulai ART s/d akhir bulan ini

pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu
3.6 Jumlah ibu hamil baru yang memulai
ART selama bulan ini
3.7 Jumlah ibu hamil dengan ART yang
pernah memulai ART s/d akhir bulan ini
4 Dampak ART
4.1 Jumlah kumulatif yang dilaporkan
meninggal dunia s/d akhir bulan ini
4.2 Jumlah kumulatif yang pasti
menghentikan ART s/d akhir bulan ini
4.3 Jumlah kumulatif yang tidak hadir
dan gagal follow-up > 3 bulan s/d akhir
bulan ini
4.4 Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar
dengan ART s/d akhir bulan ini
4.5 Jumlah kumulatif orang dengan ART
s/d akhir bulan ini
4.5.1 Jumlah yang masih dengan
rejimen lini ke-1 orisinal
4.5.2 Jumlah yang substitusi dalam
rejimen lini ke-1
4.5.3 Jumlah Switch ke rejimen lini
ke-2
dilaporkan meninggal dunia s/d akhir
bulan ini
pasti menghentikan ART s/d akhir bulan
ini
tidak hadir dan lolos follow-up > 3 bulan
s/d akhir bulan ini
dirujuk keluar dengan ART s/d akhir
bulan ini
4.10 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan
ART s/d akhir bulan ini
rejimen lini ke-1
ke-2
5 ADHERENCE PENGOBATAN
5.1 Jumlah pasien yang dinilai
adherencenya selama bulan ini
5.2 Dari yang dinilai adherencenya,

derajat adherence pada akhir bulan ini :
5.2.1 < 3 dosis tidak diminum dalam
periode 30 hari (> 95%)
5.2.2 3 - 12 dosis tidak diminum
dalam periode 30 hari (80-85%)
5.2.3 > 12 dosis tidak diminum dalam
periode 30 hari (< 80%)
6 KOINFEKSI TB-HIV
6.1 Jumlah ODHA yang diskrining status
TB selama bulan ini
6.2 Jumlah kumulatif orang dengan
koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan lalu
6.3 Jumlah kasus baru orang dengan
koinfeksi TB-HIV selama bulan ini
koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan ini
koinfeksi TB-HIV dan mendapatkan
terapi TB dan ARV selama bulan ini
PENGOBATAN PENCEGAHAN
7 KOTRIMOKSAZOL (PPK)
7.1 Jumlah kumulatif orang dengan PPK
s/d akhir bulan lalu
7.2 Jumlah orang baru yang mendapat
PPK selama bulan ini
s/d akhir bulan ini
PPK s/d akhir bulan lalu
7.5 Jumlah kasus baru ibu hamil yang
mendapat PPK selama bulan ini
PPK s/d akhir bulan ini
7.7 Jumlah orang yang sedang mendapat
JUMLAH KONDOM YANG DIBERIKAN KE
8 KLIEN
PENGOBATAN PENCEGAHAN INH (PP
9 INH)
9.1 Jumlah yang memenuhi syarat untuk
15
PP INH selama bulan ini
9.2 Jumlah ODHA yang memulai PP INH
selama bulan ini (ODHA baru masuk
perawatan dan sedang dalam
perawatan)
9.2.1 Jumlah yang memulai PP INH di
antara ODHA yang baru masuk
perawatan bulan ini
Nama Penanggung Jawab * :

16
17
LAPORAN KOHORT
mengenai dampak pengobatan ARV
kohort ditetapkan menurut bulan tahun ketika

Nama RS: …………………………………. mereka memulai ART
dilanjutkan untuk masing2 kohort bulanan

Untuk kohort yang memulai ART menurut bulan/tahun:
pada awal terapi kemudian hasilnya setelah 6 bulan dengan Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln- Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln- Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln-
ART, 12 bulan dengan ART, 24 bulan dengan ART ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
M Mulai ART di klinik ini - kohort orisinal

RM Rujuk Masuk Tambahkan +
RK Rujuk Keluar Kurangi -
S Jumlah kohort sekarang
H Dengan rejimen lini pertama orisinal
I Dengan rejimen lini pertama lain (Substitusi)

J Dengan rejimen lini ke-2 (Swtich )
Stop
Meninggal dunia
Gagal Follow-up
Proporsi kohort yang hidup dan dengan ART
(H + I + J) / S
Kategori jumlah CD4

Proporsi kategori CD4 < 100
Proporsi kategori CD4 100 - 199
Proporsi kategori CD4 > 350
Jumlah CD4 yang diperiksa
Proporsi VL undetectable (< 50 copies/mL)

Jumlah VL yang diperiksa
Status fungsional
A Proporsi Kerja
B Proporsi Ambulatori
C Proporsi Berbaring
Jumlah orang yang mengambil ARV setiap bulan

selama 6 bulan
selama 12 bulan
selama 24 bulan
………………., …………………….. 20……

Kepada Yth.:
1. Dirjen Bina Upaya Kesehatan cq Direktur BUK Rujukan An. Direktur Rumah Sakit ………………………
2. Dirjen PP&PL, cq Direktur PPML ………………………………………………..
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………
4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota ………………………… 18
(………………………………………………)
N I P : ……………………………………
FORMULIR RUJUKAN
Nama Instansi pengirim: …………………………………………………………………………...

Nama Instansi penerima: …………………………………………………………………………..
Nama Pasien:……………………………………….. Umur: ………. Tahun, Jenis kelamin: L / P
Alamat Lengkap: .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
No. Rekam Medis : No. Reg. Nas.:
Tanggal konfirmasi tes HIV + : ................................................... Tempat : .........................................

Keadaan pada saat rujukan :
 Stadium klinis WHO : 1/2/3/4
 Berat Badan : .............. kg
 Status fungsional : K / Amb / Bar
 Rejimen yang diberikan : ......................................................................................................
.......................................................................................................
 IO yang terjadi/terapi : .......................................................................................................
 Profilaksis IO : .....................................................................................................
 Status TB : 1. Bukan TB; 2. Suspek TB; 3. TB dalam pengobatan
Bersama ini kami lampirkan pula salinan ikhtisar perawatan HIV dan ART.
................................., tgl ........................
( Dr.........................................................).
UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM

Nama Pasien: .............................................................................. No. Register : .....................................
Umur : .............. tahun Jenis kelamin : L / P
Tanggal pasien melapor : .........................................................................................................................
Nama unit layanan kesehatan (tempat berobat baru): ..........................................................................
................................., tgl ........................
( ..............................................................).
19
Ikhtisar Perawatan HIV dan ART
20
21
22
23
24
4. Riwayat terapi antiretroviral
Pernah menerima Jika ya: 1. PPIA 2. ART 3. PPP Tempat ART dulu: 1. RS Pem 2. RS Swasta 3.PKM
ART?
1. Ya 2 Tidak Nama, dosis ARV & lama penggunaannya:
25
26
27
28
29
30
31
Infeksi Oportunistik: Tuliskan > 1 kode − Kandidiasis (K); Diare cryptosporidia (D); Meningitis cryptocococal (Cr);
Pneumonia Pneumocystis (PCP); Cytomegalovirus (CMV); Penicilliosis (P); Herpes zoster (Z);
Herpessimpleks (S); Toxoplasmosis (T); Hepatitis (H); Lain2-uraikan
Status TB: 1. Tdk ada gejala/tanda TB; 2. Suspek TB (rujuk ke klinik DOTS atau pemeriksaan sputum);
3. Dalam terapi TB 4. Tidak dilakukan skrining
32
PPK [Kolom 11]: Pengobatan Pencegahan dengan Kotrimoksazol
PP INH [Kolom 11]: Pengobatan Pencegahan dengan INH (isoniazid)
Hasil akhir PP INH: 1.Berobat; 2.Gagal selama pemberian PP INH; 3.Pindah 4.Meninggal; 5.Efek samping berat
Adherence ART: Periksalah adherence dgn menanyakan apakah pasien melupakan dosis obat.
Tuliskan perkiraan tingkat adherence, misalnya: 1 (>95%) = < 3 dosis lupa diminum dlm 30 hari;
2 (80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 3 (< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm 30 hari
Efek samping: Tuliskan> 1 kode − R=Ruam kulit; Mua=Mual; Mun=Muntah; D=Diare; N=Neuropati;Ikt=Ikterus; An=Anemi;
Ll=Lelah; SK=Sakit kepala; Dem=Demam; Hip=Hipersensitifitas; Dep=Depresi; P=Pankreatitis; Lip=Lipodistrofi;
Ngan=Mengantuk; Ln=Lain2− Uraikan
Akhir Follow Up: Tuliskan kode- M (jika pasien meninggal  tulis tanggal meninggal), LFU (jika pasien >3 bulan tidak datang ke
layanan  tulis tanggal kunjungan terakhir), atau RK (jika pasien dirujuk keluar  tulis tanggal rujuk keluar dan nama klinik barunya).
33
Buku Agenda Kunjungan
Bulan: ...............................
Tanggal: ...................................
No. Nama Alamat/No. Telepon
34
Buku bantu koinfeksi TB-HIV
Bulan:
No
No TB Paru
Register Nama
Urut
Nasional
Pemerik- Pemerik- TB A O P
Skrining saan saan BTA BTA Ekstra R A P
status TB Dahak rontgen (+) (-) Paru T T K
35
Buku bantu Ibu Hamil
Bulan: ……… Tahun: ……………
No. Tgl Nama ODHA ODHA ODHA hamil ODHA hamil ODHA
hamil yg hamil yg yg baru yg baru yg hamil yg
baru rujuk termasuk dirujuk keluar baru dan
termasuk keluar rujuk masuk dan memulai
rujuk perawatan dan memenuhi ART
masuk ke HIV memenuhi syarat medis
perawatan syarat medis ART
HIV ART
36
ODHA ODHA ODHA ODHA ODHA ODHA ODHA
hamil hamil hamil hamil dgn hamil hamil hamil dgn
dgn ART dgn ART dgn ART ART yg dgn ART dgn ART ART
yg yg yg tidak hadir yg rejimen rejimen lini
dirujuk meningg menghe dan gagal dirujuk lini kedua
masuk al dunia ntikan follow-up keluar pertama
ART
37
Buku bantu profilaksis kotrimoksazol
Bulan:............................ Tahun: ............

No. Tanggal Nama Kotrimoksazol yang Kotrimoksazol yang
baru diberikan sedang diberikan
38
Buku bantu Pemberian Kondom
Nama Odha Jumlah kondom diberikan

Tanggal Laki-laki Perempuan
(inisial) Penasun PS Waria LSL Sero-discordant Ps TB Ps Hepatitis
Sub Total
Total
39
Kartu pasien
40
KARTU PASIEN Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan lain
No. Rekam Medis
No. Register Nasional Tanggal Rejimen dan Jumlah INH Jumlah INH Efek Rencana
Kunjungan jumlah obat ARV yang sisa yang samping tgl.
NIK yang sisa diberikan ARV/IO/ Kunjunga
Nama :................................................................................................................... untuk bulan profilaksis IO n y.a.d
berikutnya
Alamat Lengkap :.................................................................................................
No. Telepon : .......................................................................................................
Jenis kelamin : □ L □P Umur: ......... Tgl lahir : ..../....../.......
Nama Ibu Kandung : .................................................................................
Nama PMO : ………………………………………………………….......
Alamat PMO : ……………………………………………………….........
No. telepon : ………………………………………………………..
Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Tanggal Stad Status Jumlah Lain-
hh/bb/tt Klinis BB fungsional CD4 lain
(K,Amb,B)
Kunjungan pertama
Memenuhi syarat
medis ART
Saat mulai ART
Setelah 6 bulan ART
Saat 12 bulan ART
Saat 24 bulan ART
Saat 36 bulan ART
Saat 48 bulan ART Bila kartu ini sudah penuh

dapat diganti dengan kartu baru
Saat 60 bulan ART Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat
...............................................................................................................................................................
CATATAN: ...............................................................................................................................................................
1. Simpanlah kartu ini di rumah dan bawalah bila datang ke Unit Pengobatan ...............................................................................................................................................................
2. Anda dapat membantu mengurangi penyebaran penyakit bila mengikuti aturan pengobatan ...............................................................................................................................................................
dengan menelan obat secara teratur
Register Pra-ART
42
REGISTER PRA-ART
Bulan: ................................... Tahun: ......................
REGISTER PRA-ART: diisi pada saat kunjungan pertama

Bulan:……………………… tahun………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Akhir follow -up sebelum mulai ART
Kunjungan bulanan:
Kelompok Populasi
● sel kiri atas: tulis keterangan pasien (V=dgn datang berkunjung; A=tidak berkunjung; RK=rujuk keluar; RM=rujuk masuk, M=meninggal dunia);
Konfirmasi tes Tgl ● sel kanan atas: tulis status TB.
Entry IO yg terjadi Alasan memenuhi
Khusus
Tgl kunjungan Seks HIV+ memenuhi Jumlah CD4 (% utk Tgl mulai Tgl. kunjungan ● sel kiri bawah: tulis PPK (Y/T)
No.Register Nasional / No. Rekam Medis Nama/alamat Umur point syarat medis utk Tgl. Tgl. Rujuk
pertama L/P syarat medis anak dan ibu hamil) ART terakhir gagal ● sel kanan bawah: tulis PP INH (Y/T)
(no.kode) ART meninggal Keluar
utk ART follow-up
Tgl Tempat Kode Tgl. bln.1 bln.2 bln.3 bln.4 bln.5 bln.6 bln.7 bln.8 bln.9 bln.10 bln.11 bln.12
Stad WHO: 1, 2, 3, 4
1 Pd 12 bulan
CD4:……../…...%

Stad WHO: 1, 2, 3, 4
2 Pd 12 bulan
CD4:……../…...%

Stad WHO: 1, 2, 3, 4
3 Pd 12 bulan
CD4:……../…...%

Stad WHO: 1, 2, 3, 4
4 CD4:……../…...%
Pd 12 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4
Pd 12 bulan
5 CD4:……../…...%

Stad WHO: 1, 2, 3, 4
6 Pd 12 bulan
CD4:……../…...%

Stad WHO: 1, 2, 3, 4
7 CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4
8 CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4
9 CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4
10 CD4:……../…...%
Pd 12 bulan
Entry point: 1-KIA; 2-Raw at Jalan; 3-Raw at Inap; 4-Praktek Sw asta; 5-Jangkauan; 6-LSM; 7-Datang sendiri; 8-Lain2
Pendidikan: 0-Tidak sekolah; 1-SD; 2-SMP; 3-SMU; 4-Akademi; 5-Universitas.
Bekerja: 0-Tidak bekerja; 1-Bekerja
IO: Tuberkulosis (TB); Kandidiasis (K); Diare cryptosporidia (D); Meningitis cryptocococal (Cr); Pneumocystis Pneumonia (PCP); Cytomegalovirus (CMV);
Penicilliosis (P); Herpes zoster (Z); Herpes simpleks (S); Toxoplasmosis (T); Hepatitis (H); Lain2-uraikan
43
44
Register ART
46
Bulan: ………………….. Tahun ……..
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20
Kunjungan bulanan:
Stad ● sel kiri atas: jika berkunjung, tulis adherence ART ( 1=>95%, 2=80-95%, 3=<80%)
Jika Ya melalui PPIA

Menerima ARV
klinis Status fungsional: Pemberian Nama Substitusi dgn ARV lini ke-1 Switch dengan ARV lini ke-2 Akhir follow-up dengan ART ● sel kanan atas: tulis keterangan pasien (T=dgn terapi/restart; S=stop, A=tidak berkunjung; RK=rujuk keluar; RM=rujuk masuk, M=meninggal dunia);
sebelumnya
● sel kiri bawah: tulis status TB (lihat kode)
Umur
Tgl Mulai Sex Alamat pasien dan no. Nama PMO dan no. Kelompok Populasi WHO pd 1 = Kerja, Jumlah CD4 (% utk PP INH Paduan
Nomor Register Nasional / Nomor Rekam Medis Nama Berat badan (kg) Jumlah Viral Load ● sel kanan baw ah: tulis PPK (Y/T)
ART (L/P) telepon telepon Khusus saat 2 = Ambulatori, anak dan ibu hamil) Saat Mulai ART ART
mulai 3 = Baring (Y/T) Orisinal Tgl gagal FU Tgl Rujuk
Tgl.
ART Tgl. subst. Alasan Paduan baru Tgl switch Alasan Paduan baru Tgl stop (kunjungan Keluar dgn mg.2 bln.1 bln.2 bln.3 bln.4 bln.5 bln.6 bln.7 bln.8 bln.9 bln.10 bln.11 bln.12
Meninggal
terakhir) ART
□Y □Y 1
1
2
□T □T 4
□Y □Y 1
2
2
3
□T □T 4
□Y □Y 1
3
2
3
□T □T 4
□Y □Y 1
2
3
□T □T 4
□Y □Y 1
2
5
□T □T 4
□Y □Y 1
2
3
□T □T 4
□Y □Y 1
2
7
□T □T 4
□Y □Y 1
8
2
3
□T □T 4
□Y □Y 1
9
2
3
□T □T 4
□Y □Y 1
2
3
□T □T 4
Formulir Formulir
Alasan hanya untuk SWIT CH : 8 gagal pengobatan secara klinis, 9 gagal pengobatan secara imunologis, 10 gagal pengobatan secara virologis
Analisis Analisis
Alasan ST O P: 1 toksisitas/efek samping, 2 hamil, 3 gagal pengobatan, 4 adherence buruk, 5 sakit/MRS, 6 stok obat habis, 7 pasien kekurangan biaya, 8 keputusan pasien lain, 9 lain-lain
Kohort Kohort
Status T B: 1. Tidak ada tanda/gejala; 2. Suspek TB (rujuk ke klinik DOTS atau pemeriksaan sputum); 3. Tidak dilakukan pengkajian; 4. Dalam terapi TB
Adherence ART : Tulis 1 (>95%) = < 3 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 2 (80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 3 (< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm 30 hari.
Hasil Akhir PP INH: 1. Berobat 2. Gagal selama pemberian IPT 3. Pindah 4. Meninggal 5. Efek samping Berat
47
REGISTER ART (1)
48
Register Pemberian Obat ARV
51
Register Stok Obat ARV
53
54
A B C D E
Stok penerimaan
Stok Stok Stok
Tanggal Stok akhir Keterangan
awal pengeluaran kedaluwarsa
Dari Jumlah
a b c d e f g=(b+d)-(e+f) h
Ringkasan bulanan:
Stok pada awal bulan (A): Stok yang keluar (C):

Stok yang diterima (B): Stok kedaluwarsa (D):
Stok akhir bulan (E) = (A+B) − (C+D):
Catatan: Penulisan tanggal dimulai tanggal 26 bulan sebelumnya sampai dengan tanggal 25 bulan ini.
55
Laporan bulanan
56
LAPORAN BULANAN
PERAWATAN HIV DAN ART
UPK :
Kabupaten / Kota Bulan :
Provinsi Tahun :
LAKI - LAKI PEREMPUAN KELOMPOK POPULASI KHUSUS

Sero Pasien Pasien
No VARIABEL <1 '1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <1 '1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml TOTAL PENASUN PS Waria LSL Discordance TB Hepatitis
1 Masuk dalam perawatan HIV
masuk perawatan HIV s/d akhir bulan
lalu
1.2 Jumlah orang baru yang masuk
selama bulan ini
1.3 Jumlah orang yang rujuk keluar

masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini
bulan lalu
1.6 Jumlah ibu hamil baru yang masuk
selama bulan ini
bulan ini
1.9 Jumlah orang yang berkunjung ke
perawatan HIV (termasuk ibu hamil)
selama bulan ini
Memenuhi syarat secara medis untuk
2 ART
bulan lalu
2.2 Jumlah orang baru yang memenuhi
syarat untuk ART (termasuk rujuk
masuk) selama bulan ini
2.3 Jumlah orang yang rujuk keluar dan
memenuhi syarat untuk ART selama
bulan ini
bulan ini
bulan lalu
2.7 Jumlah ibu hamil baru yang
memenuhi syarat untuk ART (termasuk
rujuk masuk) selama bulan ini
dan memenuhi syarat untuk ART selama
bulan ini
bulan ini
3 Masuk dengan ART

memulai ART s/d akhir bulan lalu
3.2 Jumlah orang baru yang memulai ART
selama bulan ini
3.3 Jumlah orang dengan ART yang
memulai ART s/d akhir bulan ini

pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu
3.6 Jumlah ibu hamil baru yang memulai
ART selama bulan ini
3.7 Jumlah ibu hamil dengan ART yang
pernah memulai ART s/d akhir bulan ini
4 Dampak ART
4.1 Jumlah kumulatif yang dilaporkan
meninggal dunia s/d akhir bulan ini
4.2 Jumlah kumulatif yang pasti
menghentikan ART s/d akhir bulan ini
4.3 Jumlah kumulatif yang tidak hadir
dan gagal follow-up > 3 bulan s/d akhir
bulan ini
4.4 Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar
dengan ART s/d akhir bulan ini
4.5 Jumlah kumulatif orang dengan ART
s/d akhir bulan ini
rejimen lini ke-1
ke-2
dilaporkan meninggal dunia s/d akhir
bulan ini
pasti menghentikan ART s/d akhir bulan
ini
tidak hadir dan lolos follow-up > 3 bulan
s/d akhir bulan ini
dirujuk keluar dengan ART s/d akhir
bulan ini
ART s/d akhir bulan ini
rejimen lini ke-1
ke-2
5 ADHERENCE PENGOBATAN
5.1 Jumlah pasien yang dinilai
adherencenya selama bulan ini
5.2 Dari yang dinilai adherencenya,

derajat adherence pada akhir bulan ini :
5.2.1 < 3 dosis tidak diminum dalam
periode 30 hari (> 95%)
5.2.2 3 - 12 dosis tidak diminum
dalam periode 30 hari (80-85%)
5.2.3 > 12 dosis tidak diminum dalam
periode 30 hari (< 80%)
6 KOINFEKSI TB-HIV
6.1 Jumlah ODHA yang diskrining status
TB selama bulan ini
koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan lalu
koinfeksi TB-HIV selama bulan ini
koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan ini
koinfeksi TB-HIV dan mendapatkan
terapi TB dan ARV selama bulan ini
PENGOBATAN PENCEGAHAN
7 KOTRIMOKSAZOL (PPK)
s/d akhir bulan lalu
7.2 Jumlah orang baru yang mendapat
s/d akhir bulan ini
PPK s/d akhir bulan lalu
7.5 Jumlah kasus baru ibu hamil yang
mendapat PPK selama bulan ini
PPK s/d akhir bulan ini
7.7 Jumlah orang yang sedang mendapat
JUMLAH KONDOM YANG DIBERIKAN KE
8 KLIEN
PENGOBATAN PENCEGAHAN INH (PP
9 INH)
9.1 Jumlah yang memenuhi syarat untuk
57
PP INH selama bulan ini
9.2 Jumlah ODHA yang memulai PP INH
selama bulan ini (ODHA baru masuk
perawatan dan sedang dalam
perawatan)
9.2.1 Jumlah yang memulai PP INH di
antara ODHA yang baru masuk
perawatan bulan ini
Nama Penanggung Jawab * :

58
12. REJIMEN ART DEWASA DAN ANAK SAMPAI DENGAN AKHIR BULAN
Rejimen Dewasa Anak
LINI I
ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600)
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200)
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(300)+EFV(600)
TDF(300)+FTC(200)+NVP(200)
TDF(300)+FTC(200)+EFV(600)
PEDIATRIK
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) triple FDC junior
d4T(12)+3TC(60) dual FDC+EFV(200)
ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC Junior
d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC junior
d4T(6)+3TC(30) dual FDC+EFV(200)
REJIMEN ALTERNATIF / LINI II
ABC(300)+3TC(150)+NVP(200)
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50)
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
0 0
Total pasien = Jumlah pasien dengan ART s/d akhir bulan ini
Rejimen lain Dewasa Anak
64 64
Keterangan Penggunaan FDC junior d4T/3TC/NVP Triple FDC Junior (12/60/100) d4T/3TC Dual FDC Junior (12/60) ZDV/3TC/NVP Triple FDC Junior (60/30/50) d4T/3TC/NVP Triple FDC Baby (6/30/50) d4T/3TC Dual FDC Baby (6/30)
Tablet yg Tablet yg
Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg Jumlah Tablet yg
Jumlah Jumlah diperlukan/ Jumlah pasien diperluka
Berat badan (kg) diperlukan/ diperlukan/ bln diperlukan/ diperlukan/ bln Jumlah pasien anak diperlukan/ diperlukan/ diperlukan/ bln pasien diperlukan/ bln
pasien anak pasien anak bln anak n/
hari (b x c x 30) hari (b x c x 30) hari hari (b x c x 30) anak (b x c x 30)
(b x c x 30) hari
a b c d b c d b c d b c d b c d
3-5.9 1 0 1 0 2 0 2 0 2 0
6-9.9 1.5 0 1.5 0 3 0 3 0 3 0
10-13.9 2 0 2 0 4 0 4 0 4 0
14-19.9 2.5 0 2.5 0 5 0 5 0 5 0
20-24.9 3 0 3 0 6 0 6 0 6 0
>25 Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa Menggunakan rejimen dewasa Menggunakan rejimen dewasa
Jumlah tab yang diperlukan 0 0 0 0 0
Jumlah tab yang diperlukan + buffer 2 bulan 0 0 0 0 0
Jumlah pasien anak yang mendapat d4T/3TC dual FDC inisiasi selama bulan ini:
65
Selisih fisik Stok obat
Stok obat Stok obat Stok obat
stok obat pada akhir
Stok obat yang yang yang
dengan bulan ini
pada awal diterima dikeluarkan kedaluwarsa
Nama obat Merek pencatatan (tablet)
bulan (tablet) bulan ini bulan ini bulan ini
bulan ini (F) =
(A) (tablet) (tablet) (tablet)
(tablet) (A+B)-
(B) (C) (D) *
(E) * (C+D)+E
69
Perkiraan
Tanggal
Stok obat Jumlah obat
kedaluwarsa Jumlah obat Alasan
pada akhir yang
dan yang diminta selisih K dan
bulan ini diperlukan
Jumlahnya (botol) (K) * J
(botol)(G) (botol)
(botol) (H)
(J)
70
Laporan kohort
71
72
LAPORAN KOHORT
mengenai dampak pengobatan ARV
kohort ditetapkan menurut bulan tahun ketika

Nama RS: …………………………………. mereka memulai ART
dilanjutkan untuk masing2 kohort bulanan

pada awal terapi kemudian hasilnya setelah 6 bulan dengan Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln- Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln- Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln-
ART, 12 bulan dengan ART, 24 bulan dengan ART ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………


Stop
Meninggal dunia
Gagal Follow-up
(H + I + J) / S
Kategori jumlah CD4

Supresi Virus
Jumlah VL < 1000 copies/mL
Jumlah VL yg diperiksa
Status fungsional
A Proporsi Kerja

selama 6 bulan
selama 12 bulan
selama 24 bulan
………………., …………………….. 20……

Kepada Yth.:
1. Dirjen Bina Upaya Kesehatan cq Direktur BUK Rujukan An. Direktur Rumah Sakit ………………………
2. Dirjen PP&PL, cq Direktur PPML ………………………………………………..
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………
4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota …………………………
73
(………………………………………………)
N I P : ……………………………………
pada awal terapi kemudian hasilnya setelah 6 bulan dengan Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln-
ART, 12 bulan dengan ART, 24 bulan dengan ART ……… ……… ……… ………


Stop
Meninggal dunia
Gagal Follow-up
(H + I + J) / S
Kategori jumlah CD4

Supresi Virus
Jumlah VL < 1000 copies/mL
Jumlah VL yg diperiksa
Status fungsional
A Proporsi Kerja

selama 6 bulan
selama 12 bulan 74
selama 24 bulan
75

03a.pengantar Pencatatan Pelaporan Standar 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

03a.pengantar Pencatatan Pelaporan Standar 2016

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pencatatan dan Pelaporan

Ikhtisar perawatan HIV dan ART

Register Pra-ART Register ART ARV yang

Informasi penting Register

Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Saat mulai ART

Setelah 6 bulan ART

Saat 12 bulan ART

Saat 24 bulan ART

Saat 36 bulan ART

Saat 48 bulan ART Bila kartu ini sudah penuh

REGISTER PRA-ART: diisi pada saat kunjungan pertama

Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Bulan: ………………….. Tahun ……..

Jika Ya melalui PPIA

LAKI - LAKI PEREMPUAN KELOMPOK POPULASI KHUSUS

1.4 Jumlah kumulatif orang yang pernah

3.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah

3.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang

5.2 Dari yang dinilai adherencenya,

Nama Penanggung Jawab * :

kohort ditetapkan menurut bulan tahun ketika

dilanjutkan untuk masing2 kohort bulanan

M Mulai ART di klinik ini - kohort orisinal

H Dengan rejimen lini pertama orisinal

I Dengan rejimen lini pertama lain (Substitusi)

Kategori jumlah CD4

Proporsi VL undetectable (< 50 copies/mL)

Jumlah orang yang mengambil ARV setiap bulan

………………., …………………….. 20……

Nama Instansi pengirim: …………………………………………………………………………...

Tanggal konfirmasi tes HIV + : ................................................... Tempat : .........................................

................................., tgl ........................

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM

................................., tgl ........................

No. Nama Alamat/No. Telepon

Bulan:............................ Tahun: ............

Nama Odha Jumlah kondom diberikan

Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Saat mulai ART

Setelah 6 bulan ART

Saat 12 bulan ART

Saat 24 bulan ART

Saat 36 bulan ART

Saat 48 bulan ART Bila kartu ini sudah penuh

Bulan: ................................... Tahun: ......................

REGISTER PRA-ART: diisi pada saat kunjungan pertama

Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan