Laporan Siang IGD

Divisi Pulmonologi

Grasia A A W
1810029030

Konsulen : dr. Marwan, M.Kes, Sp.P

• Nama : Tn. L Dj • Keluhan Utama : Sesak
• Usia : 39 Tahun Nafas

Pasien datang ke IGD RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dengan

keluhan sesak napas sejak 2 jam SMRS. Sesak napas semakin lama
semakin memberat. Pasien merasa lebih nyaman bernafas bila dalam
posisi duduk. Selain sesak pasien juga mengeluhkan batuk berdahak.
Pasien mengatakan dahak bewarna bening kental dan sulit dikeluarkan.
Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil (SD). Keluhan sesak napas
biasanya timbul saat pasien terpapar asap dan saat dalam kondisi udara
dingin dan semakin ringan setelah pasien dinebulizer. Pasien dapat
mengalami keluhan sesak napas kurang lebih 2 x dalam 1 bulan. Pasien
menggunakan obat rutin untuk mencegah atau mengurangi keluhan
tersebut (berotec) namun saat serangan obat habis. Pasien tidak pernah
 Anamnesis

• RPD : Asma (+) sejak kecil (perkiraan saat sd),

hipertensi (-), DM (-), jantung (-)
RPK : Asma (-) pasien, hipertensi (-), DM (-), jantung
(-)
RPO : -
 Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6,

Tampak sakit sedang
2. Tanda-tanda Vital : TD: 110/80, N:
114x/menit RR: 30x/menit T: 36,5° C
3. Kepala dan Leher : Anemis (-), Ikterik (-),
Sianosis (-)
Massa (-)
Pembesaran KGB (-)
4. Thorax:

• Jantung
Lokasi Ictus cordis di ICS V midclavicula
sinstra
Thrill (-)
Pulsasi (-)
S1S2 tunggal reguler
Murmur (-) gallop (-)
• Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, retraksi (-), otot napas tambahan (-)

• Palpasi : Fremitus suara simetris kanan dan kiri, deviasi trakea (-)

• Perkusi : Sonor l Sonor

Sonor l Sonor
Sonor l Sonor

Auskultasi : Ves l Ves Rh - l - Wh +l+

Ves l Ves -l- +l+
Ves l Ves -l- +l+
5. Abdomen :
• Inspeksi : dinding abdomen rata, massa (-), striae (-),
sikatrik (-)
• Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
• Perkusi : Timpani di ke-empat kuadran
• Palpasi : Nyeri tekan (-), organomegali (-)
• Extremitas : Akral Hangat, Sianosis (-), Edema (-),
Clubbing Finger (-)
 Temporary Problem List

• Sesak Nafas
• Batuk berdahak
• Wheezing

Permanent Problem List

• Asma bronkial eksaserbasi

akut derajat sedang
 Diagnosis

Diagnosis dokter jaga IGD:

Serangan asma

Diagnosis DM:
Asma bronkial eksaserbasi akut derajat sedang
 Penatalaksanaan IGD

1. O2 nasal kanul 3 lpm Obat pulang:

2. Nebu combivent 1 amp (2 kali 1. Salbutamol 3 x 2 mg

pemberian) 2. Ambroxol HCI 2 x 3mg
3. Inj dexamethasone 1 amp 3. Dexamethasone 3 x 0,5 mg
 Rencana Rencana
No Problem Rencana Terapi Rencana Edukasi
Diagnostik Monitoring
1. Sesak - 1. O2 nasal kanul 3 1. Keadaan Edukasi tentang
lpm Umum kemungkinan
penyebab serangan
2. Nebu combivent 1 2. Tanda Vital Dan cara
amp Pemeriksaan menghindari
Fisik penyebab terjadinya
3. Salbutamol 3 x 2 serangan
mg

4. Dexamethasone 3 x
0,5 mg

4. Ambroxol HCI 2 x
30 mg
Terima
Kasih
