Assesment Urology

Sabtu, 23 Juni 2018

Oleh:
Zaini Fajrin
I4A013214

DIVISI UROLOGI BAG/SMF

BEDAH
FK UNLAM-RSUD ULIN
BANJARMASIN
Identitas
 Nama : Tn. W
 Jenis kelamin : Laki-Laki
 Umur : 71 tahun
 BB : 55 kg
 Alamat : Jl. Jendral Sudirman
 Pekerjaan : Wiraswasta
 MRS : 15 Juni 2018
 RMK : 1.39.21.73
 Ruang : Bedah Umum
Anamnesis

 Keluhan Utama :
Tidak bisa Buang air kecil
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa buang air kecil sejak 1 hari
yang lalu SMRS, keluhan tersebut muncul perlahan-lahan dan makin lama
makin memberat sampai pasien sama sekali tidak bisa buang air kecil lagi.
Awalnya keluhan tersebut didahului oleh kencing yang tidak lancar sejak 6
bulan yang lalu SMRS, kencing sering tersendat sendat, kadang lancar dan
kadang kencing juga sering tidak lampias, pasien juga sering terbangun saat
malam hari untuk kencing. Selain itu, pasien juga mengeluhkan sering sakit
pada bagian bawah perut saat kencing tidak lancar, nyeri yang dirasakan
seperti menusuk-nusuk, tetapi saat kencing lancar keluhan nyeri pada
bagian perut bawah pasien disangkal.
Pasien juga mengeluhkan nyeri saat kencing saat kencing pasien
tersendat sendat, riwayat demam sebelumnya disangkal oleh pasien. Pasien
mempunyai riwayat kencing berdarah yang dirasakan selama satu hari saat
pemasangan kateter di RS Buntok, kemudian kateter tersebut dilepas dan
pasien mengalami kencing berdarah, darah berbentuk gumpalan dan ada
endapan endapan berwarna putih keabu abuan, dan setelah gumpalan
darah keluar bersama kencing diikuti dengan darah segar setelah kencing
berikutnya. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada pinggang sebelah kiri yang
hilang timbul, tetapi keluhan tersebut tidak memberat. Pasien tidak ada
riwayat penurunan berat badan selama beberapa bulan terakhir, tidak ada
riwat trauma sebelumnya, riwayat mual dan muntah disangkal oleh pasien,
 RPD : Keluhan Serupa (-) DM (-) Hipertensi (-)
 RPK : Tidak ada yang mengalami keluhan
serupa pada keluarga (-) DM (-) Hipertensi (-)
 Riwayat Pengobatan : Mengkonsumsi Obat
Prostakum Selama 4 bulan dan diminum
satu kali sehari (Kencing jadi lancar)
 Riwayat Pekerjaan : Wiraswasta (Kuli
Bangunan)
 PEMERIKSAAN FISIK

• Kesadaran : Compos mentis, GCS

E4V5M6
• Tekanan darah : 110/80 mmHg
• Laju nadi : 78 kali/menit, kuat
angkat, reguler.
• Laju nafas : 21 kali/menit
• Suhu tubuh (aksiler) : 36,8oC
• Saturasi oksigen : 98% tanpa tambahan O2
KEPALA DAN LEHER
 Kulit : pigmentasi normal, pucat (-), turgor cepat
kembali, Papul Eritema (+)
 Kepala : normosefali
 Leher : pembesaran KGB (-/-), nyeri tekan (-/-), peningkatan
JVP (-)
 Mata
• Paru
TORAKS
: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Ins : dada datar, tarikan nafas simetris, retraksi (-)

Pal : Fremitus vokal simetris
Per : Suara perkusi sonor (+/+)
Aus : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung
Ins : Ictus cordis tidak terlihat
Pal : Ictus cordis tidak teraba, getaran/ thrill (-)
Per : Suara perkusi pekak, batas kanan ICS II linea
parasternalis dextra, batas kiri ICS V linea axilaris anterior
Aus : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
 Inspeksi : perut tampak datar, sikatrik (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani
 Palpasi : Nyeri tekan (-), Massa (-)

EKSTREMITAS
• Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese
(-/-)
• Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese
(-/-)
Flank Area
• Inspeksi : massa (-/-), hematom (-/-), jejas
• Palpasi : ballotement (-/-) /massa (-/-), nyeri
tekan (-/-)
CVA

• Inspeksi : jejas (-/-), hematom (-/-)

• Palpasi : massa (-/-), nyeri tekan (-/-)
• Perkusi : nyeri ketok ginjal (-/+)

Suprapubik

• Inspeksi : buli tidak menonjol, jejas (-),

hematom (-) benjolan (-)
• Palpasi : nyeri tekan (+)
Genitalia

 Penis : Penis Edema (-) Hematom (-)

 Scrotum :
 I : Bloody Meatus (-) Edema (-) Hiperemis (-) Massa (-)
Transluminasi (-)
 P: Nyeri Tekan (-) Prehn’S Sign
Rectal Toucher
• I : massa (-), darah (-), feses(-)
•P : Spincter Ani Menjepit Kuat (+)
nyeri tekan (-) Mukosa recti colaps (-)
Ampulla recti normal

Prostat
Nodule (-)
Prostat teraba kenyal, permukaan licin,
Pole Atas Mudah teraba
•Handscoon : feses (+), darah (-), mucus
(-)
FOTO KLINIS
 HASIL LAB DARAH LENGKAP (15/06/2018)

HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Hemoglobin 13.0 12.00-16.00 g/dl

Leukosit 12.8 4,0-10,5 ribu/ul

Eritrosit 4.05 4,1-6,0 juta/ul

Hematokrit 39,9 37,0-47,0 vol%

Trombosit 220 150-450 ribu/ul

RDW-CV 15,0 12.1-14,0 %

MCV 98.7 75,0-96,0 f

MCH 32,0 28,0-32,0 pg

MCHC 32,5 33,0-37,0 %

GDS <200 Mg/dl

SGOT 53 0-46 U/l

SGPT 38 0-45 U/l

 HASIL LAB DARAH LENGKAP (07/05/2018)
HASIL NILAI NORMAL SATUAN
Ureum 27 10-50 mg/dL
Creatinin 0,97 0.7-1.4 mg/dL
HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Hasil PT 11,3 9.9-13.5 Detik

INR 1,05 -
Control normal 10,8 - -
PT
Hasil APTT 24,0 22.2-37.0 Detik
Control Normal 24,8 - -
APTT

HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Na 135 134-146 mmol/L
K 3,0 3,4-5,4 mmol/L
Cl 99 95-100 Mmol/L
Thorax (21-6-
2018)
Thorax :
Susp Efusi Pleura
Bilateral
USG Urologi
(21-6-2018)

Kesan :
Vesicolithiasis
dengan Cystitis
Kronis
Indentasi Prostat
Ke Buli-buli
Diagnosis Kerja
Clinical diagnosis : Retensio Urin
Etiology diagnosis :
Vesicolithiasis
Complication diagnosis : Cystitis
Kronis
Other diagnosis : -
Manajemen
IVFD Ns 2000 cc/24 jam
Inj Ceftriaxone 2x1 gr
Inj Ketorolac 3x3o mg
Inj Ranitidine 2x50 mg
Po
Cetirizine 2x1
TERIMA KASIH
Semoga Bermanfaat