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Técnica Cirúrgica / Cirurgia Experimental

INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA
CIRURGIA

KEVEN PONTE, MD, MSc


Serviço de Neurocirurgia
Santa Casa de Misericordia de Sobral
ASSEPSIA E ANTI-SEPSIA
TECNICA CIRURGICA / CIRURGIA EXPERIMENTAL– KEVEN PONTE

Introdução
⬜ Procedimento cirúrgico: agressão ao organismo
⬜ Intensidade variável
⬜ Incisão
⬜ Orgãos
⬜ Tempo operatório
⬜ Infecção
⬜ Variável mais constante e temida
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Introdução
⬜ Infecção pós-operatória – Consequências:
⬜ maior tempo de internação
⬜ utilização de antibióticos
⬜ emprego de exames complementares
⬜ maior custo
⬜ maior risco de resistência microbiana
⬜ maior permanência em UTI
⬜ maior morbi-mortalidade
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Introdução - Conceitos
⬜ Infecção Hospitalar (Nosocomial)
infecção adquirida após a admissão do paciente e se
manifesta durante a internação ou mesmo após a alta,
quando puder ser relacionada com a internação ou
procedimentos hospitalares.

⬜ Infecção Cirúrgica (Pós-Operatória)


diretamente relacionada ao ato cirúrgico, seja ela no
sítio cirúrgico ou distante deste (ITU, pneumonia, sepse)

⬜ Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC)


infecção que ocorre na ferida operatória, órgãos ou
espaços manipulados durante o procedimento cirúrgico,
podendo ser diagnosticada até 30 dias após realização
do procedimento, ou, no caso de implante de próteses,
até 1 (um) ano.
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Introdução – Infecções Cirúrgicas


⬜ Infecções cirúrgicas = 3a causa mais frequente de
infecção hospitalar (15%)

⬜ Principal causa de infeção no paciente cirúrgico =


Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC)
⬜ 2/3 confinadas à incisão
⬜ 1/3 envolve espaços e órgãos manipulados

⬜ Responsável por até 80% da mortalidade do doente


cirúrgico
⬜ ISC envolvendo órgãos e espaços acessados = 93% das
infecções cirúrgicas fatais
⬜ ↑ média de permanência em 7,3 dias
⬜ ↑ custos hospitalização em US$ 3.152,00 /pcte
⬜ Brasil (1999): 11% dos procedimentos cirúrgicos
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Introdução – ISC
⬜ Classificação:
⬜ da Ferida Operatória (Incisional)
⬜ Superficial: apenas pele e/ou tecido celular subcutâneo
(limitada pela fáscia muscular)
⬜ Profunda: espaço subaponeurótico (fáscia, musculo)
⬜ de Órgãos ou Cavidades
⬜ Ex: empiema pleural complicando toracotomia;
abscesso subfrênico complicando esplenectomia;
meningoencefalite complicando craniotomia

⬜ Infecções dos tecidos moles


⬜ Celulites – infecções da pele e do tecido celular
subcutâneo
⬜ Fasciites – infecções da área aponeurotica
⬜ Miosites – infecções do musculo
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Introdução – ISC
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Introdução - Microrganismos

Fontes de contaminação:
⬜ Intrínsecas ou endógenas (75%)

⬜ Flora da pele, mucosas e vísceras ocas do próprio


paciente;
⬜ Foco infeccioso à distância.

⬜ Extrínsecas ou exógenas (25%)

⬜ Pessoas presentes nas salas de operações (pp.


membros da equipe cirúrgica – mãos);
⬜ materiais trazidos para o campo operatório
(instrumentos, equipamentos, insumos);
⬜ Macroambiente das salas de operações (inclusive ar).
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Introdução - Microrganismos

A pele e sua flora


⬜ Transitória
⬜ Quantidade e qualidade variáveis
⬜ Maior virulência
⬜ Infecções hospitalares
⬜ Remoção mais fácil

⬜ Permanente
⬜ Quantidade e qualidade menos variáveis
⬜ Menor virulência
⬜ Remoção mais difícil
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Introdução - Microrganismos
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Introdução - Microrganismos
⬜ Procedimentos limpos (classe I): microrganismos da pele
⬜ Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase negativo

⬜ Feridas traumáticas: Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes

⬜ Procedimentos no TGI: predominam Gram negativos


⬜ Escherichia coli e espécies de Enterobacter
⬜ +/- anaeróbios (Bacterioides e Peptostreptococci)

⬜ Na presença de isquemia tecidual: Clostridium

⬜ Aumento recente de Staphylococcus aureus resistente à meticilina


(MRSA) e fungos (Candida albicans)

⬜ A ISC por Streptococcus é incomum, mas geralmente responsável


por quadros clínicos dramáticos como a fasciite necrosante.
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Introdução - Fatores de Risco

Endógenos (características do paciente)


⬜ Idade (imaturidade ou senescência dos
mecanismos de defesa)
⬜ Enfermidade preexistente
⬜ Diabetes mellitus
⬜ Obesidade (tecido adiposo mal vascularizado; cirurgias mais
demoradas; espaço morto)
⬜ Tempo de hospitalização pré-operatória (colonização por
patógenos hospitalares)
⬜ Malignidade (resposta imune ? nutrição ?)
⬜ Infecções em outros locais do corpo
⬜ Má-nutrição
⬜ Tabagismo (nicotina retarda a cicatrização)
⬜ Alcoolismo (álcool tem efeito imunossupressor)
⬜ Uso de esteróides ou outros agentes imunossupressores
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Introdução - Fatores de Risco

Exógenos (cuidados médicos)


⬜ Características pré-operatórias
⬜ Banho antisséptico (diminui colonização cutânea)
⬜ Tricotomia
⬜ Preparo da pele na sala cirúrgica
⬜ Escovação cirúrgica
⬜ Controle de infecções ou colonizações bacterianas na equipe
cirúrgica
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Introdução - Fatores de Risco

Exógenos (cuidados médicos)


⬜ Características intra-operatórias
⬜ Macroambiente cirúrgico (ventilação, limpeza de superfícies,
método de esterilização de instrumentos)
⬜ Vestimenta cirúrgica
⬜ Campos operatórios
⬜ Uso de gorros, máscaras e propés
⬜ Uso de luvas cirúrgicas
⬜ Emprego de técnica asséptica e atraumática
⬜ Duração do procedimento
⬜ Regime de realização (eletivo/emergência)
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Introdução - Fatores de Risco

Exógenos (cuidados médicos)


⬜ Características pós-operatórias
⬜ Cuidados com as feridas operatórias
⬜ Cuidados com drenos
⬜ Alta hospitalar precoce
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Introdução – Assepsia vs. Anti-sepsia


⬜ Assepsia:
⬜ Grego "a" (negação) + "séptico" (putrefação)
= ausência de matéria séptica, estado livre de infecção

⬜ CONJUNTO DE MEDIDAS ADOTADAS PARA IMPEDIR A


INTRODUÇÃO DE AGENTES PATOGÊNICOS NO
ORGANISMO (AMBIENTE ESTÉRIL)

⬜ Tentativa de eliminação de qualquer fonte potencial de


infecção (endógena ou exógena)

⬜ Não há possibilidade de se chegar à assepsia total na prática


cirúrgica, isto é, à ausência total de germes (na pele, mucosas,
no ar)

⬜ No entanto, essa situação deve ser sempre perseguida


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Introdução – Assepsia vs. Anti-sepsia

⬜ Anti-sepsia:

⬜ Grego "anti" (contra) + "séptico" (putrefação)

⬜ CONJUNTO DE MEDIDAS ADOTADAS PARA REDUZIR OS


MICROORGANISMOS NA SUPERFÍCIE DO ORGANISMO
(PELE/MUCOSA), ATRAVÉS DE PRODUTOS QUÍMICOS

⬜ Controle total ou parcial da proliferação e/ou destruição de


microrganismos patogênicos, ao menos por um
determinado período de tempo
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Introdução – Assepsia vs. Anti-sepsia

⬜ Assepsia:
⬜ eliminação completa
⬜ objetos inanimados
⬜ agentes físicos ou químicos

⬜ Anti-sepsia:
⬜ redução do número de microrganismos (remoção parcial e/ou
inibição do crescimento)
⬜ tecidos vivos (pele/mucosa)
⬜ agentes químicos (anti-sépticos)
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Introdução – Assepsia vs. Anti-sepsia

⬜ Degermação
remoção de sujidades, detritos, impurezas e microbiota transitória da
pele (paciente ou equipe) por meio do uso de sabão e detergentes
sintéticos

⬜ Desinfecção
eliminação de microrganismos patogênicos na forma vegetativa de
objetos inanimados através de agentes químicos (desinfetantes)

⬜ Esterilização
eliminação COMPLETA de todas as formas de vida microbiana,
inclusive esporos (bactérias nas formas vegetativas e esporuladas,
fungos e vírus), realizada por meio físico (calor) ou químico
(soluções esterilizantes - glutaraldeido, formaldeido)
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Introdução – Assepsia vs. Anti-sepsia


⬜ Cuidados com a equipe
⬜ Uso de vestimenta estéril (aventais e luvas assépticos)
⬜ Mascara, gorro
⬜ Escovação cirúrgica
⬜ Cuidados com o paciente
⬜ Preparo da área a ser operada
⬜ Antibioticoprofilaxia
⬜ Cuidados com o material
⬜ Processo de esterilização
⬜ Manuseio correto
⬜ Cuidados com o ambiente cirúrgico
⬜ Preparo da sala operatória; limpeza ambiente e equipamentos
⬜ Cobertura das mesas e equipamentos com campos ou capas
⬜ Delimitação do campo operatório por coberturas estéreis
ANTI-SEPSIA
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Anti-sépticos
⬜ Características de um anti-séptico ideal:
⬜ Ação bactericida
destruição dos microrganismos patogênicos
⬜ Ação bacteriostática
inibição da proliferação de microrganismos
⬜ Persistência de ação durante varias horas
⬜ Ausência de causticidade (queima tecidos orgânicos)
⬜ Baixo índice de reações de hipersensibilidade
⬜ Baixo custo
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Anti-sépticos
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Anti-sépticos
⬜ Iodóforo
⬜ Iodo – penetra na parece celular, oxidando e substituindo o
conteúdo microbiano por iodo livre e inibindo sua síntese
proteica
⬜ Combinações de iodo com veiculo carreador
(polivinilpirrolidona…), que libera gradativamente o iodo.
PVP-I = polivinilpirrolidona-iodo
⬜ Necessita de cerca de 2 min de contato para a liberação
do iodo livre
⬜ Efeito residual de 4h
⬜ Efeito reduzido na presença de sangue ou exsudato
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Anti-sépticos
⬜ Clorexidina
⬜ Destruição da membrana celular e precipitação dos
componentes internos da célula microbiana
⬜ Mais eficaz do que os iodóforos
⬜ Ação já após 15 seg da aplicação
⬜ Atividade residual de 6-8h (alta afinidade com a pele)
⬜ Baixa toxicidade e irritabilidade (uso em neonatos)
⬜ Atua mesmo na presença de sangue ou exsudatos
⬜ Ideal para pacientes com intolerância ao iodo
⬜ Atenção: pode causar lesão de córnea e ouvido médio
⬜ Mais caro
⬜ Difícil visualização
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Preparo da Equipe
⬜ Vestimenta cirúrgica

⬜ Lavagem das mãos

⬜ Escovação cirúrgica

⬜ Paramentação
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Vestuário
⬜ Pessoal como principal fonte exógena de bactérias

⬜ Entrada sempre pelo vestiário

⬜ Indumentária específica
⬜ Gorro, máscara, camisa, calça e propés

⬜ Não estéril, lavado especial com água quente

⬜ Circulação restrita ao centro cirúrgico


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Vestuário
⬜ Gorro
⬜ Cobrir os cabelos
⬜ Gorro (cabelos curtos); touca (cabelos longos)

⬜ Máscaras
⬜ Cobrir boca e nariz
⬜ Função de filtro: prevenir escape de gotículas expiradas
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Vestuário
⬜ Camisas
⬜ Tecido de malha densa
⬜ Manga curta: facilitar anti-sepsia dos braços
⬜ Não usar camisetas ou agasalhos debaixo
⬜ Por dentro das calças

⬜ Calças
⬜ Compridas
⬜ Fechada nos tornozelos por tubo de malha
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Vestuário
⬜ Propés
⬜ Diminuir contaminação vinda dos sapatos
⬜ Tecido, papel ou plástico
⬜ Uso restrito ao centro cirúrgico
⬜ Abolido em alguns lugares

⬜ Troca de gorro, máscara e propés a cada operação

⬜ Intervenções cirúrgicas infectadas (Classe IV)


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Escovação
⬜ Escovação das mãos e antebraços
⬜ Remoção da flora bacteriana transitória e parte da flora
permanente

⬜ Procedimento para a escovação:


⬜ Cortar as unhas e limpá-las
⬜ Com auxílio de escova e solução
degermante, a escovação deve iniciar-se
nas mãos e terminar na região dos
cotovelos
⬜ Duração minima de 5 minutos, entremeado
com exposições à agua corrente para
remoção da solução ensaboada e nova
aplicação de solução degermante
⬜ Adotar a posição de ambos os antebraços
e mãos voltados para cima, a fim de evitar
que a água escorra de local contaminado
para áreas já corretamente escovadas
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Escovação
⬜ Relógio sobre o lavabo

⬜ Retirar anéis, pulseiras, relógio etc.

⬜ 5 minutos para a primeira intervenção

⬜ 3 minutos para as intervenções subsequentes

⬜ Novamente 5 minutos caso a intervenção subsequente


não seja imediatamente a seguir
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Paramentação

⬜ Colocar avental e luvas para participar da cirurgia

⬜ Manter os antebraços acima do nível da cintura e tomar cuidado


para não esbarrar em nenhuma estrutura contaminada como
portas, mesas ou mesmo pessoas presentes na sala
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Paramentação
⬜ Sistematização:

1. O cirurgião enxuga as mãos e os dedos com compressa


esterilizada. Complementa também a secagem dos dois terços
distais dos antebraços (um lado da compressa para cada
antebraço)

1. O cirurgião segura o avental esterilizado pelas dobraduras da


gola e deixa que o restante se desdobre e fique esticado

1. Pela face interna do avental, introduz, em um único movimento,


ambas as mãos e antebraços pelas mangas do avental

4. A circulante de sala, pela face interna do avental, ajusta-o e


amarra na sequência os cadarços da gola e da cintura

4. Colocação das luvas

4. Desdobramento do prolongamento lateral direito do avental


para recuperar a esterilização da região dorsal
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Preparo do Paciente
⬜ Banho geral
⬜ Véspera x mesmo dia ?

⬜ Tricotomia
⬜ Sim x Não ?
⬜ Quando ?
⬜ Onde ?

⬜ Roupas trocadas da enfermaria p/ CC

⬜ Gorros e propés

⬜ Preparo da pele

⬜ Colocação dos campos cirúrgicos