Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi Morning Report

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
Jaga VK 15 – 16 Januari 2019

DM Jaga:
Grasia Angger Ayu Wilujeng
Imas Qurrata A.

Konsulen Jaga : dr. Erwin Ginting, Sp. OG (K)

Pembimbing : dr. Prima Deri Pella, Sp.OG(K)
 RESUME PASIEN

Ny. LR/ 36 tahun/ G2P1001A000 gravid

39-40 minggu + Inpartu kala 1 fase
aktif
 ANAMNESIS
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS SUAMI
Nama : Ny. LR Nama : Tn. DA
Usia : 36 tahun Usia : 40 tahun
Pekerjaan : Perawat Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : D3 Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Sentosa Alamat : Jl. Sentosa
Agama : Islam Agama : Islam
 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama
Perut kencang-kencang Pasien datang ke IGD RS AWS
sejak 1 hari sebelum Samarinda pukul 01.00 WITA dengan
masuk rumah sakit
keluhan perut kencang-kencang dan
keluar lendir darah dari jalan lahir.
Tidak ada keluar air-air. Tidak ada
keluhan buang air besar dan buang air
kecil.
Riwayat Haid
Menarche : Usia 12 tahun Riwayat Penyakit Dahulu
Lama haid : 4 hari
HEG (-), HT (-), DM (-), Asma (-)
Siklus Haid : Teratur
Banyak Perdarahan : 2 kali ganti pembalut perhari
HPHT : 13 - 4 - 2018 Riwayat Penyakit Keluarga
TP : 20 – 01 - 2019 HT (ayah), DM (-), Asma (-)
Riwayat Penikahan:
Menikah 2 kali sejak usia 25 tahun. ANC
Lama usia pernikahan sekarang 5 tahun Pasien rutin kontrol ke dokter sp.OG.
Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak menggunakan kb
 Riwayat Obstetri

Tempat Usia Jenis BB

No. Thn Partus Penolong Penyulit Hidup/Mati
Partus Hamil Persalinan Lahir
1. 2016 Rumah Cukup Spontan Bidan - 2500 Hidup
Sakit bulan gram
2. 2019 Hamil ini
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis / E4V5M6
TTV Tekanan darah : 120/80 mmHg Pernafasan : 20 kali/menit
Nadi : 80 kali/menit T : 36oC
BB : 59 kg
TB : 160 cm

Kepala/leher : Anemis tidak, ikterik tidak ada, sianosis tidak ada, pembesaran
kelenjar getah bening tidak ada

Toraks : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada S1
S2 tunggal reguler, tidak terdengar suara tambahan pada jantung (murmur dan
gallop)

Ekstremitas : Edema tidak ada, akral hangat

Inspeksi VT :
linea nigra (+), striae gravidarum (+), linea
alba (-), bekas operasi (-) You can also split your content 1. Vulva/Vagina : massa (-) kondiloma(-)
2. Portio : Tipis, lunak arah portio
Palpasi
TFU : 32 cm anterior
Leopold I : Bokong 3. Pembukaan : 7 cm
Leopold II : Punggung janin di kiri ibu
Leopold III : Kepala 4. Ketuban : (+)
Leopold IV : Kepala sudah masuk pintu atas 5. Bagian terdepan : Kepala penanda
panggul
HIS : 3 kali dalam 10 menit, durasi 30-40 detik UUK
6. Penurunan : Hodge I
DJJ : 145 kali
7. Panggul dalam : promotorium tidak
teraba, spina ischiadika tidak
menonjol
8. Pelepasan : Bloodyslyme (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM (16-01-2019)
� Leukosit : 12.180
� Hemoglobin: 10,9
� Hematokrit: 30,1
� Trombosit : 348.000
� BT :3
� CT : 10
� HbsAg : Non reaktif
� HIV : Non reaktif

Diagnosis
G2P1001A000 gravid 39-40 minggu +
Inpartu kala 1 fase aktif
Penatalaksanaan
- Observasi keadaan umum dan tanda-
tanda vital
- Observasi his dan DJJ
-Observasi kemajuan persalinan sesuai
partograf
Waktu/Tempat Observasi
16/01/2019 S : Perut kencang-kencang, keluar air-air (-), keluar lendir darah (+)
03.00 O : Tampak sakit sedang, composmentis
VK Tekanan darah : 120/80 nadi : 80 kali/menit Pernafasan: 20 kali/menit Suhu:
36 C
VT : massa (-) kondiloma(-),portio tipis, lunak arah portio anterior
Pembukaan 7 cm, Ketuban (+), Kepala penanda UUK, Hodge I, promotorium
tidak teraba, spina ischiadika tidak menonjol, Bloodyslyme (+)
His : 3 kali selama 10 menit durasi 30-40 detik
Djj :145 kali, reguler

A : G2P1001A000 gravid 39-40 minggu + Inpartu kala 1 fase aktif

P:
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Observasi his dan DJJ
Observasi kemajuan persalinan sesuai partograf
Waktu/Tempat Observasi

16/01/2019 S : Perut kencang-kencang, keluar air-air (+), keluar lendir darah (+)
03.30 O : Tampak sakit sedang, composmentis
VK Tekanan darah : 130/80 nadi : 82 kali/menit Pernafasan: 22 kali/menit Suhu:
36.3 C
VT : massa (-) kondiloma(-),portio tipis, lunak arah portio anterior
Pembukaan lengkap, Ketuban (-), Kepala penanda UUK, promotorium tidak
teraba, spina ischiadika tidak menonjol, Bloodyslyme (+)
His : 4 kali selama 10 menit durasi 30-40 detik
DJJ :132 kali, reguler
A : G2P1001A000 gravid 39-40 minggu + Inpartu kala 1 fase aktif
P : Pimpin persalinan
03.55

Bayi lahir spontan

Jenis kelamin: Perempuan Apgar score: 7/8
Berat bayi: 3060 gram Panjang bayi: 49 cm
Waktu/Tempat Observasi
16/01/2019 S : Perut mules
03.55 O : Tampak sakit sedang, composmentis
VK Tekanan darah : 120/80 nadi : 81 kali/menit Pernafasan: 19 kali/menit Suhu:
36.3 C
A : P2002A000 + inpartu kala III
P:
Injeksi oksitosin 1 ampul/IM
Melakukan peregangan tali pusat terkendali
04.10 Massage fundus uteri
VK
Plasenta belum lahir
 Injeksi oksitosin 1 ampul/IM kedua
 Melakukan peregangan tali pusat terkendali
 Massage fundus uteri
Waktu/Tempat Observasi
16/01/2019 Plasenta lahir lengkap
04.20
VK S : Perut mulas
O : Tampak sakit sedang, composmentis
Tekanan darah : 120/70 nadi : 78 kali/menit Pernafasan: 18 kali/menit Suhu:
36.5 C
TFU: Setinggi pusat
A : P2002A000 + kala IV
P:
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 Jam TD N RR T TFU Kontraksi Kandung Pendaraha
(mmHg) (x/menit) (x/menit) ( C) uterus kemih n

04.20 120/80 84 20 36.5 Setinggi Baik Kosong 10 cc

pusat

04.35 120/90 77 18 36.7 Setinggi Baik Kosong 10 cc

pusat

04.50 120/70 80 21 36.3 Setinggi Baik Kosong 10 cc

pusat

05.05 120/80 80 18 36.3 Setinggi Baik Kosong 5 cc

pusat

05.35 130/80 88 20 36.4 Setinggi Baik Kosong 5 cc

pusat

07.05 120/80 80 21 36.3 1 jari Baik Kosong 5 cc

dibawah
dipat
Waktu/Tempat Observasi
16/01/2019 S : Pusing dan badan terasa lemas
08.00 O : Tampak sakit sedang, composmentis
Mawar Tekanan darah : 120/70 nadi : 78 kali/menit Pernafasan: 18 kali/menit Suhu:
36.5 C
TFU: Satu jari dibawah pusat
A : P2002A000 post partum spontan H+0
P:
Cefadroxil tablet 2x500mg peroral
Asam mefenamat tablet 3x500mg peroral
Biosanbe 2x1 tablet
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Waktu/Tempat Observasi
17/01/2019 S : pusing dan badan terasa lemas
08.00 O : Tampak sakit sedang, composmentis
Mawar Tekanan darah : 110/70 nadi : 79 kali/menit Pernafasan: 19 kali/menit Suhu:
36.5 C
TFU: Satu jari dibawah pusat
A : P2002A000 post partum spontan H+1
P:
Cefadroxil tablet 2x500mg peroral
Asam mefenamat tablet 3x500mg peroral
Biosanbe 2x1 tablet
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital