Anda di halaman 1dari 52

Demam Tifoid

pada anak
ICD-10: A01.0
Ratni Indrawanti
Sub Bag Infeksi &Penyakit Tropis
Bag IKA FK UGM/SMF Kesehatan Anak RSUP Dr Sardjito
Yogyakarta
Bahasan
Overview
Etiologi
Patogenesis
Manifestasi demam tifoid
Diagnosis & Tatalaksana
Pencegahan
Overview
430SM, 1/3 populasi
Athena meninggal,
termasuk raja Pericles.
Th 2006, penelitian ttg
DNA penyebab kematian
tersebut diduga kuman
typhoid

US Civil War

80,000 tentara meninggal


karena typhoid & disentry Koloni Inggris Virginia

Sejarah typhoid th 1607 – 1624 > 6000 penghuni meninggal


Typhoid diduga bertanggung jawab
mengeliminasi seluruh penghuni koloni
Contoh karier typhoid

“Typhoid Mary”

Mary Mallon
• Juru masak
• Menginfeksi 51 orang, 3
diantaranya meninggal.
• Mary dipaksa dikarantina 2
kali th 1907 dan th 1915. -
Mary meninggal dalam
isolasi pada usia 69.
Prevalensi demam tifoid di Indonesia: 1,7%.
- usia 5–14 tahun (1,9%)
- usia 1–4 tahun (1,6%)
- usia 15–24 tahun (1,5%)
- usia <1 tahun (0,8%)
(Riskesdas) tahun 2007
Bahasan
Overview
Etiologi
Patogenesis
Manifestasi demam tifoid
Diagnosis & Tatalaksana
Pencegahan
Etiologi
Salmonella typhi
Karakteristik:
• Bakteri Gram negatif, aerob
• Family Enterobacteriaceae (spesies Salmonella : ada > 2.460)
• Tidak membentuk spora, Berflagel
• 3 antigen permukaan:
O (somatik), H (flagel), Vi kapsula

Kemampuan hidup diluar tubuh manusia:


Berminggu-minggu: air, es, feses kering, pada saluran pembuangan,
makanan yg dikeringkan, feses
MUDAH MATI BILA DIPANASKAN & KLORINASI
• Cara penularan: fekal-oral
Air pembuangan limbah mengkontaminasi sumur tetangga
Faktor risiko
PERTAHANAN PEJAMU
• Lokal : pH lambung, motilitas GIT, flora usus
• Umum: imunitas humoral & seluler

ORGANISME
– Jumlah Kuman Salmonella yang tertelan
– Virulensi (serotipe salmonella)

ANTIBIOTIK
- Resistensi
Bahasan
Overview
Etiologi
Patogenesis
Manifestasi demam tifoid
Diagnosis & Tatalaksana
Pencegahan
Intestinal Epithel phagocytocis
Inflamation response
Lamina propria
endotoxin (local, systemic)

Multiplication Plaque Payeri Local: inflamation


Systemic: cytokine

Thoracic Duct
Primary bakteremia circulation

Target Organ RES (Liver, spleen, bone marrow)


Secundary bakteremia

Other organs (metastatic)


Bahasan
Overview
Etiologi
Patogenesis
Manifestasi demam tifoid
Diagnosis & Tatalaksana
Pencegahan
Perjalanan alamiah demam tifoid

Periode Inkubasi Periode Invasif Fase Tifoid Konvalesen


Asimptomatik Idemam intermiten Demam Persisten Karrier
Nyeri kepala Bradikardia Relaps
Malaise Hepatomegali
Nyeri perut Splenomegali
Konstipasi Konstipasi
Diare Diare
Rose spot Komplikasi

370C 400C

Hari - 15 Hari 0 Hari ke 7 Hari ke 21


5-40 hari
Rata2: 1—14 hr Demam
Manifestasi klinis pada anak
• Gejala & tanda tidak khas
• Demam ≥ 7 hari
• Gejala Gastrointestinal
– Muntah,
– Diare / konstipasi,
– Kembung
• Mengigau, kesadaran
• Anak besar ~ dewasa
– Gambaran Toxic, dehidrasi,
– Lidah tifoid,
– Hepatomegali, splenomegali
Prosentasi tanda klinis
Sri Rezeki H, Tumbelaka AR, Satari HI. Sari Pediatri 2001;4:182-7
0 50 100 %
• Demam
• Mengigil
• Nyeri perut
• Mual
• Muntah
• Diare
• Konstipasi
• Mengigau
• Kesadaran turun
• Lidah tifoid
• Nyri ulu hati
• Hepatomegali
• Splenomegali
10 25 50 75 100
Sri Rezeki H, Tumbelaka AR, Satari HI. Sari Pediatri 2001;4:182-7
Diagnosis banding demam tifoid
• Influenza • Sigelosis
• Gastroenteritis • Malaria
• Bronkitis • Sepsis
• Bronkopnemoni • Leukemia
• Tuberkulosis • Limfoma dan Penyakit
• Infeksi jamur sistemik Hodgkin
Bahasan
Overview
Etiologi
Patogenesis
Manifestasi demam tifoid
Diagnosis & Tatalaksana
Pencegahan
Data Epidemiologi

Diagnosis
Demam Tifoid

Tanda & Gejala


Laboratorium
Klinis
Diagnosis
• Usia >5 tahun
• Demam naik perlahan lebih dari 1 minggu
• Gangguan GIT
• Eksklusi penyebab lain

Definitif: Sugestif:
• Isolasi S. typhi dari darah, sumsum • Karakteristik gejala klinis demam
tulang, atau lesi anatomi spesifik tifoid atau
• Deteksi respons antibodi spesifik

Kultur darah merupakan


dasar diagnosis demam tifoid
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• Darah rutin
– Anemia
– Lekopenia, aneosinofilia,
– Limfositosis relatif
– Trombostopenia (pada demam tifoid berat)
– KED ↑
• Kimia darah: SGOT ↑, SGPT ↑
• Tes widal: peningkatan tite O 1:200 atau kenaikan 4 kali lipat
titer fase akut ke fase konvalesen
• Test serologi : IgM & IgG
• Biakan Salmonella typhi
– Biakan darah terutama minggu 1-2
– Biakan sumsum tulang minggu ke 4
– Biakan feses, urin (tergantung hari demam)
Pemeriksaan spesimen pada demam tifoid
Kultur Salmonella

Isolasi
Kapan? Hasil organisme
tidak berhasil
Darah: Darah (40 – 54%), Keterbatasn media
laboratorium
minggu ke-1
Sumsum tulang Antibiotik
(80 – 90%),
Urine:
minggu ke-2 – 3 Urine (7%), Volume spesimen

Tinja (35 – 37%), Rasio volume


darah:bulyon kultur
Tinja:
minggu ke-3 – 4 Cairan duodenum (58%), Waktu pengambilan
rose spot (63%)
Pemeriksaan laboratorium
Karakteris Multi-Test TyphiDot TUBEX TUBEX TF Widal
tik Dip-S-
Ticks
Antibodi IgM & IgG IgM atau IgM IgM IgM & IgG
IgG
Antigen O, H, dan OMP O9 O9 O, H, dan
Vi Vi
Organisme S. typhi S. typhi S. typhi
dan S. dan S.
paratyphi paratyphi
Uji Diagnostik Demam Tifoid

Uji Sensitivi Spesifisi Keterangan


Diagnostik tas (%) tas (%)
Pemeriksaan Mikrobiologi
Biakan darah 40 – 80 N/A Baku emas, namun sensitivitas rendah di
daerah endemis karena penggunaan antibiotik
tinggi, sehingga spesifisitas sulit
diperkirakan
Biakan 55 – 67 30 Sensitivitas tinggi, namun invasif dan terbatas
sumsum tulang penggunaannya
Biakan urin 58 N/A Sensitivitas bervariasi
Biakan tinja 30 NA Sensitivitas rendah di negara berkembang
dan tidak digunakan secara rutin untuk
pemantauan
Tabel. Uji Diagnostik Demam Tifoid

Uji Diagnostik Sensitivitas Spesifisitas Keterangan


(%) (%)
Diagnosis Molekular
PCR 100 100 Menjanjikan, namun laporan awal
menunjukkan sensitivitas mirip
biakan darah dan spesifisitas
rendah
Nested PCR 100 100 Menjanjikan dan dapat
menggantikan biakan darah
sebagai baku emas baru

Sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan


penunjang
Tabel. Uji Diagnostik Demam Tifoid
Uji Diagnostik Sensitivitas Spesifisitas Keterangan
(%) (%)
Uji Diagnostik Serologi
Widal 47 – 77 50 – 92 Klasik dan murah. Hasil bervariasi di
daerah endemis, perlu standarisasi dan
jaminan kualitas reagen
Typhidot 66 – 88 75 – 91 Sensitivitas lebih rendah dari Typhidot-M
Typhidot-M 73 – 95 68 – 95 Sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi dari
Typhidot-M
Tubex TF 65 – 88 63 – 89 Hasil awal menjanjikan tetapi masih harus
diuji secara luas di komunitas
Lainnya
Deteksi antigen 65 – 95 N/A Baru berupa data awal
urin

Sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan


penunjang
Pemeriksaan widal
Pemeriksaan widal serum satu kali pada fase
akut, tidak mempunyai arti penting.
Sebaiknya dihindari karena:
1.Variabilitas alat pemeriksaan
2.Kesulitan memperoleh titer dasar dengan kondisi
stabil.
3.Paparan berulang S.typhi di daerah endemis
4.Reaksi silang terhadap non-Salmonella lain.
Tatalaksana
1. Tidak semua penderita demam tifoid harus dirawat
– 90% rawat jalan, dan sembuh dengan pemberian AB oral
– Demam tifoid anak lebih ringan dibanding orang dewasa.
– Indikasi rawat inap
• Terdapat penyulit, atau komplikasi
– Misal: penyakit berat, muntah persisten, diare berat,
distensi abdomen
• Keadaan umum buruk
• Usia < 3 bulan
• Pengobatan antibiotika iv
• Immunocompromised
Tatalaksana
demam tifoid Diagnosis
cepat dan
pemberian
ANTİBİOTİK
Pemantauan yang tepat Istirahat,
berkala dan hidrasi, dan
pengawasan koreksi
komplikasi ketidak
serta relaps seimbangan
klinis asam basa
Prinsip umum
tatalaksana
demam tifoid
Cuci tangan Antipiretik
dan batasi
kontak erat bila perlu
Nutrisi
adekuat:
makanan
lunak, mudah
dicerna
Tatalakasan Demam Tifoid
• Supportif :
– Kecukupan cairan & elektrolit, diit
– Jaga keseimbangan asam-basa
– Parasetamol bila demam, dosis 10 mg/kgBB/x,
• Kausa :
– Medikamentosa (antibiotik, k/p steroid)
– Pembedahan (terapi bila ada komplikasi)
Terapi Suportif
• Cairan
– Bila bisa per oral maintenans (Holiday segar)
– Bila peroral tidak adekuat infus D5 : NaCl 0.9% (3:1)
– Setiap peningkatan suhu tubuh 1º C, kebutuhan
cairan ditambah 12.5%
• Diit
– Makanan padat dapat diberikan sesegera mungkin.
– Rendah serat
• Koreksi gangguan asam-basa yang terjadi
• Koreksi gangguan elektrolit
Rumus Holiday Segar
untuk kebutuhan cairan rumatan anak > 1 th

10 kgBB I X 100 cc
10 kg BB ke II X 50 cc
Kg seterusnya X 20 cc

Contoh soal:
- Ani 15 th, BB 50 kg.
- Berapa kebutuhan cairan rumatannya?
Diit tifoid

Pantangan
Tatalaksana
2. Pemilihan antibiotika
• Jenis, dosis, durasi, cara pemberian, dan pola kepekaan
– Terapi empiris
• AB spektrum sempit, penetrasi baik, mudah diberikan, resistensi
minimal, efek samping minimal, bukti efikasi klinis
• Drug of choice: KLORAMFENIKOL
• MDR-ST (Multi Drug Resistant – Salmonella typhosa: AB lini kedua
– Pemberian iv: toleransi oral tidak baik/ pasien dengan gejala sistemik
berat
Terapi Antibiotika

1st line
• Chloramphenicol
• Ampicillin
Sensitivitas MDR-ST?
• Trimethoprim-sulfametoxazole
2nd line
• 3rd gen. Cephalosporin
• Azithromycin
• Ciprofloxacin
Tatalaksana
3. Penilaian respons terapi
– Parameter keberhasilan: time of defervenscence
• Minimal 36 jam terapi untuk turunnya demam
• Sesuaikan dengan AB yang digunakan
• Demam masih tinggi  komplikasi, fokus infeksi lain,
resistensi, atau salah diagnosis
– Demam tifoid dengan MDR-ST:
• Respon terapi lambat (>48-72 jam)
• Sering mengalami komplikasi
• Kemungkinan besar menjadi lebih fatal
Tatalaksana
Obat Rerata waktu Angka Karier Fekal Kegagalan Kegagalan
demam turun Relaps Klinis Mikrobiologis
Hari (95% CI) % (95% CI) % (95% CI) % (95% CI) % (95% CI)
Kloramfenikol 5,4 (5,3-5,5) 5,6 (4,3-7,2) 5,9 (4,3-7,9) 4,8 (3,7-6,3) 0,8 (0,3-1,6)
TMP-SMX 6,0 (5,8-6,2) 1,7 (0,5-4,6) 3,5 (0,9-10,6) 9,3 (6,3-13,4) 0 (0-1,9)
Ampicillin 6,4 (6,3-6,6) 2,2 (0,9-5,0) 4,1 (2,0-7,8) 7,9 (5,1-11,9) 1,2 (0,3-3,8)
Ceftriaxon 6,1 (5,9-6,3) 5,3 (3,7-8,2) 1,2 (0,4-3,2) 8,7 (6,1-12,0) 1,5 (0,6-3,5)
Cefixime 6,9 (6,7-7,2) 3,1 (1,2-7,5) 0,8 (0,04-5,3) 9,4 (5,5-15,3) 1,9 (0,5-5,8)
Fluorokuinolon 3,9 (3,8-3,9) 1,2 (0,7-2,2) 1,5 (0,9-2,5) 2,1 (1,4-3,2) 0,4 (0,1-1,0)
Azitromisin 4,4 (4,2-4,5) 0 (0-3,0) 0 (0-3,0) 3,2 (1,2-7,7) 1,3 (0,2-5,0)
Tatalaksana
4. Penggantian antibiotika
– Ada bukti atau dugaan kuat antibiotika lini pertama
tidak optimal atau gagal  AB lini kedua

5. Deteksi dan tatalaksana komplikasi


– Komplikasi: 10-15%
– Tifoid dengan perubahan status mental
• Evaluasi kemungkinan penyebab lain: meningitis
– Syok pada tifoid: perdarahan, sepsis, kardiogenik
Tatalaksana
– Kortikosteroid
• Penyakit berat (delirium, obtundasi, stupor, koma, atau
shock)
• Dexamentason:
– Dosis awal 3mg/kg dilanjutkan 1 mg/kg tiap 6 jam selama
total 48 jam

– Perforasi ileum
• Pada minggu ketiga: nyeri perut bertambah, distensi
abdomen, peritonitis, dan kadang disertai bakteremia
sekunder dengan mikroorganisme aerob dan anaerob
• Tindakan bedah dan cakupan antimikroba yang lebih luas
Komplikasi demam tifoid
Intra Intestinal: Ekstra Intestinal
– Peritonitis, – An-icteric hepatitis
– Perdarahan usus – Cholecystitis
– Perforasi – Osteomyelitis
– Ileus paralitik – Pneumonia
– Miokarditis
– Supresi sumsum tulang
– Psikosis
– Hemolysis ,& SIADH
Risiko komplikasi:
Splenomegali /trombositopenia 1,5 X
Lekopenia 2 X

Alam Sher Malik. J of Trop Ped 2002;48:102-8.


Gambaran usus halus penderita demam tifoid
Manifestasi klinis peritonitis
• Irritabilitas (rewel/gelisah) • Nyeri Abdomen
• Penurunan kesadaran • Defanse musculaire
(stadium akhir) • Suara usus turun
• Distensi Abdomen
DD Peritonitis / perforasi,
• Klinis sukar dibedakan
(perlukan pemeriksaan penunjang)
• Perlu dekompresi abdomen atas &
bawah (pasang NGT and rectal tube)
• Gb Rontgen abdomen (3 posisi)
– Distribusi udara tidak merata
– Air fluid level (+)
– Area Hepar (dibawah diafragma)
tampak radio lusen)
– Tampak udara bebas pada dinding
abdomen
Tanda lusen (udara bebas)
Tatalaksana
6. Kapan pasien dapat dipulangkan (sembuh)
• Bebas demam 24 jam tanpa antipiretik
• Nafsu makan membaik, asupan cairan cukup
• Perbaikan klinis, bisa beraktivitas, duduk
• Tidak dijumpai komplikasi
Tatalaksana lain
– Relaps
• 2-3 minggu setelah demam sembuh
• ≈ penyakit akut, lebih ringan dan lebih singkat
• AB: sesuai pola kepekaan, durasi: lebih lama
– Karier kronis
• 1-6%
• Penyakit traktus bilier: insidens >>
• Pengobatan
– Ampicillin atau amoxicillin + probenecid dosis tinggi atau
TMP-SMZ selama 4-6 minggu
– Jika cholecystitis atau cholelithiasis (+) 
cholecystectomy setelah 14 hari antibiotik
Bahasan
Overview
Etiologi
Patogenesis
Manifestasi demam tifoid
Diagnosis & Tatalaksana
Pencegahan
Pencegahan
• AIR Minum: bersih, matang
• Makanan: tidak terkontaminasi S typhi
• Imunisasi:
– Umur: 2 th. (antigen Vi) Diulang setiap 3 tahun
– Umur >16 th: (antigen Vi kombinasi dengan Hepatitis
A), diulang setiap 3 tahun
• Cuci tangan
• Pencegahan & penanganan karier: AB