Abnormal Labor and

Delivery
 Objectives
• Meninjau tanda-tanda persalinan abnormal
• Menjelaskan penyebab dan metode evaluasi dari tanda-
tanda persalinan absnormal
• Mendiskusikan komplikasi janin dan ibu dari kelahiran
abnormal
• Meninjau indikasi dan kontraindikasi dari pemberian
oksitosin
• Meninjau resiko dan manfaat percobaan persalinan
setelah bedah caesar
• Meninjau kembali strategi-strategi dari manajement
darurat breech, distosia bahu dan prolaps tali pusat
 THE 5 “P’s”
• Faktor-faktor yang mempengaruhi kelahiran abnormal

– Passageway: maternal pelvis

– Power: uterine contractions

– Passenger: fetus

– Placenta: perfusion

– Psyche: mother’s readiness

 Abnormal Labor Patterns
• Tiga tahapan persalinan normal
– First stage – Waktu dari onset kontraksi reguler sampai
dilatasi cervikal komplit
• Latent – perubahan cervikal bertahap
• Active – perubahan cervikal cepat
– Second stage – Waktu dari dilatasi cervical komplit
sampai expulsion dari janin
– Third stage – Waktu dari expulsion janin sampai lahirnya
placenta
• Tanda-tanda kelahiran abnormal dibagi menjadi 2
tipe secara umum
– Protraction
– Arrest
 Friedman Labor Curve
• Pergerakan kurva berubah
secara seimbang
– multipara akan
menunjukkan dilatasi
serviks yang lebih cepat
• The diagnosis of
protraction and arrest
disorders is based on
deviations from this norm
• Diagnosis protraction dan
arrest disorders
berdasarkan aturan ini
 First and Second Stage Disorders
• First stage
– Protraction – Lebih lambat dari pada dilatasi serviks pada umumnya
• <1.2 cm/hr for nulliparous women
• <1.5 cm/hr for multiparous women
– Arrest – no cervical change
• Tidak ada perubahan serviks selama >/= 4 hours meskipun dengan kontraksi
adekuat
• Tidak ada perubahan serviks selama >/= 6 hours dengan kontraksi inadekuat
• Second stage
– Protraction
• Nulliparas
– Longer than 2 hours (3 with regional anesthesia)
• Multiparas
– Longer than 1 hour (2 when regional anesthesia)
– Arrest
• Nulliparas
– No progress after >/= 4 hours with epidural (3 without)
• Multiparas
– No progress after >/= 3 hours with epidural (2 without)
 Disorders of the Active Phase
• Secondary Arrest:Tidak adanya pembukaan ostium
uteri pada fase aktif setelah dilakukan evaluasi selama
2 jam
• Combined Disorder: cessation of dilation when patient
has previously exhibited a primary dysfunctional labor
• Tidak adanya dilatasi ketika pasien sebelumnya
mempunyai riwayat persalinan disfungsional primer
 Faktor Risiko Persalinan Abnormal
• Usia Lebih Tua > 35 tahun
• DJJ yang tidak Jelas
• Epidural anesthesia
• Macrosomia
• Obesitas Maternal
• Post-term pregnancy
• Cephalopelvic disproportion
• Occiput posterior position
• Kala Tinggi dengan dlatasi Maksimum
• Nulliparity
• Kontraksi yang tidak adequate
 Management of Abnormal Labor
• First stage, active phase disorders
– Augmentation of labor
• Second stage disorders
– Operative vaginal delivery
 Bishop Score
0 1 2 3

Dilation Closed 1-2 3–4 >5

Effacement 0 – 30 40 – 50 60 – 70 > 80

Station -3 -2 -1 +1, +2

Consistency Firm Medium Soft

Position Posterior Mid Anterior

 Management of Breech Presentation

• Sebelum melaksanakan augmentasi: periksa

keadaan pasien , pelvis dan cervix pasien ,
posisi janin .
• can be achieved using:
– Amniotomy
– Pemberian Oxytosin
– Foley bulb
 Oxytosin
• Sintetis analogis peptida yang di sekresikan dari
hipofisis posterior

• Drip dengan Cairan Crystaloid

– 10 units/ml; dalam 1000 cc LR
– IV bolus  hypotension
– Pada dosis tinggi , berinteraksi dengan reseptor ADH
sehingga mengakibatkan Hiponatremi dan retensi air
yang berlebihan

• Dosis
– Dosis harian: Mulai 2mu/min,  2 mu/min setiap 15-30
menit sampai 36 IU/min
– Manajemen persalinan : Mulai 6 mu/min,  6 mu/min
setiap 15 menit sampai 36 mu/min
 Oxytocin
• Indikasi
– Pasien dengan Bishop Score yang tinggi
• Kontraindikasi
– Sectio Cesarea resiko tinggi
– Rupture uteri
– Active genital herpes
– Placenta previa
– Umbilical cord prolapse
– Transverse fetal lie
– DJJ kategori III
 Misoprostol
• PGE1 (prostaglandin)
• Pengunaan di bidang klinis
– Menghambat Gastric Ulcer yang di induksi NSAID
– Penghentian Kehamilan secara Medis
– Perawatan perdarahan post partum
• Tidak digunakan untuk penginduksi persalianan
atau pembukaan servikal
• 25 mcg (1/4 of 100mcg tablet) pada vaginaQ 4
hours X 4 doses
• Tunggu 6 jam setelah dosis terakhir , baru
masukan Oxytosin
• Kontraindikasi dengan uterine eschar
 Foley Bulb
• Pasang kateter melewati cervix dan embangkan
balon nya sampai 30
• Fiksasi – dilepas setelah 12 jam
• Mekanisme : secara mekanis / lokal
mengeluarkan prostaglandin
• Sering digunakan dengan Oxytosin
 Forceps Assisted Vaginal Delivery
• Outlet forceps:
– Kepala terlihat di introitus tanpa membelah Labia
– Sagittal suture < 45 degrees
• Low forceps:
– Leading point of skull at +2 or below
• Sagittal suture < 45 degrees
• Sagittal suture > 45 degrees
• Mid-forceps:
– Head is engaged but presenting part is above +2 station
– Jarang Terlaksana
 Vacuum versus Forceps
• Forceps
– Trauma pada pasien lebih banyak
– Trauma pada janin minimal
• Vacuum
– Trauma pada pasien lebih sedikit
– Trauma pada janin memiliki potensi yang sangat
tinggi
 Episiotomy
• Digunakan pada fase 2 abnormal
• Dilakukan untuk melindungi perineum dari:
– Robekan perineum grade 3 dan 4
– Nyeri perineum
• ACOG merekomendasikan penggunaan metode
episiotomi bukan sebagai prosedur rutin dalam
persalinan.
• di UNC kurang dari 3% pasien yang dilakukan
episiotomi
• Episiotomi mediolateral baik dilakukan pada
persalinan dengan angka kerusakan sphincter ani
sedang higga tinggi
 Third Stage Disorders
• Placenta tertinggal
• Ruptur uterus
• Perdarahan postpartum
 Postpartum Hemorrhage
• Diagnosis
– > 500 mL pada persalinan per vaginam
– > 1000 mL pada saesar
• Causes
– Atonia uteri
– Plasenta tertinggal
– Robekan/trauma

• Treatment
– Pitocin
– Cytotec
– Hemabate
– Methergine
 Fourth Stage Disorders
• Bonding
• Delayed postpartum hemorrhage
 Complications of abnormal labor
• Maternal
– Chorioamnionitis
– Post-partum hemorrhage
– Operative vaginal delivery
– Robekan perineum derajat 3/4
• Fetal
– kondisi neonatus baik setelah terjadi pemanjangan
fase 1 persalinan
– Pemanjangan fase 2 bukan merupakan satu-satunya
faktor risiko yang menyebabkan kematian bayi
 Shoulder Dystocia
• Tidak dapat diprediksi maupun dicegah
• Berhubungan dengan pemanjangan kala 2
• Faktor risiko
– Multiparity
– Macrosomia
– riwayat distosia bahu
• Berhubungan dengan kerusakan plexus
brachialis
– Sebagian besar kasus dapat terselesaikan tanpa
kecacatan
– Kurang dari 2% kerusakan plexus brachialis bersifat
permanen
Ritgen Maneuver

Erb’s palsey
 Breech Presentation
• 2% dari 1000 kehamilan

• Sebagian besar terjadi pda timester ke 2 dan 3

• Faktor risiko terjadinya presentasi bokong

– Multiple gestation
– Polyhydramnios
– Anencephaly
– Anomali uterus
• Didiagnosa melalui leopold, pemeriksaan pelvis, U/S

• Kesakitan dan kematian bayi dan ibu lebih tinggi pada janin
dengan presentasi bokong
3 Kinds of Breech Presentation

Frank breech Complete breech

Incomplete breech
 Management of Breech Presentation
• External cephalic version – Melakukan putaran pada fetus dari
dinding abdomen sehingga menjadi presentasi kepala.
• Keberhasilan 50%
» Kriteria
• Ibu hamil yang dipilih telah melewati usia kehamilan 37 minggu
» Risiko
• Rupture of membranes
• Placental abruption
• Uterine rupture
» Pemberian Tokolitik (Terbutalin 0,125-0, 250 mg subkutan) 5-10
menit sebelum prosedur digunakan untuk mengurangi rasa tidak
nyaman dan mempermudah prosedur.
• Cesarean delivery
• Vaginal delivery
 Cesarean Delivery

Fetal
Other Breech Distress
14% 12% 9%

Repeat C/S
35%
Dystocia
30%
 Umbilical Cord Prolapse

• Keadaan darurat yang jarang terjadi (<1%)

» Dapat membahayakan aliran darah ke janin
• Tali pusat berada di samping atau melewati presentasi
bagian terbawah janin
• Kemungkinan etiologi
» Fetomaternal: malpresentasi, berat lahir rendah,
kehamilan multipel, polihidramnion.
» Intervensi obstetrik iatrogenik
 Umbilical Cord Prolapse
• Diagnosis
» Sudden, sever, prolonged bradycardia
or decelerations
» Overt – palpable upon vaginal examination
» Occult – confirmed after cesarean delivery

• Management
» Segera SC
» Temporizing measures
» Temporizing measures
• Manual elevation of presenting part
• Bladder filling
 Trial of Labor after Cesarean (TOLAC)
• Usaha untuk mengetahui apakah dapat lahir pervaginam
setelah sesar-> penilaian klinis dan keputusan bersama.
• Resiko
» Ruptur uteri
» Histerektomi peripartum (mungkin karena ruptur uteri atau
plasenta akreta)
» pendarahan
» Transfusi
» Infeksi
» Morbiditas dan mortalitas neonatal.
• Manfaat
» Terhindari risiko dari persalinan sesar.
 VBAC/Trial of Labor

• One previous LTCS (1% rate of rupture)

• Two previous LTCS (2% rupture)
• Unknown incision (up to 7% rupture)
• Success of TOLAC = VBAC (vaginal birth
after cesarean section): 60 – 80%
 TOLAC Candidates

• Faktor yang perlu diperhatikan:

» Kelahiran per vaginum sebelumnya
» Spontaneous labor
» Bishop score
» Berat janin
» Insisi uterus sebelumnya (jumlah dan jenisnya)
USA TRENDS
 Rangkuman
• Kurva friedman digunakan untuk mendeteksi abnormal labor
dan delivery
• Abnormal labor mencakup proses pembukaan serviks dan
kelahiran bayi/placenta yang lama dan macet.
• Distosia berasal dari masalah “power” (kontraksi uterus),
“passenger” (ukuran, posisi, presentasi) and “passage”
(panggul)
• Skor Bishop dapat digunakan untuk menilai apakah pasien
memiliki serviks yang baik untuk persalinan.
• Oksitosin diberikan untuk menginduksi persalinan.
 Rangkuman
• Intervensi pada kala II yang lambat tidak diindikasikan selama
pola denyut jantung janin baik.
• Distosia bahu tidak dapat diprediksi atau dicegah ->dokter
harus dapat dengan cepat mengenalinya dan segera
mengintervensi
• Umbilical cord prolapse adalah kedaruratan obstetri yang jarang
• Candidates for TOLAC harus dipilih secara hati-hati berdasarkan
historis.
Terima Kasih