Anda di halaman 1dari 36

PENGKAJIAN PASIEN

DI RUANG CRITICAL CARE

Oleh:
Ns. Ainnur R.,M.Kep
LEEDS TEACHING HOSPITALS NHS TRUST CRITICAL CARE OUTREACH

ADULT EARLY WARNING SCORING SYSTEM


This scoring system has been designed to help both nursing and medical staff identify patients who are seriously ill
or at risk of deterioration.
It should be used on adult patients immediately after their observations have been done.

Score 3 2 1 0 1 2 3

Heart Rate <40 41-50 51-100 101-110 111-130 >130


- HR

Blood Pressure <70 71-80 81-100 101-179 180-199 200-220 > 220
- BP ( systolic)

Respiratory Rate - <8 8- 11 12- 20 21- 25 26- 30 >30


RR

Oxygen <85% 86-89% 90-94% >95%


Saturations

Respiratory BIPAP/ Hi-Flow Oxygen


Support/ CPAP Therapy
Oxygen Therapy
Urine Output in last <80 80-120 120-200 >800
4 hours/mls

Central Nervous Confusion Awake Responds Responds Unresponsive


System- CNS and Responsive To Verbal to Painful
Command Stimuli

Each measurement is given a score from the table above. If the patient’s total score is 3 or more, the call out algorithm is
triggered and you must call for help. Please follow as directed. May 2001 Adapted from the Great Yarmouth Scoring System by Richard Morgan.
Alogoritma Skor Peringatan Dini ( Esrly Warning Schore)

Hasil perhitungan EWS

Skor 0 Skor lebih dari 3 Skor 1-2


YA YA

YA
Lanjutakan obserfasi Ulangi observasi
dengan frekuensi dalam satu jam
sesuai kebutuhan

Hubungi perawat yang Staf ruangan perawtan dapat


Hubungi nomor menghubungi perawat lapamngan
bertugasyang anakn
perawat lapangan pada setiap tahap jika muncul
memperingatkan staf medis
kekhawatiran

Petugas jaga
TIDAK
memeriksapasiendalam 30 menit

SHO memeriksa pasien dalam 30 Ikuti rencana medis observasi


menit TIDAK sesuai kebutuhan
Registrasi memeriksa pasien
dalam 30 menit
TIDAK

Hubungi konsultan spesialis


Hubungi registrasi anestetik ( Jevon & Ewens 2009)
TIM kegawatdaruratan medis (Medical
emergency team, MET)

Pada bebberapa rumah sakit, timhenti jantung yang


dahulu hanya di pasnggil ketika pasien telah
mengalami henti jantung paru, kini telah digantikan
oleh MET. MET tidak hanya meresponspasien
dengan henti jantung paru saja namun juga
merepons pasien yang mengalami perburukan
fisiologis akut.
• Anggota MET dapat mencakup
• Perawat ICU yang berpengalaman
• Ahli anastesi
• Dokter
Kreteria pemanggilan MET: ( Mutaqih A 2009)
Perubahan akut pada Fisiologis

Jalan nafas Terancam


Pernafasan 1. Henti nafas
2. Laju pernafasankurang dari 8 kali/menit
3. Laju pernafasan lebih dari 38 kali/menit
4. Oksimeter nadi : saturasi kurang dari 90% walaupun
dengan pemberian oksigen

Sirkulasi 1. Heneti jantung


2. Denyut jantung kurang dari 40 kali/menit
3. Denyut jantung lebih dari 140 kali/menit
4. Tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg

Neurologi 1. Penurunan tingkat kesadaran secara tiba-tiba


2. Penurunan GCS lebih dari 2 poin

Curah urin Total kurang dari 50 ml dalam 4 jam


PRIMARY SURVEY

Resuscitation Council (UK) telah menyediakan


panduan penilaian pasien kritis diadaptasi dari kursus
ALERT, panduan ini mengikuti pendekatan ABCDE
yang logis dan sistematis. (Jevon & Ewens 2009)

• Pendekatan CABDE
Pendekatan CABDE dapat digunakan ketika menilai
dan menangani semua pasien kritis. Prinsip-prinsip
utama pendekataniniadalah.
Next..
• Ikuti pendekatan sistematik berdasarkan, Circulation (sirkulasi), Airway
(jalan nafas), Breathing (pernafasan),), Disability (disabilitas), dan
Exspsure.
• Lakukan penilaian awal secara lengkap dan cek ulang secara teratur
• Selalu tangani masalah-masalah yang mengancam nyawa terlebih
dahulu sebelum meneruskan ke bagian penilaian selanjutnya
• Selalu evaluasi efek terapi yang telah di berikan dan atau bentuk
intervensi lainya.
• Kenali keadaan ketika bantuan tambahan diperlukan: cari bantuan
dengan segera dan memanfaatkan semua anggota tim multidisiplin
intravena, dan sebagainya dapat dilakukan secara bersamaan.
• Pastikan komunikasi yang efektif. Cari bantuan segera
Penilaian Sirkulasi
Pada sebagian besar kedaruratan medis dan pembedahan, jika terdapat syok, tangani sebagai
syok hipovolemik sampai terbukti membaik. Pendekatan yang sudah lazim yaitu lihat (look) ,
dengar (listen), rasakan (feel) dapat digunakan untuk penilaian sirkulasi.
• Lihat (look)
Lihat warna jari tangan, tanda-tanda gangguan kardiovaskuler termasuk akral (perifer) yang
dingin dan pucat. Ukurlah waktu pengisian kapiler(capillary refill, CRT) yang memanjang ( >2
detik) dapat menujukan perfusi periferyang buruk, wlaupun factor-faktor lainya, misalnya suhu
lingkungan yang dingin, pencahayaan yang buruk dan usia lanjut juga dapat mengakibatkan hal
yang sama. Periksa pasien untuk mencari tanda-tanda pendarahan eksternal dari luka atau
drain atau bukti adanya pendarahan internal. Kehilangan darah yang tidak Nampak dapat
signifikan, bahkan jika drain kosong.
• Dengar (listen)
Ukurlah tekanan darah pasien.tekanan darah sistolik yang rendah menujukan syok. Tekanan
darah diastolic yang rendah menunjukan vasodilatasi arterial (misalnya anafilaksis atau sepsis).
Lakukan auskultasi jantung. Walaupun abnormalitas katup jantung dapat dideteksi, namun
auskultasi jantung jarang bermanfaat pada penilaian awal.
• Rasakan (feel)
Naiknya suhu kulit pada ekstremitas pasien untuk menentukan hangat atau dingin, suhu yang
dingin menunjukan perfusi perifer yang buruk. Lakukan palpasi denyut nadi perifer dan sentral.
Nilailah keberadaan frekuensi, kualitas, keteraturan, dan kualitasnya.
(Jevon & Ewens 2009)
Penilaian jalan nafas (Airway)
Jika pasien dapat berbicara, maka ia memiliki jalan nafas yang paten. Pada obstruksi jalan nafas total, tidak
diperoleh suara nafas pada mulut atau hidung. Pendekatanyang sudah lazim yaitu dengan cara lihat (look),
dengar(listen), dan rasakan (feel) dapat mendeteksi jika terdapat obstruksi jalan nafas.
• Lihat (look)
Lihat tanda tanda adanya obstruksi jalan nafas, obstruksi jalan nafas menyebabkan pergerakan dada dan
abdomen secara paradosk dan penggunaan otot-ototpernafasan aksesorius .sianosis sentral merupakan
tanda lanjutan dari obstruksi jalan nafas.

• Dengar (listen)
Dengar tanda-tanda obstruksi jalan nafas. Bising tertentu akan membantu menentukan derajat obstruksi
1. Gurgling (suara seperti berkumur) : adanya cairan di dalam mulut atau saluran nafas atas
2. Snoring (mengorok): penutupan sebagian laring oleh lidah
3. Crowing: spasme laring
4. Stidor inspirasi: menandakan obstruksi parsial jalan nafas bagian atas, misalnya disebabkan oleh
benda asing, edema laring.
5. Wheezing (mengi) ekspirasi: suara menyerupai music yang bising akibat aliran udara turbulen melalui
bronkus dan bronkiolus yang menyempit, lebih jelas terdengarsaat ekspirasi.

• Rasakan (feel)
1. Rasakan adanya tanda-tanda obstruksi jalan nafas. Tempatkan muka atau tangan di depan mulut
paisen untuk menentukan apakah terdapat pergerakan udara
2. Penanganan obstruksi jalan nafas dengan sesuai indikasi, misalkan suction, posisi lateral,
pemasanagan jalan nafas orofaringial, pemasangan opa, dll.
Jevon & Ewens 2009)
Penilaian pernafasan:
Pendekatan yang sudah lazim yaitu lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel) dapat menilai pernafasan,
mendekati tanda-tanda distress pernafasan,atau ventilasi yang tidak adekuat.
• Lihat (look)
Lihat adakah tanda-tanda umum distress pernafasan, takipnea,berkeringat, sionisis sentral, penggunaan
otot pernafasaan akseserius, pernafasan abdomen.
1. Hitung laju pernafasan selama 1 menit. Laju pernafasan merupakan tanda yang paling berguna ketika
terdapat ancaman pernafasan. Laju pernafasn normal pada orang dewasa sekitar 12-20 x/menit.
2. Nilai kedalaman kedalaman pernafasan. Pastikanbahwa pergerakandada samapada kedua sisi, catat
konsentrasi oksigen yang diberikanpada pasien dan hasil pembacaan saturasi oksigen (SaO2) pada
oksimeter nadi (normalnya 97-100%).
• Dengar (listen)
Dengar suara nafas pasien pada jarak yang dekat dari muka pasien. Pernafasan yang normal adalah yang
tidak terdengar atau vestikuler. Lakukan auskultasi dada kedalaman pernafasandankesamaan suara nafas
pada kedua sisi dada harus dievaluasi.setiap suara nafas tambahan,misalnya ronki,mengi, dan rub
pleural,harus di pergatikan.
• Rasakan (feel)
Lakukan perkusi dada. Berbagai penyebabsuara perkusi meliputi:
1. Sonor : paru terisi udara
2. Redup : hati, limpa, jantung, konsolidasi/kolaps paru
3. Pekak: efusi/penebalan pleura
4. Hipersonor: pneumotoraks, emfisema
5. Timpani: rongga berisi gas
Disability

• Look
– Head injury
– AVPU
– Pupils
– D on’t
– E ver
– F orget
– G lucose
AVPU scale

A Patient is A lert

V Patient responds to V oice

P Patient responds to P ain

U Patient is U nresponsive
GCS
Eye 1. tidak ada respons
2. buka mata terhadap nyeri
3. buka mata terhadap suara
4. buka mata spontan

Verbal 1. tidak ada respons


2. merintih/mengerang
3. berbicara tidak jelas
4. berbicara bingung
5. orientasi baik

Motorik 1. tidak ada respons


2. extensi abnormal
3. fleksi abnormal
4. berlawanan dengan rangsangan nyeri
5. bergerak terhadap nyeri dan dapat melokalisir nyeri
6. bergerakmengikuti perintah
Lanjutan

• Penilaian terhadap Pupil


• Penilaian kekuatan motorik
Membuka baju pasien (Exposure)

• Memebuka baju pasien secara keseluruhan


(exposure) mungkin diperlukanuntuk melakukan
pemeriksaan menyeluruh dan memastikan bahwa
detail yang pentingtidak terlewatkan. Harga diri
pasien harus di hormati dan kehilangan panas
harus di minimalkisasi. (Jevon & Ewens 2009)
PENGKAJIAN SEKUNDER
• Pemeriksaan terhadap semua fungsi
Diantaranya:
1. Pemantauan fungsi pernapasan
2. Pemantauan fungsi kardiovaskuler
3. Pemantauan fungsi neurologis
4. Pemantauan fungsi ginjal
5. Pemantauan fungsi gastrointestinal
6. Pemantauan fungsi hepatik
7. Pemantauan fungsi endokrin
8. Pemantauan status nutrisi

• Pemeriksaan Head to toe


1. Pemantauan fungsi pernapasan
Istilah Definisi

Dyspnea Kesulitan bernafas

ortopnea Dispneayangakan membaik pada posisi duduk tegak

takipnea Frekuensi nafasyang abnormal cepat >20 x/menit

bradipnea Frekuensi nafas yang abnormal lambat <12x/menit

Hipoksia Oksigen yang tidak adekuat pada tingkatseluler

Hipoksemia Kadar oksigen yang rendah di dalamdarah

Anoksia Kekurangan oksigen, baik local maupun sistemik


Oksimetri nadi

• Oksimetri merupakan pemantauan dan alat


diagnostic yang esensial pada area perawtan kritis
maupun rungan perawatan, alat ini merupakan
metode langsung yang dapat dilakukan di sisi
tempat tidur, untuk mengukur saturasioksigen atrial
/ SpO2. Kisaran normal pengukuran saturasi
oksigen adalah >95%, walaupun pengukuran yang
lebih rendah mungkin normal pada beberapa
pasien, misalnya PPOK.
Analisis gas darah arterial
• Analisa gas darah arterial merupakan salah satu
uji yang umum dilakukan pada pasien kritis dan
memerlukan ketrampilan yang esensial untuk
semua praktisi tenaga kesehatan. Pemeriksaan
ini menyediakaninformasi yang berharga
mengenai fungsi pernafasan dan keadan
metabolic pasien. Berikut merupakan parameter
yang diukur dengan analisator gas darah:
• Ph: 7,35-7,45
• PaO2: 10-13,3 kPa
• PaCO2: 4,7-6,0 kPa (35-45mmHg)
• CO2+H2O=H2CO3=HCO3- + H+
• Kelebihan basa
• SaO2 (92-99%)
• Nilai-nilai lainya sebagai analisator mengukur
elektrolit misalknya natrium, kalium, kalsium,
danklorida, Hb,dan laktat.
Kapnografi

• Kapnografi merupakan pengukuran karbon dioksida ekspirasi.


Pengukuran ini dapat dilakukan secara sederhana dengan
menyambungkan detector kolorimetrik ke selang trakea, strip indikatir
yangsensitif pH akan menjadi berwarna kuning jika terdapat karbon
dioksida yang diekshalasi, sehinggamengkonfrimasikan penempatan
selang trakea yang benar. Berbagai indikasi untuk kapnografi meliputi:
• Pemantauan pernafasan pada pasien kritis
• Selama pemindahan pasien kritis
• Selama anastesi
• Setelah pemasangan selang trakea untuk mengkonfrimasi penempatan
yang benar.
Pemantauan ventilasi mekanik
Ventilasi mekanik merupakan terapi suportif utama untuk pasien kritis dan terapi ini
merupakan hal yang sering dilakukan di ICU. Penggunaan selangtrakea atau
trakeostomi memastikan jaminan oengalihan fraksioksigen inspirasi dan pengaliran
gas di bawah tekanan konstan atau padavolume tidal yang telah diset sebelumnya.
Klasifikasi ventilator bergantung pada metode yang d gunakan untuk membentuk
siklus darifase inspirasikepase ekspirasi. Modus fentilator paling sering di gunakan
adalah:
1. Synchronized intermitternt mandatory (SIMV)
2. Controlled mandatory ventilation (CMV)
3. Pressure support ventilation (PSV)
4. Pressure control ventilation (PC)
5. Bi – level positive airway pressure (BIPAP)
6. Continuous positive airway pressure (CPAP)
7. Positive and expiratory pressure ( PEEP)
Next

• Pemantauan selang
endotrakhea
• Pemantauan drain dada
• Pemantauan pasien
dengan tracheostomy
2. Pemantauan fungsi cardiovaskuler

• Pemantauan EKG merupakan salahsatu alat diagnostik


yang bersifat esensial jika dikenali gangguan-gangguan
irama jantung, dan dapat membantu menegakan diagnosis
serta menperingatkan petugas kesehatan terhadap
perubahan kondisi pasien
Pemantauan hemodinamik
• Hemodinamik dapat di definisikan sebagai pemeriksaan aspek fisik dari
sirkulasi darah, termasuk fungsi jantung an karaktristik fisiologi vaskuler
perifer, termasuk fungsi jantung dan karaktristik fisiologis vaskulr perifer.
Pemantauan hemodinamikamerupakan pusat dari perawatan pasien
kritis dan dapat dikelompokan menjadi noninvasif, infasif, dan turunan.
(Jevon & Ewens 2009)
• Pemantauan integumen,
• CVP
CVP normal adalah 0-8 mmHg,hasil pembacaan CVP yang rendah biasanya menunjukan hipovolemia,
sedangkan hasil pembacaan CVP yang tinggi memiliki berbagai penyebab,meliputihipervolemia,gagal
jantung dan embolisme paru. Metode pemantauan CVP meliputi:
Sitem manometer.memungkinkan pembaca intermiten dan kurang akurat di bandingkan sistemtransdusar
dan lebih digunakan
Sitem transdural: memungkinkan pembacaan secara kontinu di tampilkan di monitor
• denyut nadi,
• bunyi jantung
• , tekanan darah,
3. Pemantauan fungsi neurologis
• prinsip-prinsip pemantauan tekanan intrakranial
• Prinsip-prinsip pemantauan sedasi
4. Pemantauan Fungsi Ginjal
5. Pemantauan fungsi Gastrointestinal

• Pemantatauan stoma dan fistula


Stoma : beberapa faktor dapat mempengaruhi karaktristik kelaran dari stoma
meliputi obat-obatan, makanan, dan banyaknya usus yang diangkat.
Fistula : fistula enterokutan adalah suatu hubungan uang abnormal di
antarasatubagian saluran gastrointestinal dengan kulit.
Pendarahan akut gastrointestinal merupakan alasan umum masuknya pasien ke
ICU dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Prioritas
pemantauan meliputi:
• Penilaian tanda-tanda hipovolemia dan syok
a. Perkiraan hilangnya darah dan pemeliharaan keseimbangan cairan secara
akurat
b. Jika mungkin tentukan penyebab pendarahan
c. Pemantauan keseimbangan cairan
d. Pemantauan fungsi sitem utama lainya
e. Pemeriksaan laboratorium
f. Pemantauan tekanan intraabdomen untuk mencari tanda peningkatan tekanan
• Prinsip-prinsip pemantauan fungsi pangkreas:

• Prioritas kunci pemangtauan adalah sebagai berikut:


• Pemantauan hemodinamik: hipovolemia dan ketidak seimbangan volume cairan
dapat terjadi
• Oksimetri nadi dan analisisgas darah arteial:dapat menimbulkan komplikasi
gagal nafas
• Pemantauan EKG: ketidakseimbangan elektrolitdapat menyebabkan aritmia
• Perkiraan kadar gula darah:hiperglikemia dapat terjadi akibat gangguan prosuksi
insulin dan peningkatan pelepasan glukoagon
• Suhu: penyebab utama pireksia adalah hipermetabolisme, walaupun infeksi juga
dapat menjadi penyebabnya
• Status nutrisi : pasien dipuasakan, nutrisi oarenteral dapat di mulai, jika terdapat
penyalahgunaan alkohol kronik, maka nutrisi menjadi prioritas yang lebih utama
• Amilase serum: biasanya meningkat sepuluh kali lipat dalam 6 jam
• Nyeri: pasien mungkin mengalami nyeri abdomen berat.
6. Pemantauan fungsi Hepatik

• Ensefalopati
• Edema selebral
• Koagulopati dan pendarahan
• Gagal ginjal
• Sepsis
• Gangguan metabolik
.
7. Pemantauan Fungsi Endokrin

• Pemantauan fungsi endokrin merupakan aspek


penting dalamperawtan pasien kritis.ganguan pada
fungsi ini dapat mengancam nyawa, sehingga
esensial untukmendeteksi dini permasalahan yang
timbulmelalui pemantauan secara cermat
8. Pemantauan Status Nutrisi
Jika pasien mampu makan dan minum melalui rute oral,maka penting
untukmemantau asupan secara cermat untukemastikan bahwa hidrasi dan
kebutuhan nutrisitelah terpenuhi. Ada 3 rutr prmberian makan secara
eternal yaitu nasogastik,nasoenterik,gastrostomi. (Jevon & Ewens 2009)

• Nasogastik
Pemantauan lambung harus di lakukan setiap 4-6 jam untuk menilai
volume residual lambung dan memberikan petunjuk terhadap
toleransimakanan
Tambahan

• Pengkajian Nyeri Pada pasien Kritis


• Pengkajian masalah Psikososial pada pasien kritis
( Ansietas, Konfusi, Depresi, Gangguan tidur,
Distress Spiritual,