Case Base Discussion

Advisor :
dr. Hj. Nur Anna C.Sa’dyah, Sp.PD,FINASIM

Disusun Oleh :
ARRIZKI AZKA PRATAMA
30110507392
IDENTITAS PASIEN :
Nama pasien : Ny. S
Usia : 41 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Puspoandum Joyo RT 2/3 Panggungroyom Pati
Pekerjaan : IRT
Ruang : Poli
No. RM : 01382xxx
Tanggal Masuk : 29 Juli 2019
Tanggal Keluar : 29 Juli 2019
Status Pasien : PBI
ANAMNESIS :
Seorang perempuan 41 tahun datang ke Poli RSISA pada hari Senin, 29 Juli
2019 pukul 10.30 WIB dengan keluhan terdapat benjolan di leher dan nafas
terasa berat. Pasien mengeluhkan lemas dan sering berkeringat di ruang
yang dingin. Lemas terjadi terus menerus, yang bertambah dengan aktivitas
dan membaik dengan istirahat. Benjolan sudah terjadi 7 tahun dan tidak ada
riwayat penyakit seperti ini. Nyeri perut (-), BAK (+) kuning jernih, pusing (-).
Pasien merupakan ibu rumah tangga dan memiliki alergi obat antalgin.
ANAMNESIS : Kamis, 25 Juli 2019

 Keluhan Utama : Benjolan di leher dan nafas terasa berat

 RPS :
 Onset & Kronologi : benjolan selama 7 tahun, sesak dan lemas dirasakan sejak 7
hari yang lalu.
 Kualitas : sesak semakin parah ketika beraktivitas dan membaik ketika
istirahat.
 Kuantitas : sesak terus menerus
 Faktor Modifikasi : Lemas membaik dengan istirahat, memberat dengan aktivitas.
 Gejala Lain : lemas, mudah lapar dan sering berkeringat
 Penyakit Penyerta : DM (-), Hipertensi (-), Penyakit jantung (-), Peyakit Hati (-).
ANAMNESIS :

RPD RPK RSosEk

 Benjolan pada leher  Hipertensi (-) Pasien merupakan ibu rumah
 Sesak  DM (-) tangga. Pasien poli umum
 Lemas  Penyakit Jantung (-)
 Mudah berkeringat  Penyakit Liver (-)
 Mudah lapar  memiliki riwayat
alergi obat antalgin
PEMERIKSAAN FISIK ( PEMERIKSAAN GENERAL )
 Keadaan Umum : Lemas
 GCS/Kesadaran : E4M6V5/CM
 Status Antropometrik :
 Berat Badan : 67 kg
 Tinggi badan : 160 cm
 BMI = 25 kg/m² (Normoweight)

Interpretasi : Normoweight
PEMERIKSAAN FISIK (VITAL SIGN)
Tekanan darah : 120 / 79 mmHg
Nadi : 85 x/menit,
Suhu : 36,8 oc
RR : 28x/ menit

Interpretasi : Normotensi
PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala : Mesocephal, nyeri kepala (-)
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterus (-/-), Pandangan kabur (-)
Telinga : Gangguan pendengaran (-), discharge (-)
Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-) , discharge (-)
Mulut : Sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan (-), perdarahan gusi (-),
stomatitis (-)
Tenggorokan : Nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
Leher : Deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar tiroid dextra (+) sebesar
12 cm, pembesaran kelenjar tiroid sinistra (+) 4 cm, pembesaran kelenjar getah
bening (-), nyeri tengkuk (-)

Interpretasi : Hipertiroidisme
PEMERIKSAAN FISIK ( EXTREMITAS )
EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Refleks Fisiologis +/+ +/+

Refleks Patologis -/- -/-

Sensibilitas +/+ +/+

Interpretasi :Normal
PEMERIKSAAN FISIK (PARU)
Inspeksi Anterior Posterior
RR:20x/min, Hiperpigmentasi (-), RR = 20x/min, Hiperpigmentasi (-),
tumor (-), inflammation (-), tumor (-), inflammation (-), spider nevi (-),
Statis
Hemithorax D=S, ICS Normal, Hemithorax D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL Diameter AP < LL

Pergerakan Hemithorax kanan = kiri Pergerakan Hemithorax kanan = kiri

Dinamik Tidak terlihat gerakan otot bantu nafas, Tidak terlihat gerakan otot bantu nafas,
retraksi ICS (-) retraksi ICS (-)
Palpasi, Palpasi: nyeri (-), tumor (-), Palpasi: nyeri (-), tumor (-),
Perkusi, pelebaran ICS (-), pelebaran ICS (-),
Auskultasi Sterm fremitus D = S Sterm fremitus D = S
-Perkusi: sonor -Perkusi: sonor
-Auskultasi: Suara nafas dasar vesikuler, -Auskultasi: Suara nafas dasar vesikuler,
ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)

Interpretasi :Normal
PEMERIKSAAN FISIK (JANTUNG)
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Statis Pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-), pulsus sternal lift (-)

Batas kanan : ICS 5 linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS 4 linea midclavicula sinistra
Dinamik
Batas atas : ICS 2 linea sternalis sinistra
Batas pinggang : ICS 3 linea parasternalis sinistra

Palpasi, Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)

Perkusi, Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
Auskultasi Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)

Interpretasi :Normal
PEMERIKSAAN FISIK (ABDOMEN)
pemeriksaan Hasil
Inspeksi Skin
Scars (-), Striae (-), Dilated veins (-), Rashes and lesions (-), caput medusa (-),
Umbulikus : Bulging (-)
Kontur : Bulat, simetris, tak ada bulging atau massa terlihat
Peristaltik usus(-) tak terlihat
Auskultasi 18x/menit, click and gurgle (+), metallic sound (-), bruit (-)
Perkusi Perkusi 4 regio : timpani
Hepar : pekak (+), liver span dextra 10 cm, sinistra 5 cm
Lien : troube space (timpani)
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
Test undulasi (-)
Palpasi Light : Defens muskular (-), massa (-), nyeri (-)
Deep : Nyeri tekan/lepas (-) di sekitar umbilikus dan epigastrium, perbesaran
organ (-), massa (-), liver span : dextra 11cm, sinistra 6 cm

Interpretasi :Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG HORMON (LABORATORIUM)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
TOTAL T3 2,43 (H) 0,92 – 2,33 nmol/L

TSHs <0.05 (L) 0,25 – 5 uIU/mL

Free T4 13,96 10,6 – 19,4 pmol/L

Interpretasi : Anemia Gravis

ABNORMALITAS DATA
A. Anamnesis B. Pemeriksaan fisik
1. Benjolan pada leher 6. RR 28x/menit
2. Sesak 7. Hipertiroidisme
3. Lemas
C. Pemeriksaan Penunjang
4. Mudah berkeringat
8. Total T3 (H)
5. Mudah lapar
9. TSHs (L)
PROBLEM LIST

DYSPNEU ec
STRUMA HIPERTIROID HYPERTIROID

(1,3,4,5,7) (2,3,6)
 STRUMA HIPERTIROID
Subjektif
1. Benjolan pada leher Terapi Farmakologi :
2. Sesak Thyrozol 10mg 1x1
3. Lemas Prophytriuracil 200mg 2x1
4. Mudah berkeringat Terapi Nonfarmakologi :
5. Mudah lapar NaCl 40 tpm
Objektif Oksigen 2-3 L/m
• Pembesaran pada tyroid dextra 12 cm Thyroidektomi
• Pembesaran pada tyroid sinistra 4 cm
• Total T3 2.43 nmol/L
• TSHs <0.05 uIU/mL
Assesment
• Etiologi Hypertyroid
• Graves disease
• Ca. thyroid
Planing
• Endoskopi/biopsi thyroid
• Pemeriksaan IgG – IgM
• CT scan leher
 DYSPNEU ec
HYPERTIROID
Subjektif Planing :
• Mengeluh Lemas Pemeriksaan biopsy thyroid
• Mengeluhkan sesak EKG
Objektif
• RR 28x/menit Terapi Farmakologi :
Assesment
• Etiologi dyspneu Terapi Non Farmakologi :
• Obstruksi jalan nafas Oksigenasi 2-3 L/menit
• CT Scan leher
Thank
you

19
Pertanyaan
1. Bagaimana mekanisme pembentukan hormon tyroid?
2. Bagaimana pengelolaan pasien hipertiroid?
3. Bagaimana anatomi dan pendarahan dari kelenjar tiroid?
4. Apa faktor resiko struma hipertiroid?
5. Apa etiologi struma hipertirod?
6. Bagaimana perjalanan penyakit hipertiroid?
7. Apa perbedaan hipertiroid dengan graves disease?
8. Apa hubungan hipertiroid dengan graves disease?
9. Apa syarat tyroidektomi?
10. Apa indikasi dan kontraindikasi tyroidektomi?
11. Apa hubungan hipertiroid dengan dyspnea?
12. Apa gejala dan tanda dari hipertyroid?
13. Bagaimana prognosis dari hipertiroid pada pasien?
14. Apa alternatif pengelolaan/penatalaksanaan selain tiroidektomi?
15. Apa komplikasi dari hipertiroid?
16. Apa perbedaan struma hipertiroid dengan ca. tiroid?
17. Bagaimana gambaran foto ct scan pada struma hipertiroid?
18. Bagaimana klasifikasi dari pembesaran kelenjar tiroid?
19. Bagaimana standart pelayanan dan perawatan dari struma hipertiroid?
20. Bagaimana gambaran histologis dari hipertiroid?