LAPORAN JAGA

2 AGUSTUS 2019

• Dr erwin
 Identitas Pasien
• Nama pasien : Ny. SUTRISNO
• No. RM : 01282311
• Tanggal Lahir : 02/05/1969
• Usia : 50 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Alamat : Genuksari
• Pekerjaan : Supir
• Ruang : Baitul Izzah 1 F1
• Tanggal Masuk : 1 Agustus 2019
• Status Pasien : BPJS Non PBI
 Anamnesis
Keluhan Utama : Muntah

Seorang Laki-laki usia 50 tahun datang dibawa

keluarganya ke IGD RSISA dengan keluhan Muntah.
Keluhan Muntah timbul sejak Kurang lebih 2 Hari SMRS
sebanyak >10x. Selain muntah pasien mengeluhkan
Pusing, badan terasa lemas dan nafsu makan menurun.
 History of illness
RPD
Hipertensi (-) Riwayat Sosial Ekonomi
DM (+) Pasien merupakan pasien BPJS Non PBI
Gastritis (-)
Alkohol (-)
Asthma (-)
Keluhan serupa (+)
RPK
Hipertensi (-)
DM (-)
 Physical Examinations
Kesadaran : Composmentis (GCS 15)
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 40 tahun
BB : 70
TB : 165 cm
BMI
BB(kg)/TB²(m²) = 70/(1,65)2
=25,7

Vital Sign
• Tekanan darah: 125/80
• HR : 80x/menit
• RR : 22x/menit
• Suhu : 36
• SpO2 : 99%
 Physical Examinations
• Umum : Pasien terlihat lemas
• Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat (-).
• Kepala : mesocephal
• Mata : mata merah(-), konjungtiva anemis(-), sclera ikterik (-), mata
kabur (-)
• Telinga: berdenging (-), kurang pendengaran (-)
• Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), mimisan (-), secret
(-)
• Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat(-),mukosa
hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), stomatitis (+).
• Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
• Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran kelenjar limfe (+)
• Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-), batuk (-)
• Sistem GI : mual (+), muntah (+)
• Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot terasa kaku di tengkuk (-), merah (-), bengkak (-)
 Thorax - PULMO
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis RR:22x/min, Hyperpigmentasi (-), Hiperpigmentasi (-), tumor (-),
tumor (-), inflammation (-), spider nevi (- inflammation (-), spider nevi (-),
), Hemithorax D=S, ICS Normal, Diameter Hemithorax D=S, ICS Normal, Diameter
AP < LL AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan= kiri Pergerakan hemithorax kanan= kiri

PALPASI
Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS normal, Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS normal,
enlargement of ICS (-), Stem fremitus Sterm fremitus D=S
D=S

PERKUSI D= Sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI D = suara vesikuler basal D = suara vesikuler basal
S = normal S = normal
ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)
 COR
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI
Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea Midclavicula sinistra 2 cm ke medial

AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1>T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral
: SD I-II murni, : reguler M1>M2
bising
HR :80 x/menit :-
KESAN:
Cor normal
ABDOMEN
INSPEKSI
cekung, sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)

AUSKULTASI
Peristaltic 8x/menit

PERKUSI
timpani, undulasi(-) Hepar : pekak (-), liver span dextra 12 cm, liver
span sinistra 6 cm, massa (-)
Lien : troube space perkusi (-) timpani
PALPASI
Superfisial : Dalam:
Nyeri tekan abdomen (-)Massa (-), Nyeri tekan (-) epigastrium, tidak teraba
defence muscular (-) pembesaran hepar, permukaan rata, tepi rata, lien
 Turgor kulit : Cepat tidak teraba
Extremities
EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

 Pemeriksaan Penunjang
( 1 Agustus 2019)
Darah Rutin 1
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hb 15,6 11,7 – 15,5
Hematokrit 45,7 33-45
Leukosit 10,08 3,6 -11 ribu/uL
Trombosit 319 150-440
Golongan darah A/positif

Kimia
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
GDS 465 75 - 110
Ureum 35 10-50
Creatinin 1,02 0,6 – 1,1
KESAN: ANEMIA
 Pemeriksaan Penunjang
Na.K.Cl
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Natrium 133,3 135-147
Kalium 4,09 3,5-5
Chloride 93,1 95-105

Kesan : Hipoklorik
 ABNORMALITY DATA

Anamnesis Pemeriksaan
penunjang
Pemeriksaan
1. Muntah >10x fisik
2. Lemas 6. Anemia
3. Nafsu makan 7. Hipoklorit
menurun 8. DM
4. Pusing
 Obs. Vomitus
• Assesment • IP. MX
Subjektive : Muntah >10x, Lemas KU, TTV, Keluhan, Urin output,

Etiologi : Post kemoterapi • IP.EX

Kegawatdaruratan : Syok hipovolemik, Hipokalemi, - Menjelaskan kepada pasien
alkalosis metabolik Tentang keluhan pasien
- Konsumsi air
• IP. DX
BGA
USG abdomen
SGOT SGPT
Ureum creatinin
• IP.TX

- Inj. Ondansetron 4mg

 Anemia
• Assesment • IP. MX
Subjektive : Lemas KU, TTV, HB status,

DD: Morfologi Anemia Normocrom Normocyter, • IP.EX

mikrositik hipokrom, makrositik normokrom - Edukasi tentang penyakit yang
diderita
• IP. DX - Edukasi tentang pengobatan
Test morfologi eritrosit (MCV, MCH, - Bedrest
MCHC)
• IP.TX
- Non Farmakologi
Konsumsi sayuran dan daging
 hipokalemi
• Assesment • IP. MX
Objective: Kalium 3,01 KU, TTV, HB status,

• IP. DX • IP.EX
- - Edukasi tentang penyakit yang
• IP.TX diderita
Koreksi hipokalemi (3,01) - Edukasi tentang pengobatan
dengan Kcl di larutkan dengan RL 500cc - Bedrest

Hitung kebutuhan kalium =3,5-3,01x45x0,4=8,82

 Hipertensi Grade I
• Assesment • IP. MX
Cardiovascular Risk: Riwayat HT keluarga, Diet tinggi KU, TTV,Keluhan pasien
garam, dislipidemia
• IP.EX
• IP. DX - Edukasi tentang penyakit yang
Profil lipid (LDL,HDL,TGA, Kolesterol total) diderita
- Edukasi tentang gaya hidup sehat

• IP.TX
Non. Farmakologi
Diet rendah garam
farmakologi
Captopril 2x6,25 mg
TERIMAKASIH