MINI CEX

Pembimbing :
dr. Dewa Ayu Putu Diah D, Sp. An
 Pasien 1
O Nama : I Nengah
Sudiarta
O Jenis Kelamin : Laki-laki
O Usia : 45 tahun
O Berat badan : 65 kg
O Diagnosis : CF Radius
Sinistra + CKR + Vulnus Appertum Regio
Zigomaticum Sinistra
O Tindakan : Pemasangan
Gips + Pro Debridement
O Rencana anestesi : GA-OTT
 ANAMNESIS
O Keluhan utama : Nyeri pada tangan kiri dan pipi kiri

O RPS : Pasien datang ke RSU Bangli dengan keluhan Nyeri pada

tangan kiri dan pipi kiri setelah terjatuh dari sepeda motor pukul 14.00
WITA akibat menggandeng penumpang dengan kondisi kain kebayak
terlilit jeruji sepeda motor. Pasien mengatakan kepalanya terbentur
dengan stang motor dan terjatuh ke got. Pasien mengeluh nyeri hingga
tidak dapat menggerakan tangannya sehingga mengganggu aktivitas,
namun dapat membaik ketika dipasang bidai atau spalk. Adapun
kondisi nyeri dirasakan pada bagian pipi hingga pasien sulit membuka
mulut dengan leluasa. Riwayat pingsan (-) Mual (-) muntah (-) nyeri
kepala (+)
O Riwayat penyakit dahulu : DM (-), HT (-),
Jantung (-), Asma (-)
O Riwayat penyakit keluarga : HT (-), DM (-),
Jantung (-), asma(-).
O Riwayat sosial : rokok (-), alkohol (-), gigi
palsu (-), gigi goyang(-)
O Riwayat operasi : tidak ada
O Riwayat minum obat : tidak ada
O Riwayat alergi : tidak ada
 Vital sign
O TD : 120/80 mmHg
O Nadi : 87 x/menit
O RR : 18 x/menit
O Tax : 36.3 °C
O NRS :5
O B1 (Brain) : Compos mentis, E4 V5 M6
O B2 (Breath) :
I : pergerakan dinding dada simetris,
P: nyeri tekan (-), fremitus vocal hantaran sama +/+,
P: sonor,
A: Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-), obstruksi jalan napas (-)
O B3 (Blood) :
I : ictus cordis tidak terlihat,
P : ictus cordis di ICS 5 dari garis midclavicula sinistra,
P: batas jantung kanan ICS 5 para sternal dextra, batas kiri : ICS 6
garis axillaris anterior sinistra
A: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
O B4 (Blader) : Urine spontan
O B5 (Bowel) :
I :Distensi (-),
A: Bising usus (+) Normal,
P: timpani,
P : Nyeri tekan (-).
O B6 (Bone) : Akral hangat (+), edema (-)
 Status lokalis
O REGIO Zygoma Sinistra
Tampak Luka Terbuka Ukuran 5x2 cm dengan
dasar luka otot.
Pendarahan aktif (-).
Deformitas (-).

O Regio Wrist Sinistra

Look: Tampak bengkak, Deformitas (+)
Feel: Nyeri tekan (+), arteri radialis teraba
Move : ROM terbatas nyeri
 LEMON
O Look eksternal :
O Trauma wajah (+) Luka Pipi kiri (+) Hematoma Palpebra
Sinistra (+) Pendarahan Aktif (-)
O Lebar jarak gigi seri dan bawah normal
O Kumis/janggut (-)
O Lidah lebar (-)
O Leher pendek (-)
O Evaluated
O Jarak gigi seri atas dan bawah 3 jari
O Jarak hyoid mental 3 jari
O Jarak thyroid mulut 2 jari
O Mallampati
O Skor 2
O Obstruksi
O Epiglositis (-)
O Peritonsilar abses (-)
O Trauma (-)
O Neck
O Mobilitas leher bebas
 Laboratorium
Tanggal 7 Februari 2019 Hematologi Nilai Satuan Nilai Rujukan Keterangan
WBC 16,4 109/l 3,5-10,0 high
LYM% 9,4 % 15,0-50,0 Low
BT : 2’00’’
LYM 1,5 109/l 0,5-5,0 Normal
CT : 8’00”
GRA% 86,0 % 35,0-80,0 High
Creatinin : 1,13 High
Glukosa : 108 GRA 14,2 109/l 1,2-8,0 high
Urea UV : 49 RBC 5,48 1012/l 3.50-5.50 Normal
Analisa elektrolit HGB 15,4 g/dl 11,5-16,5 Normal
Kalium : 4,26 HCT 46,3 % 35,0-55,0 Normal
Natrium : 138,7
MCV 84,5 Fl 75,0-100,0 Normal
Chlorida : 111,6
MCH 28,2 Pg 25,0-35,0 Normal
Normalized Ionized Calcium
(nCa) : 1,21 MCHC 33,4 g/dl 31,0-38,0 Normal
Total Calcium (tCa) : 2.42 PLT 238 109/l 150-400 Normal
MPV 7,9 fl 8,0-11,0 Low
PCT 0,18 % 0,01-9,99 Normal
PLCR 11,7 % 0,1-99,9 Normal
 Rotgen Thorax
O Kesan :
Chor dan Pulmo kesan normal

Rotgen Wrist Sinistra AP/Lat

• Kesan :
Fraktur radius distal sinistra

Rotgen Skull AP/Lat

• Kesan :
Normal, tidak tampak fraktur
O Status fisik ASA : 2
O Persiapan pre op:
1. Persiapan psikis :
O KIE sesuai SIO
O Berdoa

1. Persiapan fisik :
O Puasa minimal 8 jam pre op untuk makanan
padat, makanan lunak minimal 6 jam, air putih
minimal 2 jam pre op
O Mandi bersih pre op
O Tidak menggunakan assesoris berbahan logam
O Infus terpasang dari ruangan
 Rencana Anestesi
Pramedikasi
Sedatif : Midazolam 0,05-0,1 mg/kgBB IV  4 mg IV
Analgesik. : Ketorolac 0,5 mg/kgBB IV  30 mg IV
Antiemetik: Ondancentron 0,05-0,1 mg/kbBB  4 mg IV
: Ranitidine 1-2 mg/Kb BB 50 mg IV

Induksi
FENTANYL 1-2 mcg  100 mcg
Profofol 2-2.5mg/kg BB  2000mg
Muscle relaxant : Atracurium 0,5 mg/ kg BB  25 mg iv

Maintenance
N20:O2 : Sevofluran : 60 : 40 : 2 Vol %

ETT: 7
Terapi Cairan

O Berat badan: 65kg

O Lama puasa : 8 jam

Maintenance (M) = BB x kebutuhan cairan/jam

= 65 x 1cc kg/BB
= 65cc

Pengganti puasa (P) = M x jam puasa

= 65cc/jam x 8 jam
= 520 cc
Jenis operasi (O) = BB x jenis operasi (sedang)
= 65 kg x 4 cc/kg
= 260cc

Total kebutuhan cairan durante operasi :

Jam pertama = 50% PP + M + O
= 260 + 65 + 260 cc
= 585 cc
O Analgesia post operasi :
- Ketorolac 3 x 30mg iv
- Paracetamol 4 x 500 mg po

O Rencana perawatan : nusa indah