22 Juli 2019
22 Juli 2019
• Wahyuni herda
Nama : Tn. MD
Usia : 64 Tahun
KELUHAN UTAMA :
Nyeri pada luka robek di tungkai bawah kiri sejak ± 3 jam SMRS.
KELUHAN TAMBAHAN:
Tidak ada
2
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
3
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
HT disangkal
DM disangkal
Penyakit jantung disangkal
Penyakit paru disangkal
4
PRIMARY SURVEY
Airway : Bebas
Breathing : Spontan, pergerakan dada simetris, RR 20 x/menit
Circulation : Akral hangat, nadi 90 x/menit, CRT <2”
Disability : GCS E4M6V5
Exposure :
SECONDARY SURVEY
Allergy : Tidak ada
Medication : Pasien tidak tahu nama obat yang diberikan di RSI Cempaka Putih
Past Illness : Tidak ada
Last Meal : 5 jam SMRS
Environment : Jalan raya
5
PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan Umum : Tampak kesakitan
Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90 x/m
Pernafasan : 20 x/m
Suhu : 36,2 C
6
STATUS GENERALIS
• Kepala : Normocephal • Abdomen :
• Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+, I : Cembung, sikatrik (-), hematom (-)
pupil isokor diameter 3mm/3mm
P : Nyeri tekan (-) massa (-)
perdarahan subconjungtiva -/-
Hidung : Rhinorea (-) P : Timpani
• Telinga : Otorrhea (-) A : BU (+)
• Leher : Pembesaran KGB (-)
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’’, udem -/-
• Thoraks :
I : Pergerakan dada simetris keadaan statis
dan dinamis, hematom (-)
P : Fremitus vokal dan taktil simetris
P : Sonor pada kedua lapang paru
A : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
BJ 1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-)
STATUS LOKALIS : REGIO Cruris Dextra
Look :
• Tampak luka robek ukuran 15 cm x 8 cm, tepi
ireguler, permukaan dengan dasar otot dan
tulang
Feel :
• Nyeri tekan (+)
• Hangat
• Krepitasi (-)
• Pulsasi A. tibialis anterior baik
Move :
Nyeri:
• Gerakan aktif: terbatas karena nyeri
• Gerakan pasif: tidak dapat dilakukan
Gangguan fungsi (+) ROM terbatas
Gerakan abnormal (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Saran pemeriksaan:
Diagnosis