Laporan Jaga IGD

24 Januari 2019
Dokter Onsite:
Dr. dr. Herlina Dimiatri, Sp.A (K)

Dokter Muda:
T. Jaja Amarullah
Inneke Trisnawati

Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNSYIAH/ RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
2019
 Divisi Arafah 1 Jejaring Konsul Baru JUMLAH
Rekap
DPJP Raber DPJP Raber
Pasien Anak
Alergi 0 0 0 0 0
24 Januari
Respi 4 2 1 1 1 9
2019
Neuro 9 0 2 1 12
Nefro 2 3 1 0 6
HOM 5 1 1 0 7
Infeksi 4 0 3 0 7
Kardio 0 0 1 0 1 2
TKPS 0 1 0 0 1 2
Endokrin 0 0 0 0 0
Gastro 3 1 5 1 10
Nutrisi 0 7 0 0 7
PICU 4
NICU Level Level Level Jejaring : 19
2A : 6 2B : 5 3:4 4
POC 5 Thalasemia : 4 Hemofilia : 1 10
 Data pasien masuk

Identitas pasien Tanggal Tanggal Diagnosis DPJP

masuk konsul
1. Fitra Lingga, Lk, 1190051, 23-01-2019 23-01-2019 DM Tipe 1 + AKI + Gizi Endokrin
13 thn 8 bulan Kurang
2 Queena Nadifa Syakira, pr, 23-01-2019 23-01-2019 Kejang Demam simpleks Neuroped
2 tahun 2 bulan,1198365 Serangan ke II
3 Fathan Al Maisyah, , 4 thn 23-01-2019 23-01-2019 DD/ 1. demam dengue, 2. IPT
6 bln, 1198380 DBD
4 Nurakibah, pr, 9 thn, 23-01-2019 23-01-2019 CHF NYHA 4 + Sianotik Kardio
1198381 CHD ec dd 1. TOK
2. ASD
 IDENTITAS
• Nama : Quena Nadhifa Syakira
• Jenis kelamin : Perempuan
• Tanggal lahir : 16-11-2016
• Umur : 2 tahun 2 bulan
• Alamat : Banda Aceh
• No. CM : 1-19-83-65
• Tanggal Masuk : 23 Januari 2019, jam 20.15 WIB
• Tanggal Pemeriksaan : 23 Januari 2019, jam 20.20 WIB
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kejang

Keluhan Tambahan : Batuk, pilek, demam

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dibawa keluarga dengan kejang 1 x dirumah, kejang <10 menit di
rumah saat sedang bermain, kejang seluruh tubuh, tangan gelonjotan kaki kaku, setelah
kejang anak langsung sadar penuh. Kejang didahului demam, pasien juga mengalami
demam sejak 2 hari, demam naik turun, turun sebentar dengan obat penurun panas
kemudian naik kembali, saat suhu tinggi pasien kejang.

Pasien juga mengalami batuk berdahak disertai pilek sejak 2 hari, makan dan
minum tida ada keluhan, BAK terakhir 1 jam yang lalu, BAB normal.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien dengan riwayat kejang demam saat usia 18 bulan dan belum pernah di rawat

inap

Riwayat Penyakit Keluarga :

tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama

Riwayat Penggunaan Obat:

- Paracetamol Syr 1 cth

 ANAMNESIS
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, lahir secara SC, saat lahir segera menangis cukup
bulan dengan BBL 3200 gram, riwayat biru tidak ada. Ibu pasien rutin ANC di dokter kandungan. Selama hamil, ibu
tidak pernah sakit, riwayat DM dan HT disangkal. Riwayat minum obat-obatan dan jamu disangkal.

Riwayat Imunisasi :
Imunisasi dasar lengkap
• Lahir : Hep B O
• 1 bln : BCG, polio 0
• 2 bln : pentabio 1, polio 1
• 3 bln : pentabio 2, polio 2
• 4 bln : pentabio 3, polio 3
• 9 bln : campak

Riwayat Nutrisi :
• 0 - 6 bulan: ASI eksklusif
• 6 – 9 bulan : ASI + MPASI
• 9 bulan - 1 tahun : Sufor + Timsaring
• 1 tahun – sekarang : Sufor + Menu keluarga
 Riwayat Perjalanan Penyakit

2 hari SMRS 1 hari SMRS 20.20 WIB

Pasien dibawa
Batuk Demam,ba
tuk, pilek ke IGD
RSUDZA
dengan
Demam,
Batuk, dan
kejang

8
8
 TANDA VITAL

118 x/menit, regular, t/v cukup, kuat

Nadi
angkat
Laju
28 x/menit
Pernafasan
Temperatur Aksila : 37,0 ºC
 Data Antropometri
• BBS : 14 kg
• BBI : 11 kg
• PB : 81 cm
• BB/U : -2 SD s/d + 2 SD
• TB/U : -2 SD s/d + 2 SD
• BB/TB : -2 SD s/d + 2 SD
• BMI : 21,33 (>P95)
• LK : 44 cm
• HA : 1 tahun 6 bulan
• Status gizi : Normoweight
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : LK 44 cm (normocephali), rambut warna hitam sukar
dicabut distribusi merata, UUB sudah menutup
• Wajah : Simetris.
• Mata : mata tidak cekung, Konj. palp. Inferior tidak pucat,
sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor (3mm/3mm)
reflek cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tidak
langsung (+/+)
• Telinga : Normotia.
• Hidung : Napas cuping hidung (-)
• Mulut : tidak keirng dan sianosis, faring tidak hiperemis dan
tonsil T1-T1
• Leher : pembesaran KGB tidak ada, TVJ ± 2cm H2O
• Thorax
I : Simetris, tidak tampak adanya retraksi
P : Stem Fremitus kanan = Stem Fremitus kiri
P : Sonor dikedua lapangan paru
A : Suara napas vesikuler, Rhonki dan Wheezing tidak ada
• Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra
A : BJ I > BJ II, Reguler, Bising Jantung tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
• Abdomen
I : Simetris, distensi tidak ada,
P : soepel, turgor kulit kembali cepat, Pembesaran organ tidak ada, nyeri tekan suprapu
bik tidak ada
P : Timpani
A : Peristaltik 3-4 kali/menit
• Ekstremitas Superior Inferior
CRT < 2 dtk < 2 dtk
Akral hangat hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
Ruam maculopapular ada ada
• Genetalia
Genitalia : tidak ada fluor albus
• Anus dan perineum
Anal rash tidak ada
 Hasil Laboratorium
23/01/2019
Hematologi
RSUDZA Nilai Rujukan
20.28
Hemoglobin 12,2 10,5 – 12,9 g/dL
Hematokrit 35 53-63
Eritrosit 4,5 4.4-5.8 106/mm3
Leukosit 15,0 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 237 150-450.103U/L
MCV 77 80-100 fL
MCH 27 27-31 pg
MCHC 35 32-36 %
RDW 14,3 11,5-14,5 %
Eosinofil 0 0-6%
Basofil 0 0-2%
Neutrofil Batang 0 2-6%
Neutrofil Segmen 64 50-70%
Limfosit 28 20-40%
Monosit 8 2-8%
Diagnosa Kerja :

- Kejang Demam Simpleks + Tonsilitis

 KEBUTUHAN CAIRAN

Kebutuhan cairan anak perempuan, BBS = 14

kg

KC = (10 kg x 100 cc/hari) + (4 kg x 50 cc/hari)

= 1000+200
=1200 cc/ hari
 KEBUTUHAN NUTRISI

• Kebutuhan Kalori anak perempuan usia: 2

tahun 2 bulan, BBI: 11 kg
= 891-913 kkal/hari
• Kebutuhan Protein anak perempuan usia: 2
tahun 2 bulan, BBI: 11 kg
= 1,2 gr/kg/hari x 11 kg
= 13,2 gr/ hari
 TATALAKSANA

• TATALAKSANA SUPORTIF
1. O2 2 Liter/menit (nasal canul)

• TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA
1. Cefixime Syr 2 x Cth 3/4
2. Paractamol syr 3 x cth 1/2
2. Rhinofed III tab 3x1
3. Stesolid supp 10mg
4. Cetirizine 30 mg 3x1
5. Ambroxol 60 mg 3x1
Planning
- Pantau suhu/4 jam
- Kompres hangat
- Edukasi saat pulang
FOTO KLINIS PASIEN